1、.,1,嘔吐鑒別,惠州市協(xié)和醫(yī)院兒科何映星,.,2,概述,嘔吐(Vomiting)是小兒常見癥狀之一?？捎捎谙到y(tǒng)疾病引起，也可見于全身各系統(tǒng)和器官的多種疾病。其可以為單一的癥狀，也可以是多種危重疾病的復雜癥狀之一。故稍有疏忽，?？裳诱`診斷，甚或危及生命。因此對嘔吐必須認真分析，找出病因，及時處理。,.,3,一、病因,（一）消化系統(tǒng)疾病1先天性先天性食管閉鎖或狹窄、先天性食管裂孔疝、先天性食道過短、先天性幽門肥大性狹窄、賁門松弛、幽門痙攣、環(huán)狀胰腺、先天性腸閉鎖或狹窄、腸旋轉不良、腸重復畸形、胎糞性腸梗阻與由于胎糞粘稠阻塞腸管、先天性巨結腸、原發(fā)性腹膜炎、胎糞性腹膜炎、肛門閉鎖等。,.,4,

2、2后天性消化性食管炎、食管壁靜脈曲張、急性胃擴張、急性胃炎、胃或十二指腸潰瘍、膽道蛔蟲癥、腸套疊、機械性或功能性腸梗阻等。3感染性感染性腹瀉病、急性膽囊炎、病毒性肝炎、急性胰腺炎、沙門氏菌屬感染、急性腸系膜淋巴結炎、腹膜炎和闌尾炎等。,.,5,（二）消化道外疾病,1顱內疾病各種腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、腦水腫、腦外傷、顱內出血、膽紅素腦病等。2呼吸道疾病上感、咽炎、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎等。3心腎疾病心肌炎、心包炎、心力衰竭、腎性高血壓腦病、腎盂腎炎、腎盂積水、尿路結石、腎功能不全等。,.,6,4內分泌及代謝性疾病腎上腺皮質功能不全、甲狀旁腺功能亢進癥、代謝性酸中毒、低鈉及高鈉血癥、低鉀

3、血癥、糖尿病引起酮癥酸中毒、苯丙酮尿癥、半乳糖血癥等。5其他喂養(yǎng)不當、各種食物或藥物中毒、一氧化碳中毒、美尼爾氏征、再發(fā)性嘔吐、暈車、暈船等。,.,7,二、診斷,病因復雜，須結合起病年齡、病史特點、體格檢查、伴隨癥狀及必要的實驗室檢查結果，全面進行分析。,.,8,（一）病史,1年齡不同的年齡有不同的嘔吐原因。新生兒期嘔吐，除在分娩過程中，咽入羊水、胎糞或血液刺激胃部所致外，常與產傷、感染和發(fā)育障礙等因素有關，如顱內出血、新生兒敗血癥、腹膜炎、消化道與顱腦畸形等。嬰兒期以喂養(yǎng)不當，哭鬧，用手指扣挖口腔為最常見，其次為呼吸道及胃腸道感染為多見。幼兒及較長兒童，除鼻衄時大量血液吞入刺激胃部而嘔吐外，

4、以扁桃體炎、各種腦膜炎及腦炎、胃腸道感染為多見，其次為各種中毒,.,9,2嘔吐方式溢乳系哺乳量過多及賁門松弛所致，常表現(xiàn)胃內乳汁，由口角少量外溢。一般嘔吐此種嘔吐常伴有惡心，嘔吐物量多少不定。噴射狀嘔吐是指大量嘔吐物從口鼻噴涌而出，除醫(yī)生檢查咽部按壓舌面不當及家長喂藥刺激外，常見于吞入大量空氣，幽門肥大性狹窄及中樞神經系統(tǒng)疾病。,.,10,3嘔吐物性質吐物為粘液，乳汁者在新生兒應考慮到食管閉鎖或食管-氣管瘺。吐物為奶汁、乳凝塊、食物而無膽汁者，多見于幽門痙攣及梗阻、賁門失弛緩、十二指腸上端梗阻。嘔吐物含有膽汁者見于劇烈嘔吐者，膽道蛔蟲癥及高位小腸梗阻。嘔吐物帶糞汁則多見于下段或更低位的腸梗阻。

