1、ACC/AHA/HRS2008年ICD治療建議及病例討論,上海市華山醫(yī)院心內(nèi)科施海明教授,1,心臟性猝死的預(yù)防,二級預(yù)防:對已發(fā)生過心臟驟停的患者實施預(yù)防一級預(yù)防:對未發(fā)生過心臟驟停的高危人群實施預(yù)防,2,ACC/AHA/HRS2008年ICD治療建議類（二級預(yù)防）,非可逆原因引起的心室顫動或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性VT導(dǎo)致心臟。有器質(zhì)性心臟病和自發(fā)持續(xù)性VT患者，無論血液動力學(xué)是否穩(wěn)定。原因不明的暈厥、電生理檢查可誘發(fā)血液動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性VT或VF患者。,ICD作為SCD的一級預(yù)防推薦僅適用于正在接受最優(yōu)化的藥物治療并且預(yù)期生存1年以上的患者,3,MI40天以上，LVEF35%、NYHA

2、II或III級擴(kuò)張型心肌?。―CM）、LVEF35%、NYHAII或III級MI40天以上，LVEF30%、左室功能不良的患者，NYHAI級陳舊性MI，非持續(xù)性VT、LVEF1年的患者。,7,SCD一級預(yù)防的臨床試驗,SCD-HeFTSuddenCardiacDeathinHeartFailureTrial心力衰竭患者心臟性猝死研究,與心衰高?；颊哂嘘P(guān)的試驗,美國心臟病學(xué)會2004年3月8日GustH.Bardy西雅圖心臟研究學(xué)院西雅圖,華盛頓,8,SCD-HeFT背景,148個中心位于美國、加拿大和新西蘭2521位患者入選（1997-2004ACC）,9,SCD-HeFT入選標(biāo)準(zhǔn),心肌?。ㄈ?/p>

3、血性/非缺血性）NYHAII-IIILVEF3月足量的ACE-I和-受體阻滯劑（如能耐受，在隨機(jī)分組前至少服用1個月）年齡18歲,10,SCD-HeFT入選方案,入選標(biāo)準(zhǔn),ICDn=829,平均隨訪40個月,優(yōu)化：B、ACE-I、利尿劑,BardyGH.ChapterExcerptfromArrhythmiaTreatmentandTherapy.WoosleyRL,SinghSN,editors.MarcelDekker,1stedition.2000;323-42.SCD-HeFTInvestigatorsMeeting,August2001,datafrommostrecentfollo

4、w-up,11,SCD-HeFT試驗終點,一級終點隨訪2.5年后比較總死亡率二級終點死亡率缺血，非缺血，心功能II級，III級特殊原因?qū)е碌乃劳鲂乃サ陌l(fā)病率和死亡率根據(jù)其他變量，如年齡、性別、EF值、心梗史、心梗時間、QRS波寬度的亞組分析，來檢驗治療效果的一致性生活質(zhì)量治療成本和成本效益,12,SCD-HeFT結(jié)果,13,SCD-HeFT結(jié)論,NYHAII-III級，EF35%且有良好藥物治療的患者，5年內(nèi)安慰劑組的總死亡率達(dá)到7.2%/年ICD有效減少23%的總死亡率胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率,14,2008年與2002年ICD治療建議更新,加入了非缺血性心肌病植入ICD一級預(yù)防

5、指征（依據(jù)來源于SCD-HeFT研究）。MADITII研究的ICD植入指征(如缺血性心肌病、LVEF30%、NYHAI)由IIa類推薦上升為I類。強(qiáng)調(diào)ICD作為SCD的一級預(yù)防推薦僅適用于正在接受最佳藥物治療并且功能狀態(tài)良好的預(yù)期存活期1年的患者。,15,SCD一級預(yù)防的臨床試驗,MADIT-II,與心肌梗塞后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗,MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrial-II多中心ICD臨床試驗-II,16,MADIT-II背景,71個美國醫(yī)學(xué)中心5個歐洲醫(yī)學(xué)中心1998年1月試驗開始2001年11月提前結(jié)束1232位患者入選試驗?zāi)康?/p>

6、：觀察ICD是否能降低心肌梗塞后心功能不全患者的總死亡率,17,MADIT-II入選標(biāo)準(zhǔn),急性心肌梗塞4周LVEF21歲,18,MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-83.,MADIT-II結(jié)果,HazardRatio=0.69(p=0.016),31%RelativeReduction,N=490,N=742,2001年11月20日提前結(jié)束,（平均隨訪23個月）,通過平均2年的隨訪，ICD治療與常規(guī)治療比較總死亡率降低31,19,MADIT-II結(jié)論,ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全患者（EF30%）的總死亡率與以往臨床試驗不同的是入選患者無室性心動過速病史或需電生

