1、.,1,耳鳴診療誤區(qū)、流程及病例分析,北京大學(xué)人民醫(yī)院余力生,2,.,耳鳴定義,“神經(jīng)性耳鳴”非國際通用。聽覺傳導(dǎo)通路上任何一個或多個部位病變均可引起耳鳴。真正的聽神經(jīng)本身病變的發(fā)病率很低。用“神經(jīng)性耳鳴”來命名原因不明的耳鳴是不準(zhǔn)確的。國外建議用主觀性特發(fā)性耳鳴（subjectiveidiopathictinnitus(SIT)），國內(nèi)則建議使用“特發(fā)性耳鳴”這一概念來命名截止就診時為止，原因不明的各種耳鳴。應(yīng)該說出現(xiàn)耳鳴癥狀，一定有原因，遺憾的是靠現(xiàn)有的醫(yī)療診斷手段還不足以查清病因，所以稱之為特發(fā)性耳鳴。一旦查明病因，應(yīng)以原發(fā)病來重新命名診斷，此時耳鳴只是這種疾病的伴發(fā)癥狀之一。,3,.,

2、耳鳴的基本診療原則,耳鳴常是某種疾病的伴隨癥狀，耳鳴的基本診療原則是明確并治療原發(fā)病。針對原發(fā)病治療后，如甲狀腺功能低下引起的耳鳴，經(jīng)甲狀腺片治療，患者耳鳴多可自行消失。頸椎病引起的耳鳴，積極處理頸椎病變后，有70%的患者耳鳴可減輕或消失。病因不明者則要根據(jù)?？茩z查結(jié)果進(jìn)行分類，確定病變部位，制定個體化治療方案。,4,.,耳鳴客觀檢查,目前還沒有特別準(zhǔn)確的客觀檢查手段。雖然常規(guī)聽力學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)一些中、內(nèi)耳病變，PET-CT、功能性核磁共振能夠發(fā)現(xiàn)聽覺皮層的功能異常，還缺乏客觀直接的量化評估手段。耳鳴頻率匹配檢查仍有較大臨床意義，因為低中頻耳鳴往往提示中、內(nèi)耳病變，療效較好。而高調(diào)耳鳴和顱鳴則常

3、提示聽神經(jīng)或聽中樞病變，藥物治療效果往往欠佳。雙側(cè)耳鳴如果同頻，往往提示為中樞性耳鳴。因為無論是耳蝸還是聽神經(jīng)都有嚴(yán)格的頻率排布。很難想象雙側(cè)外周同時在同一部位發(fā)生病變。而耳鳴聲音是復(fù)音的話，則提示聽覺通路的多個部位存在病變,5,.,耳鳴難題,另一個難題是缺乏統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。曾有以耳鳴頻率匹配和響度試驗結(jié)果來判定耳鳴療效。但大量臨床研究顯示，耳鳴的響度一般只在聽閾上5dB，很少超過10dB。它屬于心理聲學(xué)的范疇，因此響度大小與耳鳴患者主觀感覺的痛苦程度之間并沒有直接的量化關(guān)系。Feldmann的耳鳴嚴(yán)重程度6級評分較為粗略。國內(nèi)李明和劉蓬等人提出的耳鳴評價量表較為簡單實用，對于慢性耳鳴的療

4、效評估有較大幫助。建議在臨床上試用。,6,.,耳鳴嚴(yán)重程度評估指數(shù)及評分標(biāo)準(zhǔn)表,7,.,評分標(biāo)準(zhǔn),評估根據(jù)最近一周表現(xiàn)，出現(xiàn)時間2/3時間為“總是”根據(jù)此表將耳鳴分為15級1級6分2級：710分3級：1114分4級：1518分5級：1921分,8,.,耳鳴病因,耳鳴病因數(shù)以百計，臨床能明確病因的不到10%。盡管如此，耳鳴的診治仍然首先要強調(diào)病因診斷和病因治療。耳鳴病因檢查的重點首先是除外所謂“危險性耳鳴”，即可能危及生命的疾病，如小腦橋角占位性病變（如聽神經(jīng)瘤）、鼻咽癌等。除了ABR等聽力檢查手段除外蝸后病變以外，影像學(xué)檢查推薦MRI。由于人的內(nèi)聽道直徑約為9mm，所以常規(guī)CT檢查很難發(fā)現(xiàn)10

