1、臨床困難情況下的肺栓塞診治,肺栓塞的診斷困難缺乏確診手段病情危重，不能進行確診檢查肺栓塞的治療困難：較常見肺栓塞治療時出現(xiàn)了并發(fā)癥復(fù)雜肺栓塞肺栓塞同時合并其他臨床情況肺栓塞的治療效果不佳,肺栓塞診治中常見的困難情況,缺乏確診手段時如何處理,LowPTP:6,ThrombHaemost2000;83:416-20,進行臨床可能性評分,缺乏確診手段時如何處理,中低度可能性患者D-二聚體檢查使30-50%懷疑VTE病例快速、安全地排除診斷減少病人的花費減少不必要的影像診斷及抗凝治療減少病人住院的需要改善病人的情況減少侵入性診斷的危險減少因不必要抗凝治療而引起的出血,缺乏確診手段時如何處理,中低度可能

2、性患者D-二聚體檢查D-二聚體的檢查方法決定除外患者比例注意診斷的時限性D-二聚體的界值問題年齡55歲者,界值=年齡10,下肢靜脈超聲診斷策略疑診PTE患者（非大面積），下肢靜脈超聲檢查存在DVT，進行抗凝治療無DVT，進一步進行PTE的影像診斷減少對肺部影像學(xué)檢查的需要基層醫(yī)院PTE處理策略的核心之一,缺乏確診手段時如何處理,病情相對危重患者心臟超聲聯(lián)合下肢靜脈超聲的診斷策略？單純心臟超聲可能導(dǎo)致假陽性肺動脈高壓突發(fā)病情加重急性左心功能不全,缺乏確診手段時如何處理,病情危重患者的處理,高?；颊吒叨纫稍\者，發(fā)生猝死時心肺復(fù)蘇過程中的溶栓治療（盲溶問題）70%的猝死為AMI和PTE心肺復(fù)蘇成功率

3、極低醫(yī)院內(nèi)：15-25%醫(yī)院外：不足5%CPR會導(dǎo)致微血栓的發(fā)生CPR時進行溶栓可能使患者受益,病情危重患者的處理,盲目溶栓治療需要注意的問題臨床上高度疑診除外了其他疾病存在PTE的高危因素存在PTE的征象:頸靜脈充盈或怒張、不對稱下肢腫胸片除外肺水腫、張力性氣胸超聲除外左心疾病、存在右心大、肺動脈高壓簽署知情同意溶栓后積極尋找PTE證據(jù),肺栓塞的治療困難,肺栓塞治療時的并發(fā)癥肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)在使用肝素的第4-14天每2-3天監(jiān)測血小板發(fā)生HIT的處理停用普通肝素或低分子肝素及華法林腎功能正常：阿加曲班、匹伐盧定、達那肝素腎功能異常：阿加曲班血小板應(yīng)用：出血、面臨高出血風(fēng)險的侵

4、入性操作時華法林的使用：待血小板恢復(fù)正常時加用新型抗凝藥物？,肺栓塞的治療困難,肺栓塞治療時的并發(fā)癥出血發(fā)生出血時的處理視出血部位及嚴(yán)重程度決定是否停用抗凝藥物顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血，?？鼓庵芸蓧浩炔课怀鲅?，不?？鼓鲅蟮脑倏鼓龁栴}無指南作參考，依據(jù)臨床情況而定華法林的使用需慎重,肺栓塞的治療困難,肺栓塞治療時的并發(fā)癥抗凝治療過程中需要進行手術(shù)治療擇期手術(shù)華法林與肝素的“橋接”急診手術(shù)肝素或低分子肝素抗凝硫酸魚精蛋白中和肝素的作用華法林抗凝維生素K靜脈使用新型抗凝藥物？,肺栓塞合并心腔內(nèi)血栓心腔內(nèi)附壁血栓傾向抗凝心腔內(nèi)漂浮血栓傾向溶栓,復(fù)雜肺栓塞的處理,復(fù)雜肺栓塞的處理,騎跨血栓視血栓負(fù)荷情況

5、決定治療方案,復(fù)雜肺栓塞的處理,矛盾性栓塞發(fā)生原因卵圓孔重新開放處理腦栓塞介入、抗凝。防混合卒中臟器栓塞抗凝、對癥溶栓？肢體栓塞抗凝、外科處理溶栓？注意降肺動脈壓治療,肺栓塞同時合并其他臨床情況,妊娠合并肺栓塞高危（大面積）肺栓塞：溶栓治療藥物選擇：rt-PA、鏈激酶回顧性研究支持對172例接受了溶栓治療的孕婦進行調(diào)查5例孕婦發(fā)生非致死性出血（2.9%）3例胎兒死亡（1.7%）沒有溶栓治療導(dǎo)致孕婦死亡的報道中低危（次大面積、非大面積）肺栓塞抗凝治療：妊娠期間全程LMWH,肺栓塞同時合并其他臨床情況,惡性腫瘤合并肺栓塞LMWH抗凝3-6個月繼以華法林抗凝治療直至腫瘤穩(wěn)定高齡患者肺栓塞抗凝治療為主