7、理檢查誘發(fā)持續(xù)性室心動過速,20,心肌梗死（心梗后1個月或CABG后3個月）心力衰竭暈厥史室性心動過速,心臟驟停復(fù)蘇史遺傳性、原發(fā)性心電生理異HypertrophicCardiomyopathyLongQTSyndromeBrugadaSyndrome家族中有猝死病史,低EF是一個關(guān)鍵的指標(biāo),EF35%,心臟性猝死的高危因素評估,21,病例1，男性、42歲，發(fā)作性心悸伴暈厥8月入院,1998年12月5日飲2兩白酒后出現(xiàn)心悸，持續(xù)半小時后黑朦、意識喪失，摔倒在地，56分鐘恢復(fù)。1998年12月28日晨跑后感心悸，持續(xù)1小時，出現(xiàn)黑朦，隨之意識喪失，摔倒在地，10分鐘后意識逐漸恢復(fù)。當(dāng)時急救中心心

8、電圖提示“室速”，給予利多卡因靜點后室速終止。之后長期服用慢心律150mgq8h。1999年6月7日上3層樓感心悸伴黑朦，改用可達(dá)龍、索他洛爾治療室速。1999-7-5無明顯誘因再次發(fā)作室速，住院給予利卡靜點后恢復(fù)竇律，心電監(jiān)護(hù)示：頻發(fā)室早。同日14:50患者再次出現(xiàn)意識喪失，四肢強(qiáng)直，心電監(jiān)護(hù)示：室顫，給予300J電擊除顫后轉(zhuǎn)復(fù)為竇律?；颊呒韧鶡o器質(zhì)性心臟病。,22,檢查胸片和心臟超聲檢查，均未見異常。診斷：心律失常室速、室顫、心臟驟停,病例1，男性、42歲，發(fā)作性心悸伴暈厥8月入院,23,病例1，男性、42歲，發(fā)作性心悸伴暈厥8月入院,患者由于非一過性或可逆性原因引起VF/VT所致心臟驟停

9、，符合ICD植入的I類適應(yīng)證.,24,病例2，男性、64歲，以“發(fā)作性胸痛18年，陣發(fā)性心悸2年”入院,1985年夜間睡眠時突然胸痛，急診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病急性廣泛前壁心肌梗死”，當(dāng)時未行介入及溶栓治療。2003年3月無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶，休息后不能緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，心電圖為“室速”，給予利多卡因、可達(dá)龍靜推無效。因室速持續(xù)2天不緩解，給予75J同步電復(fù)律成功。為進(jìn)一步診治來院。,25,檢查胸片:肺紋理重心胸比0.55超聲:左室71mm左房34mmEF35左室擴(kuò)大，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，心尖部室壁瘤形成。PCI:LAD100%閉塞，LCXRCA散在斑塊。心尖部室壁瘤形成LVEF22.

10、4%診斷冠心病，陳舊心梗（前壁），室壁瘤形成，心臟擴(kuò)大，心律失常持續(xù)性室速，心功能II級,病例2，男性、64歲，以“發(fā)作性胸痛18年，陣發(fā)性心悸2年”入院,26,病例2，男性、64歲，以“發(fā)作性胸痛18年，陣發(fā)性心悸2年”入院,患者為器質(zhì)性心臟病自發(fā)的持續(xù)性室性心動過速，符合ICD植入I類適應(yīng)證.,27,病例3，男、41歲，以“反復(fù)暈厥5月，陣發(fā)心悸1月”入院。,5月前開會時無誘因發(fā)作胸悶、憋氣、休息不緩解，510分鐘后意識喪失，摔倒在地，10分鐘后清醒。3月前，胸悶、憋氣癥狀再發(fā)，15分鐘后再次暈倒、意識喪失，約1015分鐘后恢復(fù)知覺，伴重度乏力。入院前1個月發(fā)作心悸、胸悶3次，最長3.5小

11、時，最短30分鐘。同時伴黑朦、惡心，無暈厥。發(fā)作時自測脈搏180200次/分。為進(jìn)一步診治來院。,28,檢查超聲：左房31mm，左室67mm，EF31，心肌受累疾患，左室收縮功能減低。胸片：雙肺紋理正常，心胸比0.56Holter：竇性心律、偶發(fā)房早、頻發(fā)室早電生理檢查：右室流出道程序刺激時，誘發(fā)出兩種不同形態(tài)的VT，250次/分。心室刺激不能終止心動過速且VT頻率進(jìn)一步增快，伴有血壓下降遂給予200J體外電復(fù)律轉(zhuǎn)復(fù)竇律。診斷：擴(kuò)張性心肌病,病例3，男、41歲，以“反復(fù)暈厥5月，陣發(fā)心悸1月”入院。,29,病例3，男、41歲，以“反復(fù)暈厥5月，陣發(fā)心悸1月”入院。,患者有暈厥病史，EPS檢查誘

12、發(fā)出伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT，心室刺激不能中止，需要電復(fù)律才可終止，符合ICD植入I類適應(yīng)證。,30,病例4，男性、52歲，以“發(fā)作性心慌8月余，加重1個月”入院,2003年8月21日開會時突然出現(xiàn)心悸、大汗，急診入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院ECG示“室速”，給予“心律平”靜推后好轉(zhuǎn)。2003.11.20上述癥狀再發(fā)，在我院急診給予“可達(dá)龍”靜點并口服。此后患者規(guī)則服用“可達(dá)龍”，但VT仍反復(fù)發(fā)作，多由緊張、情緒激動、勞累誘發(fā)。靜脈用心律平或可達(dá)龍能終止。2004年6月28日心悸、胸悶癥狀再發(fā)并加劇，ECG示室速，室率150次/分，血壓80-100/40-50mmHg，無頭暈黑朦等其他不適。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予可達(dá)

