1、熱射病的診斷與治療,耿潤露,中暑的定義：,是指在高溫和熱輻射的長時間作用下，機(jī)體體溫調(diào)節(jié)障礙，水、電解質(zhì)代謝紊亂及神經(jīng)系統(tǒng)功能損害的癥狀的總稱。,中暑定義,先兆中暑：在高溫環(huán)境下工作一段時間后，出現(xiàn)乏力、大量出汗、口渴、頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、惡心、胸悶、體溫正?；蚵愿摺］p度中暑：除以上癥狀外，有面色潮紅、皮膚灼熱、體溫升高至38以上，可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、脈率增快、血壓下降、皮膚濕冷等早期周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。重癥中暑：除輕度中暑表現(xiàn)外，還有熱痙攣、腹痛、高熱、昏厥、昏迷、虛脫或休克表現(xiàn)。,熱痙攣：多見于健康青壯年人。在高溫環(huán)境下進(jìn)行劇烈運(yùn)動，大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性疼痛，

2、持續(xù)約3分鐘后緩解，常在活動停止后發(fā)生。多發(fā)生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常見于腓腸肌，也可發(fā)生于腸道平滑肌。無明顯體溫升高。癥狀的出現(xiàn)可能與嚴(yán)重血納缺失和過度通氣有關(guān)。熱衰竭：此型最常見，多見于老年人、兒童和慢性疾病病人，在嚴(yán)重?zé)釕?yīng)激時，由于體液和血納丟失過多，補(bǔ)充不足所致。表現(xiàn)為疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等?？沙霈F(xiàn)呼吸增快、肌痙攣、多汗。體溫可輕度升高，無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。檢查可見血細(xì)胞比容增高、高鈉血癥、輕度膽汁血癥和肝功能異常。熱射?。菏且环N致命性急癥，又稱中暑高熱，以高熱、無汗、意識障礙“三聯(lián)征”為典型表現(xiàn)。直腸溫度可達(dá)41，甚至高達(dá)43。皮膚干燥、灼熱而無汗。病人

3、可有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不同程度意識障礙、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可發(fā)生于任何年齡的人，但以老年人或有心血管疾病病人較多見。,重度中暑分幾種類型？各型的表現(xiàn)？,3、熱射病分類及發(fā)病率,分類：勞力性熱射?。憾嘁娪诟邷馗邼癍h(huán)境下強(qiáng)體力勞動者，如軍人、建筑工人等；非勞力性熱射?。憾嘁娪谀暧住⒛觊L及有慢性基礎(chǔ)疾病者。發(fā)病率：國內(nèi)無準(zhǔn)確報道;國外美國:17.6-26.5人/10萬,沙漠國家：250人/10萬2003年法國受熱浪襲擊10000萬死于熱射病。,2003年歐洲熱浪令南歐35,000人喪生，其中法國14,802人,熱！中國首啟最高級高溫應(yīng)急響應(yīng)江南高燒，熱射病“帶走”數(shù)十人,二、熱射病的臨床表現(xiàn)

4、,高熱：核心體溫大于40（肛溫）無汗：皮膚干燥，潮紅或蒼白昏迷：常伴意識障礙，抽搐或強(qiáng)直發(fā)作,熱射病的臨床表現(xiàn),ARDS、MOF、MODSDIC、休克、心力衰竭肝腎功能衰竭，橫紋肌溶解腸道功能衰竭消化道出血，腸黏膜屏障破壞腦水腫，顱內(nèi)高壓內(nèi)環(huán)境紊亂：酸中毒，電解質(zhì)紊亂等,實驗室檢查可以出現(xiàn)與上述臨床表現(xiàn)相對應(yīng)的廣泛和嚴(yán)重的異常結(jié)果,肌酐（CreatinineCr）血尿素氮（bloodureanitrogenBUN）肌紅蛋白（myoglobinMb）肌酸激酶（creatinekinaseCK）膽紅素和電解質(zhì)變化,三、熱射病的病理生理機(jī)制,高強(qiáng)度運(yùn)動產(chǎn)生大量熱量（是休息時的15-20倍）,產(chǎn)熱散熱

5、,高溫高濕環(huán)境,散熱障礙,體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙,無效性汗分泌,持續(xù)高熱,人類臨界高體溫閾值在41.6-4245min-8h極高溫度49-50，可耐受5min直接熱損傷導(dǎo)致蛋白變性細(xì)胞膜完整性受損細(xì)胞骨架與細(xì)胞核損傷最后導(dǎo)致細(xì)胞死亡,運(yùn)動+高熱,腸道血流量減少(約80%),腸道菌群易位，大量內(nèi)毒素入血,全身炎癥反應(yīng)、DIC、多臟器衰竭,腸黏膜缺血缺氧，黏膜屏障破壞,四、診斷及鑒別診斷,（1）診斷：結(jié)合誘因（高溫、高濕、運(yùn)動）及臨床表現(xiàn)，診斷一般無困難；（2）鑒別診斷：個別不典型病例注意與膿毒癥休克、腦干出血等急癥鑒別。,五、熱射病的治療,治療原則突出“搶救”兩個字；抓住兩個要關(guān)：1、快速降溫，2