6、,肺栓塞同時合并其他臨床情況,術(shù)后肺栓塞非高?？鼓{生命溶栓？判斷溶栓后出血的情況以選擇最佳治療方案手術(shù)創(chuàng)面小，出血風(fēng)險低，可以壓迫止血溶栓手術(shù)創(chuàng)面大，出血風(fēng)險高，不能壓迫止血介入或手術(shù)女性，16歲脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后2小時，突發(fā)昏迷查體：BP70/40mmHg,肺栓塞治療效果不佳時的處理,如何判斷肺栓塞的治療效果臨床表現(xiàn)血流動力學(xué)氧合情況心臟超聲不建議用栓子溶解情況作為短期療效評價指標(biāo),例：是否需要二次溶栓,男性，72歲呼吸困難7天，加重2小時入院查體：BP85/60mmHg,例：是否需要二次溶栓,溶栓治療后呼吸困難減輕，氧合改善24小時復(fù)查CTPA,肺栓塞治療效果不佳時的處理,肺栓塞治療癥狀

7、不緩解時，應(yīng)考慮的問題是急性肺栓塞嗎？是血栓栓塞嗎？是肺栓塞嗎？,舉例,男性，33歲主訴：突發(fā)胸悶、憋氣2天發(fā)作時心率140次/分，血壓60/40mmHg，休息后癥狀改善無特殊疾病史CTPA+CTV右心增大，右心房近房間隔區(qū)呈不規(guī)則低密度影，右肺上葉及下葉，左肺多葉段多發(fā)充盈缺損，下肢靜脈未見明顯充盈缺損。,CTPA表現(xiàn),CTPA影像,25,存在問題,右心房近房間隔區(qū)呈不規(guī)則低密度影附壁血栓？年輕無心臟病史及瓣膜病史無感染征象腫瘤粘液瘤？發(fā)病年齡30-50歲，女性較男性略多見大多為單發(fā)病灶，左心房者最多見（80），次之為右心房（15）超聲心動圖檢查診斷準(zhǔn)確率極高,心臟超聲檢查,右心增大，右室前

8、壁運動幅度輕度減低TI法估測肺動脈收縮壓41mmHg右房內(nèi)約19.8x46mm中等回聲實性團塊，有蒂附著于房間隔中部，形態(tài)不規(guī)則，結(jié)構(gòu)松散，舒張期團塊前端可通過三尖瓣口進人右室,治療,行右房粘液瘤切除術(shù)術(shù)中：腫瘤43cm有一0.5cm長蒂固定于卵圓孔處右肺中葉及下葉開口處各有一個粘液瘤栓，分別為13cm和2.53cm,大體標(biāo)本,右心房腫物肺動脈取出物,病理表現(xiàn)（右房）粘液及出血背景中梭形細胞增生，細胞無異型性，核分裂像罕見，符合粘液瘤（右肺動脈）送檢為多量陳舊性混合性血栓物,舉例,36歲男性間斷胸悶1年咳嗽、發(fā)熱6月，加重2月1年前起無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、活動后氣短，癥狀較輕。6個月前癥狀加重伴

9、發(fā)熱，體溫最高39，有關(guān)節(jié)痛，右側(cè)胸痛，痰中有血絲。2月前活動后氣短加重入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。肺動脈造影右肺動脈主干、左下肺動脈完全閉塞，使用球囊擴張，并吸出少量血栓。于左下肺動脈內(nèi)注入尿激酶25萬U溶栓。術(shù)后尿激酶50萬u持續(xù)靜點。呼吸困難無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)來我院,CTPA所見,肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)右心房、室增大，重度肺動脈高壓，心臟收縮無力，主肺動脈起始部至左右肺動脈遠端均為黃灰色腫瘤組織，與肺動脈壁粘連甚緊，質(zhì)硬、脆，很難剝離，左右肺動脈壁全部為腫瘤組織，延及全部肺動脈環(huán)及瓣葉組織，雙側(cè)胸腔積液，左300ml，右100ml。病理診斷：肺動脈血管肉瘤,舉例,女性，46歲主訴：呼吸困難伴一過性暈厥半月因“膽囊炎”行“膽囊切除術(shù)”，術(shù)后第3日出現(xiàn)胸悶、喘憋、紫紺明顯，隨即暈厥，吸氧后癥狀改善既往史、個人史、家族史無特殊,CTPA表現(xiàn),治療,rt-PA50mg靜脈2h溶栓治療低分子肝素抗凝癥狀及缺氧情況未改善轉(zhuǎn)來我院查體：BP：左120/80mmHg，右80/40mm