1、體格檢查：胸壁視診；胸廓視診；語(yǔ)音震顫；胸膜摩擦感；語(yǔ)音共振；胸廓擴(kuò)張度；心前區(qū)檢查；測(cè)脈搏（30秒）；測(cè)呼吸（看胸廓）；測(cè)身高（頭臀足跟連線）；測(cè)血壓測(cè)頭圍（后方繞過枕骨粗?。粴夤軝z查（2、4指放于左右胸鎖關(guān)節(jié)，中指置于氣管上看在不在中間）；眼球檢查（眼前30-40cm囑勿轉(zhuǎn)頭，左-左上-左下-右-右上-右下）；甲狀腺檢查：視診-大小/對(duì)稱；觸診（側(cè)葉：左手推氣管，右手2/3指推胸鎖乳突肌，拇指觸診，囑吞咽；峽部：自胸骨上角向上摸，囑吞咽）；聽診-血管雜音腋窩淋巴結(jié)觸診（臂稍外展；尖群-中央群（內(nèi)側(cè)壁近肋骨）-胸肌群（胸大肌下緣深部）-肩胛下群（腋窩后皺襞深處）-外側(cè)群（腋窩外側(cè)）肺部聽診

2、：前胸-側(cè)胸-胸背部左右對(duì)稱聽診；并要做語(yǔ)音共振；匯報(bào)時(shí)還要說胸膜摩擦音乳房觸診：健側(cè)-患側(cè)；外上象限開始，最后觸乳頭。匯報(bào)：對(duì)稱、硬結(jié)性狀、乳頭彈性心臟觸診：心尖搏動(dòng)（先全手掌放在心前區(qū)，再用食中二指觸診）； 震顫（各瓣膜區(qū)均要，小魚際） 心包摩擦感（胸骨左緣第3、4肋間，小魚際，囑屏氣）心臟聽診：各瓣膜區(qū)，心尖開始（30秒）；匯報(bào)：心率/心律/異常心音/雜音/心包摩擦音眼瞼、鞏膜、結(jié)膜檢查：囑睜閉眼；囑向下看，翻眼皮?。粐谙蛏峡?，大拇指下壓眼瞼下緣。匯報(bào)：下垂/倒睫/閉合障礙；水腫/充血/黃染/蒼白 瞳孔對(duì)光反射：直接+間接扁桃體檢查：囑“啊”，壓舌板壓舌前2/3；匯報(bào)：腫大程度/膿液/假

3、膜測(cè)腋溫：先觀察溫度計(jì)是否低于35C，高于則需甩。測(cè)10分鐘（口述）頸淺表/鎖骨上窩淋巴結(jié)檢查乳房視診腹股溝淋巴結(jié)檢查：上群-腹股溝韌帶下（水平）；下群-大隱靜脈上段（垂直）呼吸運(yùn)動(dòng)檢查：類型（腹式/胸式）；對(duì)稱；頻率（1分鐘）；節(jié)律；幅度腹部包塊-深部滑行觸診法：右手234指下壓腹壁，觸及包塊，沿包塊長(zhǎng)徑觸診液波震顫：左手貼于一側(cè)腹壁，右手四指屈曲沖擊對(duì)側(cè)。還需另找一人小魚際壓于腹中線振水音：聽診器置于上腹部，右手四指置于腹壁振動(dòng)胃部，聽診有無氣液碰撞聲音膀胱檢查：視診下腹有無膨??；觸診飽滿感；叩診自臍沿腹中線向下叩至濁音為上界，再向兩側(cè)叩出半圓形邊界肋脊角叩擊痛一些區(qū)域：鎖骨下區(qū)-鎖骨下至