6、、多器官功能支持，防治DIC；具體救治措施為“九早一禁”，即早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、早糾正凝血功能紊亂、早抗感染、早腸內(nèi)營養(yǎng)、早免疫調(diào)理，在凝血功能紊亂期禁止手術(shù)。,（一）快速降溫目標(biāo)：2-3小時內(nèi)（從發(fā)病起計）將核心體溫（一般以直腸溫度為準(zhǔn)）降至38.5以下，以阻斷熱損傷啟動“炎癥瀑布反應(yīng)”。臨床研究已證實：病死率與高熱及持續(xù)時間密切相關(guān)，大于3小時者預(yù)后惡劣。因而，起病后3小時為搶救熱射病的“黃金時間段”。,臨床常用降溫手段,物理降溫：冰毯、冰帽、冰袋、冰水胃腸灌洗、低溫液體輸入等；藥物降溫：冬眠療法（可用氯丙嗪12毫克/公斤體重，肌肉注射或混于5%糖鹽水中靜脈注射

7、）；對發(fā)展到熱射病的患者上述方法療效不佳。有爭議的降溫方法：冰水?。ɡ碚撋峡尚?，臨床實際操作困難）；近年來公認(rèn)有效的方法：持續(xù)性血液凈化（）救治熱射病具有獨(dú)特優(yōu)勢。具體方法：初以室溫的濾液進(jìn)行血液濾過，核心溫度降至后改為持續(xù)，直至病情緩解。,關(guān)于連續(xù)性血液凈化治療熱射病的價值和理論依據(jù),置換液大量持續(xù)與血液交換，可帶走大量熱量，迅速降低核心體溫清除內(nèi)毒素及其他炎癥介質(zhì)，控制全身炎癥反應(yīng)，保護(hù)臟器功能保護(hù)內(nèi)皮功能，阻止DIC進(jìn)展治療橫紋肌溶解，替代腎功能穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡,二、循環(huán)監(jiān)測與液體復(fù)蘇,循環(huán)監(jiān)測：連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度(SPO2)、血?dú)猓啃r尿量及

8、尿液顏色，必要時監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)。液體復(fù)蘇：首選晶體液，如生理鹽水、葡萄糖溶液、林格液，輸液速度控制在使尿量保持200300ml/h；在尿量充足的情況下，第一個24h輸液總量可達(dá)610L左右，動態(tài)監(jiān)測血壓、脈搏和尿量，調(diào)整輸液速度；利尿：早期充分補(bǔ)液擴(kuò)容后，如尿量仍不達(dá)標(biāo)，可給予呋塞米1020mg靜推，之后可根據(jù)尿量追加劑量。同時注意監(jiān)測電解質(zhì)，及時補(bǔ)鉀；堿化尿液：補(bǔ)充碳酸氫鈉使尿pH6.5。,三、血液凈化,具備以下一條可考慮行持續(xù)床旁血濾(CRRT)，如有以下兩條或兩條以上者應(yīng)立即行血濾治療。一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40大于2h；血鉀6.5mmol/L；CK5000U/L，

9、或上升速度超過1倍/12h；少尿、無尿，或難以控制的容量超負(fù)荷；Cr每日遞增值44.2mol/L；難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；嚴(yán)重感染、膿毒血癥；合并多臟器損傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(MODS)。停用CRRT指征：生命體征和病情穩(wěn)定；CK1000U/L；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂得以糾正；尿量1500ml/d或腎功能恢復(fù)正常。如其他器官均恢復(fù)正常，僅腎功能不能恢復(fù)的患者，可考慮行血液透析或腹膜透析維持治療。,四、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,熱射病患者會出現(xiàn)躁動、抽搐，選擇作用快、效力強(qiáng)、副作用少的鎮(zhèn)靜藥，如丙泊酚、苯二氮類藥物。以下為分級處置措施。6.4.1現(xiàn)場處置安定1020mg，肌內(nèi)

10、注射。6.4.2基層醫(yī)院處置安定1020mg，靜脈注射，在23min內(nèi)推完，如靜注困難也可立即肌注。首次用藥后如抽搐不能控制，可在20min后再靜注10mg，24h總量不超過4050mg；氯丙嗪12.525.0mg，靜脈滴注；異丙嗪12.525.0mg靜脈滴注。,中心醫(yī)院處置,(1)丙泊酚：成人0.30.6mg/(kg.h)，注射泵泵入；(2)咪達(dá)唑侖(咪唑安定)：成人先靜注23mg，繼之以0.050.10mg/(kg.h)注射泵泵入；(3)鎮(zhèn)痛：哌替啶，單次肌注50100mg，每日最大劑量200mg；嗎啡，單次肌注510mg，每日最大劑量20mg；芬太尼，以0.6g/(kg.h)注射泵泵入，每日最大劑量0.3mg。使用時必須注意用藥劑量、輸注速度和患者反應(yīng)，劑量過大時注意有無呼吸抑制和低血壓發(fā)生。,五、糾正凝血功能紊亂,主要包括先補(bǔ)充凝血因子和后抗凝治療兩個方面。1補(bǔ)充凝血因子應(yīng)盡早補(bǔ)充凝血因子(如新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原、冷沉淀等)。新鮮冰凍