1、.院內(nèi)感染自查報告根據(jù)衛(wèi)生處要求，我院組織各科室認真學(xué)習(xí)了基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求，并對照要求進行了自查，現(xiàn)將自查情況匯報如下：一、基礎(chǔ)措施（一）布局流程遵循潔污分開的原則，診療區(qū)、污物處理區(qū)、生活區(qū)等區(qū)域相對獨立，布局合理，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好。（二）醫(yī)療器械、器具、物品的消毒滅菌達到如下要求：1.進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須滅菌；耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌，不應(yīng)采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌。2.接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品消毒。3.各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具一用一滅菌。4.醫(yī)療機構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有

2、關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不重復(fù)使用。存在問題：消毒供應(yīng)室建筑布局、設(shè)施設(shè)備不符合消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范的要求。對重復(fù)使用的醫(yī)療器械、物品等在清洗、消毒、滅菌工作上存在隱患。（三）無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無菌物品做到包裝完整，注明物品名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名或編號、滅菌器編號、滅菌批次號等標(biāo)識，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。（四）一次性使用無菌醫(yī)療用品應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一采購，有醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證及附件、醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證等證明文件，并進行質(zhì)量驗收，建立出入庫登記賬冊。（五）嚴格掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用

3、的基本原則，合理使用抗菌藥物。做到規(guī)范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑，嚴格遵循“能口服的不注射，能肌肉注射的不靜脈注射”的用藥原則。二、重點部門（一）治療室、換藥室、注射室1.保持室內(nèi)物體表面、地面清潔。室內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水洗手池，洗手液、干手設(shè)施（用品），速干手消毒劑等；手消毒劑應(yīng)標(biāo)啟用時間，在有效期內(nèi)使用。2.治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治療車的側(cè)面；進入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。3.各種治療、護理及換藥操作應(yīng)按照先清潔傷口、后感染傷口依次進行。做到感染性應(yīng)棄置于雙層黃色防滲漏的醫(yī)療廢物袋內(nèi)并及時密封。存在問題：職業(yè)暴露防護工作有待加強，大部分存在有登記無處理，處理流程不暢；個別不登記。（二）普通病房1.床單元定期清潔，遇污染時及時清潔與消毒。直接接觸皮膚的床上用品一人一換，遇污染及時更換。2.病人出院或死亡后做到對床單元及其相鄰區(qū)域進行清潔和終末消毒。存在問題：晨間護理不到位。三、重點環(huán)節(jié)（一）安全注射1.配藥、皮試、胰島素注射、等操作時，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。2.止血帶用含氯消毒劑浸泡，對細菌繁殖體污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡大于10min,加蓋。（二）醫(yī)療廢物管理做到醫(yī)療廢物嚴格