13、龍、心律平等靜脈用藥室速仍不能終止，持續(xù)8小時后，給予100J電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇律。為進(jìn)一步診治入院。在住院期間，因情緒激動出現(xiàn)心悸，心電監(jiān)測提示室速，室率146次/分，血壓120/80mmHg可達(dá)龍75mgiv未能轉(zhuǎn)復(fù)，100J電復(fù)律成功。,31,檢查胸片：雙肺紋理正常心胸比0.58超聲：左房35mm左室68mmEF39，左室收縮功能普遍減低。診斷：擴(kuò)張性心肌病,病例4，男性、52歲，以“發(fā)作性心慌8月余，加重1個月”入院,32,病例4，男性、52歲，以“發(fā)作性心慌8月余，加重1個月”入院,患者為器質(zhì)性心臟病伴有持續(xù)性室性心動過速，符合ICD植入I類適應(yīng)證.,33,病例5，患者男性，16歲，因“陣

14、發(fā)心悸兩年加重1月”入院。,患者于兩年前始出現(xiàn)勞累后心悸不適，自數(shù)脈率達(dá)170bpm左右，伴頭暈、胸悶，無暈厥，多持續(xù)30分鐘左右自行終止。近1月上述癥狀發(fā)作次數(shù)明顯增加，由一年12次發(fā)展為一月1次。心悸發(fā)作時心電圖提示為“右室流出道室速”。既往體健。,34,檢查胸片：雙肺紋理正常心胸比0.42超聲：無異常Holter：竇性心律診斷：心律失常右室流出道室速,病例5，患者男性，16歲，因“陣發(fā)心悸兩年加重1月”入院。,35,病例5，患者男性，16歲，因“陣發(fā)心悸兩年加重1月”入院。,患者為特發(fā)性右室流出道室速，可通過導(dǎo)管消融根治，為ICD植入III類適應(yīng)證（非適應(yīng)證）,36,病例6，男性，36歲

15、，主因“活動后胸悶、氣短10年，加重6月”入院,10余年前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴胸悶，診斷為“病毒性心肌炎”。此后患者反復(fù)發(fā)作活動后胸悶、氣短癥狀，但無胸痛。6個月前感冒后上述癥狀加重伴心悸，前來醫(yī)院就診。,37,檢查胸片：雙肺淤血，心胸比0.58超聲：左室舒張末徑65mm，射血分?jǐn)?shù)25，左室壁各節(jié)段收縮運(yùn)動普遍減低，左室整體收縮功能減低。Holter:提示24小時有頻發(fā)室性早搏、短陣室速建議患者行心電生理檢查，患者拒絕診斷：擴(kuò)張性心肌病,病例6，男性，36歲，主因“活動后胸悶、氣短10年，加重6月”入院,38,病例6，男性，36歲，主因“活動后胸悶、氣短10年，加重6月”入院,擴(kuò)張性心肌病

16、左室功能不良患者的非持續(xù)性室速，LVEF35%。符合ICD植入I類適應(yīng)證(2002年指南中需行電生理檢查確認(rèn)是否需要ICD治療),39,病例7，42歲男性患者，主因“發(fā)作性心前區(qū)悶痛6月，活動后心悸、氣短1月”入院,6月前于飲酒后突發(fā)心前區(qū)悶痛，向后背放射，持續(xù)不緩解，急救中心診斷為“急性前壁心肌梗死”，經(jīng)靜脈溶栓治療未成功，未行補(bǔ)救性PCI治療。1月前開始出現(xiàn)活動后心悸、氣短。,40,檢查:胸片：雙肺紋理正常心胸比0.52超聲：LVED58mm，EF45，節(jié)段性室壁運(yùn)動障礙，左心功能減低。Holter：頻發(fā)室早，短陣室速患者拒絕行冠狀動脈造影和心電生理檢查診斷：冠心病，陳舊性前壁心梗，心律失常短陣室速,病例7，42歲男性患者，主因“發(fā)作性心前區(qū)悶痛6月，活動后心悸、氣短1月”入院,41,病例7，42歲男性患者，主因“發(fā)作性心前區(qū)悶痛6月，活動后心悸、氣短1月”入院,伴發(fā)于冠心病、陳舊心肌梗死和左室功能不良的非持續(xù)性室速，未做電生理檢查，不符合適應(yīng)證（若EF0.35，則符合I類適應(yīng)證）,42,ICD治療EGM圖例,記錄包含：ICD治療前ICD治療后事件標(biāo)記,43,一、VF治療,44,二、VT/FVT治療,45,三、除顫治療放棄,1,2,46,Medtronic公司ICD,209cc,120cc,80cc,80cc,72cc,54cc,62cc,49cc,39.5cc,39.5cc