5、吐出物內有較多血液時應考慮到消化道潰瘍，食管下端靜脈曲張癥。吐物為咖啡色血液，顯示胃內滲血或有小血管破裂。,.,11,4嘔吐與進食的關系病前有無進食特殊物或藥物史。若進食后立即嘔吐，常見于吞入空氣，新生兒早期應考慮到食管閉鎖或狹窄。進食3-4小時后嘔吐者，常見幽門肥大性狹窄、急性胃腸炎、下消化道梗阻。嘔吐與進食無關者，見于消化道外疾病。,.,12,5伴隨癥狀嘔吐的同時伴有發(fā)熱，頭痛，神經系統(tǒng)體征陽性則提示顱內感染。嘔吐伴有發(fā)熱，惡心，上腹部不適者需注意病毒性肝炎。嘔吐伴有發(fā)熱，腹痛，腹瀉者應想到消化道感染。嘔吐伴有血便，可能為痢疾、腸套疊、壞死性腸炎、美克氏憩室炎、過敏性紫癜等。,.,13,以

6、不明原因的反復嘔吐者應考慮到顱內腫瘤，結核性腦膜炎。若嘔吐的同時有高熱，驚厥，昏迷或休克者需考慮到敗血癥或嚴重感染。6詢問過去病史有無蛔蟲病史，肝炎，結核病，周期性嘔吐以及個人出生時情況等。,.,14,（二）體檢,在全面體檢的基礎上，應特別注意腹部體征及神經系統(tǒng)檢查，必要時進行眼底檢查及直腸指檢。,.,15,新生兒及嬰兒體檢須注意前囟，腦膜刺激征，皮膚紫紺，出血點，心音強弱與速率，四肢發(fā)涼體征。同時應注意呼吸節(jié)律，有無凝視，鞏膜黃染，瞳孔大小，對光反應等。腹部檢查應注意：有無腹脹、腸型、蠕動波；肝脾大小、腫塊，腹壁肌張力，觸痛及反跳痛；腸鳴音減弱、消失或亢強、氣過水聲等。新生兒早期應注意有無肛

7、門畸形。疑腸套疊者，應及時進行直揚指檢。對幼兒及年長兒除重視中樞神經體征外，應注意檢查口腔，扁桃體和咽峽部有無炎癥以及腹部有無外科急腹癥的體征等。,.,16,（三）輔助檢查,1糞、尿常規(guī)及其他檢查疑腸道感染或腸寄生蟲可行大便常規(guī)或集卵檢查。疑尿路感染或周期性嘔吐須檢查尿常規(guī)及酮體。疑肝腎疾患、糖尿病及電解質紊亂者，可相應作肝功、腎功、血糖、血鉀、血鈉、血氯、二氧化碳結合力及PH值等檢查。疑苯丙酮尿癥或半乳糖癥者可選作尿三氯化鐵試驗，尿粘液酸試驗有助于診斷。,.,17,2X檢查疑顱內占位性病變或腦出血，有條件者可進行CT或核磁共振檢查。疑有先天性食管閉鎖或食管一氣管瘺時，可用8號導尿管，在X線透

8、視下，由鼻咽腔插入食道，若多次返折或810cm處受阻，可經導管注入碘油0.51ml有助于診斷及確定畸形部位。疑有食管賁門松弛癥或先天性幽門肥大性狹窄時，可作鋇餐檢查，以明確診斷。疑及腸梗阻時，應作腹部X線透視或攝片，高位者可見盆腔內缺乏氣體；低位者可見梗阻以上腸段擴張、充氣且有液平面，梗阻以下腸段則無氣體。,.,18,三、小兒時期特有的幾種以嘔吐為主的疾病,.,19,（一）食管閉鎖,臨床上分四型，以食管盲端與食管盲端氣管瘺為多見。其特點：陣發(fā)性青紫，口腔不斷有唾液流出（吞咽之唾液充盈盲端食管所致）；第一次喂水或喂乳，患兒吮吸12次后即嘔吐，并因氣管被堵塞，出現(xiàn)嗆咳、面色青紫、以致窒息，待咽喉物

9、吸出或吐出后，可暫時好轉；如疑為食管閉鎖，前述導尿管試驗性插入可明確診斷。其孕母多有羊水過多史。,.,20,（二）先天性幽門肥大性狹窄,臨床特點為：多于生后23周開始出現(xiàn)嘔吐，初始僅偶爾吐奶，以后嘔吐次數(shù)增多，呈現(xiàn)頻繁劇烈或噴射性嘔吐。嘔吐后饑餓欲食。嘔吐物為奶汁、奶塊，無膽汁。食欲雖佳，但營養(yǎng)不良，逐漸出現(xiàn)脫水狀，由于大量酸基喪失，可出現(xiàn)堿中毒，甚至發(fā)生手足搐搦癥或喉痙攣。上腹部可見球形隆起，及自左向右的胃蠕動波或有逆蠕動，常于喂奶或刺激腹壁時更易出現(xiàn)。右上腹肋下緣，常可觸及21cm大小橄欖樣腫塊，邊緣光滑，質地堅韌。但未觸及腫塊，亦不能排除本病。必要時可作鋇餐透視檢查。,.,21,（三）再