4、第三肋骨上緣 鎖骨中線-鎖骨胸骨端和肩峰連線中點(diǎn)的垂線 肩胛上區(qū)-肩胛岡以上，外上界為斜方肌上緣 肩胛下區(qū)-肩胛下角連線至T12棘突水平 肩胛間區(qū)-肩胛骨之間的區(qū)域 肩胛下角-雙臂自然下垂時(shí)的位置，平第7肋間隙/T8棘突水平 肋脊角-12肋與脊柱的夾角肝臟觸診；脾臟觸診；胸部叩診（自上而下，左右對(duì)比-前胸、側(cè)胸、背后）；肺下界叩診(鎖骨中線，腋中線，肩胛下線)；肺下界移動(dòng)度；心臟叩診（左-右/下-上/外-內(nèi)；左側(cè)2468右側(cè)223）；腹部血管雜音聽診（臍周，臍部?jī)蓚?cè)上方；匯報(bào)“未聞及主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈或靜脈血管雜音”）肝上界叩診雙手視診：皮膚-紅腫、皮疹、破潰；關(guān)節(jié)-畸形、活動(dòng)受限；末端-發(fā)紺、蒼

5、白、杵狀指肱二頭肌反射；膝反射；跟腱反射；Babinski征雙小腿及膝關(guān)節(jié)檢查：視診；觸診；活動(dòng)度+浮髕試驗(yàn)（左手固定髕骨上方，右手固定下方，右手食指按壓髕骨了解浮動(dòng)感（關(guān)節(jié)積液）50ml）辨別靜脈曲張血流方向：門脈高壓時(shí)，臍以上靜脈向下流，臍以下向上流腹壁反射：上-肋緣下方；中-臍水平；下-腹股溝上方脊柱檢查：活動(dòng)度；壓叩痛（只用一個(gè)手指或叩診錘叩）腹部體表標(biāo)志及四分區(qū)法；腹壁緊張度及壓痛反跳痛；移動(dòng)性濁音（先向左-右側(cè)臥-再向右-左側(cè)臥）腸鳴音聽診（1分鐘）肛門指檢：胸膝位或截石位；帶套涂油囑深呼吸后插入。匯報(bào)：觸痛/腫塊/出血腦膜刺激征：（去枕平臥）頸僵直：左手托枕左右旋轉(zhuǎn)問疼痛及阻力；

6、右手按胸，左手抬頸Brudzinski征：抬頸時(shí)屈髖屈膝Kernig征：屈髖屈膝90，伸膝時(shí)下肢屈肌牽拉痛問答：潮式呼吸的臨床意義：CNS疾病或中毒呼吸中樞興奮性降低呼吸調(diào)節(jié)反饋失常雙手觸診用于哪些檢查：肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫塊瞳孔正常直徑，縮小意義：3-4mm。有機(jī)磷中毒；虹膜炎；嗎啡等藥物反應(yīng)胸骨左緣第2肋間機(jī)器樣雜音動(dòng)脈導(dǎo)管未閉乳房“橘皮樣”變的原因：癌細(xì)胞阻塞皮下淋巴管-局部皮膚水腫、毛囊塌陷哪些顱神經(jīng)損害導(dǎo)致對(duì)光反射異常：視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)熱型與疾?。夯?大葉性肺炎；弛張-化膿性炎癥；間歇-瘧疾；波狀-布氏桿菌??；回歸-霍奇金??；不規(guī)則-風(fēng)濕熱腹壁靜脈曲張?zhí)攸c(diǎn)及意義：以臍為中心向四周擴(kuò)

7、散，上腔V阻塞，血流向下；下腔V阻塞血流向上。見于門脈高壓。肌張力增高的兩種狀態(tài)：折刀樣-錐體束損害-被動(dòng)伸屈時(shí)起初張力大末期減小鉛管樣-錐體外系損害-被動(dòng)伸屈時(shí)各方向阻力增加均勻一致髕陣攣陽(yáng)性表現(xiàn)及意義：股四頭肌節(jié)律性收縮，髕骨上下移動(dòng)。錐體束受損，膝反射亢進(jìn)。何謂脈壓，脈壓減小臨床意義：收縮壓與舒張壓之差。減小見于主窄/嚴(yán)重心衰/心包積液什么是高血壓危象：各種誘因-血壓急劇上升-影響重要器官血供-頭暈/嘔吐/心悸脈搏檢查內(nèi)容：脈率/脈律/強(qiáng)弱/緊張度偏癱的表現(xiàn)：一側(cè)肢體肌力下降、肌張力增高、深反射亢進(jìn)、病理征陽(yáng)性，常伴同側(cè)面癱除外哪些情況可認(rèn)為頸僵直為腦膜刺激征表現(xiàn)：頸部肌肉病變；一側(cè)腹壁

8、反射消失的意義：同側(cè)同節(jié)段椎體束受損直接和間接角膜反射均消失見于哪對(duì)顱神經(jīng)損傷：三叉神經(jīng)中樞性面癱與周圍性面癱區(qū)別：眶上表情肌中樞性不癱瘓三凹征：上呼吸道阻塞吸氣性呼吸困難吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷嗜睡：病理性睡眠狀態(tài)，可被喚醒，正確答題及反應(yīng)，但刺激去除后很快又睡去馬蹄足：腓總神經(jīng)麻痹或跟腱攣縮踝關(guān)節(jié)跖屈，行走時(shí)前腳掌著地操作題：看清楚題目！所有操作前都要帶好帽子、口罩，口述洗手，擺體位，告知患者目的及風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)準(zhǔn)備好無菌紗布；膠帶；治療巾；棉簽/球；手套1、 皮膚消毒：注意點(diǎn)：卵圓鉗頭端自始至終不得高于手；每次消毒范圍應(yīng)比前次小2、 換藥：傷口處粘連的敷料用接觸鑷子夾走3、 穿手術(shù)

9、衣（舊式）：穿上后需彎腰雙手交叉拈腰帶向后遞給助手4、 接臺(tái)手術(shù)換手術(shù)衣：要請(qǐng)助手解結(jié)并將手術(shù)衣自后向前剝下，然后自己內(nèi)面脫手套5、 穿脫隔離衣：領(lǐng)-袖-腰；腰袖洗手領(lǐng)袖6、 單側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧：準(zhǔn)備：手電筒、棉簽、濕化器、鹽水、氧氣管、鼻導(dǎo)管步驟：檢查/清潔鼻孔-連接/檢查裝置-插入（鼻尖至耳垂2/3距離）-膠布固定/清潔7、 吸痰：準(zhǔn)備：吸引器、吸痰管*2、生理鹽水；詢問有無義齒步驟：開吸引器電源，測(cè)試性能（調(diào)負(fù)壓40-53kpa）-連接/檢查吸痰管-反折末端插入后再松開-吸痰時(shí)左右旋轉(zhuǎn)，上下提插-吸完咽喉?yè)Q管再吸氣管-生理鹽水沖洗吸引管-關(guān)開關(guān)，處理吸痰管，脫手套，整理器械，詢問病人情況8、

10、 插胃管：半臥位準(zhǔn)備：胃管；石蠟油棉球；20ml注射器；彎盤；別針步驟：檢查-潤(rùn)滑插入14cm吞咽插入（發(fā)際至劍突）-抽胃液固定反折末端，紗布包起，別針固定9、 插三腔二囊管：半臥位準(zhǔn)備：三腔二囊管；石蠟油棉球；三把止血鉗；0.5kg沙袋；50ml注射器步驟：前6部同插胃管胃囊注入200ml空氣，血管鉗鉗閉拉緊沙袋牽引抽胃液看止血如無再往食管囊注入100ml空氣壓迫止血，血管鉗鉗閉10、普通尿管導(dǎo)尿：比下面Foley導(dǎo)尿少了個(gè)球囊注水11、Foley尿管導(dǎo)尿：準(zhǔn)備：中單、導(dǎo)尿包、20ml注射器（抽好生理鹽水）。注意，男性插尿管時(shí)要提起陰莖步：鋪中單消毒外陰戴無菌手套，鋪洞巾，再消毒左手掰開，右

11、手持血管鉗夾導(dǎo)尿管插入(男10cm，女5cm，見有尿液流出再進(jìn)2cm)夾閉，注水15ml接引流袋固定12、股動(dòng)脈穿刺采血：平臥位，穿刺側(cè)下肢外展外旋準(zhǔn)備：肝素生理鹽水、10ml注射器、軟木塞步驟：肝素鹽水沖洗注射器穿刺點(diǎn)消毒戴無菌手套確定穿刺點(diǎn)注射器垂直穿入抽血拔出注射器，排氣泡后插軟木塞（防止動(dòng)脈血接觸空氣）-按壓穿刺點(diǎn)5分鐘。13、四肢淺靜脈穿刺采血：準(zhǔn)備：止血帶步驟：止血帶扎穿刺點(diǎn)近心端消毒注射器30-45度刺入左手松止血帶抽血壓迫14、胸穿：坐位，抱椅背；胸水穿刺點(diǎn)：腋后線7-8肋間（氣胸為鎖骨中線第2肋間）準(zhǔn)備：胸穿包，50ml注射器，5ml注射器；血管鉗；利多卡因步驟：消毒帶套鋪巾