10、發(fā)性嘔吐,又名周期性嘔吐，多見于310歲。數(shù)周或數(shù)月發(fā)作一次，每次歷時約27天自愈，嘔吐可驟然停止。常有上呼吸道感染、多食、疲勞或精神受刺激等誘因。發(fā)作時嘔吐劇烈，日約2050次，攝取任何食物或水均能吐出，吐物為胃內容，常含膽汁或血絲，偶或吐出大量血液。常伴有口渴、頭痛或腹痛，甚至發(fā)生脫水、酸中毒。神經系統(tǒng)檢查，胃腸鋇餐檢查正?；騼H有十二指腸段痙攣現(xiàn)象。酮血癥及酮尿癥常出現(xiàn)于嘔吐發(fā)作之前。部分病例可有腦電圖異常。,.,22,（四）先天性肛門閉鎖,是一種較為多見的先天性畸形。其病理改變簡單復雜不一。簡單者僅一層肛門膜未破，復雜者可有各種不同的瘺管或伴其他畸形。計有四種類型：第一型為肛門直腸狹窄；

11、第二型僅肛膜未破；第三型為直腸盲袋與肛門正常位置有相當?shù)木嚯x；第四型外表有肛門，但直腸有閉鎖，兩端有相當距離。其診斷依據(jù)：生后一直不排胎糞，隨后腹脹，嘔吐頻繁；生后發(fā)現(xiàn)無肛門，用指尖抵在相當于肛門處，可發(fā)現(xiàn)患嬰啼哭時有沖擊感；溫一萊（Wayensteen-Rice）三氏X線檢查法，患嬰取倒置位，作腹部及盆腔部攝片，可發(fā)現(xiàn)腸內氣體終止于閉鎖部，此法既可確定診斷，又用于手術定位及選擇治療方法；合并有瘺管者，在尿道口或陰道處有胎糞排出。,.,23,其診斷依據(jù)：生后一直不排胎糞，隨后腹脹，嘔吐頻繁；生后發(fā)現(xiàn)無肛門，用指尖抵在相當于肛門處，可發(fā)現(xiàn)患嬰啼哭時有沖擊感；溫一萊（Wayensteen-Rice

12、）三氏X線檢查法，患嬰取倒置位，作腹部及盆腔部攝片，可發(fā)現(xiàn)腸內氣體終止于閉鎖部，此法既可確定診斷，又用于手術定位及選擇治療方法；合并有瘺管者，在尿道口或陰道處有胎糞排出。,.,24,（五）胎糞性便秘,新生兒生后不久，吐淡黃色或墨綠色粘液，12天不排胎糞，或最初只排很少綠色或墨綠色膠凍樣便。以后腹脹逐漸明顯，喂乳或喂水不久即嘔吐。用肛管或開塞露通便后，可排出大量粘膠樣墨綠色大便，腹脹逐漸減輕，喂水或喂乳不再嘔吐。,.,25,（六）其他,羊水刺激胎兒在宮內或分娩過程中吞入大量羊水，出生后最初2天，未進食即吐。吐物為粘液或棕色血樣粘液，其他均正常。大多吐幾次后12天內停止。用2%碳酸氫鈉洗胃有效。常

13、有宮內窒息、難產或過期產史?？砂l(fā)生吸入性肺炎。喂養(yǎng)不當嬰兒吸奶時間過長或吸吮空乳房或吸奶太快或喂奶量太多，亦有喂奶后不久更換尿布，臀部抬高而致嘔吐。,.,26,四、治療,.,27,（一）病因治療,積極處理原發(fā)疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情況應適時進行手術治療。因腸道內、外感染所致者，須及時應用有效的抗感染藥物。如因喂養(yǎng)不當，應指導正確的喂養(yǎng)方法。藥物引起嘔吐者，應停用有關藥物。若急性中毒，應及時洗胃和選擇特效的拮抗劑。有水和電解質平衡紊亂者，需及時予以糾正。,.,28,（二）對癥處理,1嘔吐嚴重者須禁食4小時，除胃穿孔外，可用生理鹽水或1-2%碳酸氫鈉液洗胃。注意側臥以防吐出物吸入氣管內。2嘔吐停止或減輕后，可給予少量、較稠微溫易消化食物，或米湯等流質飲食。3有脫水或電解質紊亂者