12、麻醉血管鉗夾閉穿刺針末端，垂直進(jìn)突破后注射器抽液消毒覆蓋15、腹穿+放腹水：仰臥位，反麥?zhǔn)宵c(diǎn)準(zhǔn)備：腹穿包，5ml注射器；血管鉗；利多卡因步驟：同上進(jìn)針斜45入皮再垂直進(jìn)血管鉗固定針頭，接引流袋放腹水消毒覆蓋多頭腹帶加壓包扎16、腰穿：側(cè)臥位，L4/5椎間隙17、骨穿+涂片：俯臥位，髂后上嵴準(zhǔn)備：載玻片、骨穿包，10ml注射器步驟：消毒帶套鋪巾麻醉垂直進(jìn)針至骨表面，旋轉(zhuǎn)進(jìn)針突破后抽0.2ml（若做培養(yǎng)需抽1-2ml）骨髓滴在玻片上插回針芯拔針消毒涂玻片+末梢血涂片（口述？）18、切開縫合19、止血帶止血+傷口清創(chuàng)+夾板固定注意點(diǎn)：上止血帶處要有襯墊；傷口處理：無菌紗布覆蓋，生理鹽水洗周圍去除紗布

13、，雙氧水，酒精沖洗20、清創(chuàng)術(shù)步驟：沖洗同上洗手消毒穿衣帶套鋪巾麻醉清創(chuàng)，雙氧水再?zèng)_洗，引流-消毒覆蓋固定21、搬運(yùn)傷者注意點(diǎn)：先檢查生命體征，找搬運(yùn)用具，三人一邊，平衡用力。上板后于肱骨、前臂腰、大腿、小腿四個(gè)水平固定后搬運(yùn)。頸椎損傷需過伸位牽引。22、三角巾固定：兩條三角巾均折成條，囑病人患肢屈肘90并用健肢托起。一條三角巾繞前臂中下1/3于頸后打結(jié)，另一條橫繞上臂至對(duì)側(cè)腋下打結(jié)23、電除顫步驟：暴露胸壁電極板涂導(dǎo)電漿，置于心尖和胸骨右緣2、3肋間設(shè)置非同步放電充電（單向360J，雙向150-200J）-確認(rèn)無人接觸，放電聽診若無心跳，重復(fù)除顫（口述）24、面罩給氧：站在患者頭頂側(cè)，去枕平

14、臥步驟：清理口鼻接呼吸器（8-10L/min）-一手托頜按面罩，一手捏氣囊（400-600ml一次，每分鐘10-12次）-觀察胸廓起伏，聽診呼吸音25、心肺復(fù)蘇：平臥硬板。按壓胸骨中下1/3（嬰幼兒按壓胸骨中部）注意點(diǎn)：先解開衣扣腰帶，清理呼吸道。按30:2按壓和人工呼吸，按壓頻率約100次/min。問答：為什么大手術(shù)后常規(guī)吸氧：因麻醉或疼痛是呼吸幅度受限，導(dǎo)致缺氧氧氣設(shè)備的防護(hù)：防火防油防熱防震吸氧的方法：鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩、氧氣枕吸痰操作中，每次抽吸不大于15秒，隔3-5分鐘再抽如吸痰時(shí)患者惡心、咳嗽明顯：無紫紺、呼困，則可換角度繼續(xù)抽，如有則需待癥狀緩解。開放性傷口什么情況可以一期縫合：6-8h以內(nèi)；污染較輕可放寬至12h；頭面部至24-48h面罩吸氧適應(yīng)癥：各種原因?qū)е潞粑Ｖ?、衰竭；麻醉所需；臨時(shí)代替呼吸機(jī)同步與非同步電除顫應(yīng)用：非同步室