5、分鐘。在給藥完畢后如耳鳴改善，則為利多卡因陽性。利多卡因可能不是直接作用于內(nèi)耳，而主要是作用于外周神經(jīng)。因此利多卡因陽性的耳鳴可以稱為外周神經(jīng)性耳鳴。它可指導(dǎo)以后的用藥方案。,37,.,影像學(xué)檢查,必要時可行CT及MRI檢查，以除外顱內(nèi)特別是小腦橋角的占位性病變以及第八顱神經(jīng)壓迫綜合癥。正電子發(fā)射斷層(PET)：耳鳴的病人可以出現(xiàn)異常表現(xiàn)，有望在臨床進(jìn)行應(yīng)用。,38,.,急性耳鳴(病程1年),由于聽覺中樞對聲音有記憶存儲現(xiàn)象，聽覺通路長期異常信號產(chǎn)生的聽覺刺激會引起聽覺中樞的改變，因此藥物或手術(shù)治療都不能取得滿意效果。要根據(jù)患者對耳鳴的耐受代償情況選擇不同的治療方式,43,.,代償性耳鳴,指耳

6、鳴較輕，病人能夠耐受，未出現(xiàn)注意力分散、記憶力下降、睡眠障礙、頭痛、過度興奮、抑郁等神經(jīng)精神癥狀者，可以對病人進(jìn)行解釋說明，不用進(jìn)行特殊治療。,44,.,失代償性耳鳴,指耳鳴較重，病人無法忍受，出現(xiàn)上述一系列神經(jīng)精神癥狀者，對此型患者應(yīng)首先對神經(jīng)衰弱或焦慮征進(jìn)行治療，藥物治療應(yīng)選擇谷維素、氯硝安定、阿普唑侖、棗仁安神、安神補心等。還要教會患者學(xué)會對耳鳴適應(yīng)。耳鳴多在安靜情況下加重。白天主要是環(huán)境噪聲起到了掩蔽的作用。因此耳鳴病人要盡量回避安靜的環(huán)境，適當(dāng)制作背景噪聲如輕音樂，佛教音樂，金魚缸水流的聲音等。必要時可進(jìn)行習(xí)服治療。伴聽力下降者，可采用助聽器進(jìn)行治療?？蓡为氝M(jìn)行一套特殊的編程，把環(huán)境

7、噪聲放大，可到屏蔽耳鳴作用。,45,.,耳鳴新療法,人工耳蝸植入磁療電刺激治療G-氨基丁酸A受體（GABA-AR）已確定為中樞型耳鳴的生化標(biāo)記。針對GABA-AR的靶向治療，可長期緩解耳鳴。耳鳴習(xí)服治療(包括音樂枕頭等）、脫敏療法、行為認(rèn)知療法,46,.,注意,最后需要強調(diào)的是盡管現(xiàn)在有習(xí)服治療（聲療）、磁場治療、人工耳蝸治療等耳鳴治療的方法出現(xiàn)，有報告顯示磁場治療耳鳴的有效率在40%左右，人工耳蝸治療耳鳴的有效率在80%以上，但針對耳鳴的咨詢?nèi)匀皇嵌Q，特別是慢性耳鳴治療的根本。而耳鳴咨詢治療的質(zhì)量好壞，直接取決于接診的耳科醫(yī)生的耳科知識和對耳鳴的了解程度。,47,.,誤區(qū),耳鳴患者希望通過

8、某種特效方法徹底消除耳鳴，而這在目前很難做的到。從某種意義上來說，很多耳鳴癥狀的出現(xiàn)是各種原因造成的聽覺神經(jīng)系統(tǒng)提前出現(xiàn)的退化反應(yīng)，而退化一旦形成是很難被控制的。所以耳鳴治療的重點，不在于降低耳鳴響度本身，而是實實在在去努力減少失眠等不良心理反應(yīng)的發(fā)生或加重，讓患者盡快達(dá)到最大限度的適應(yīng)代償，通過緩解患者癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，而非去做徹底解決潛在疾病病因的無謂工作。當(dāng)然對于急性耳鳴，首先還是要采用各種方法盡量降低耳鳴的響度甚至消除耳鳴的努力。,48,.,耳鳴問診要點,耳鳴的病程長短？問診目的：預(yù)測預(yù)后，制定不同的治療方案。耳鳴的病程越短，療效越好。急性耳鳴治療方案同突發(fā)性聾。慢性耳鳴則要根

9、據(jù)是否代償選擇不同的治療方案。,49,.,耳鳴問診要點,側(cè)別？是單耳還是雙耳？還是顱鳴？雙側(cè)同頻耳鳴和顱鳴常常提示中樞性耳鳴。雙側(cè)低調(diào)耳鳴要除外內(nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ艿拖拢┘白陨砻庖咝约膊?。雙側(cè)耳鳴的音調(diào)不一致則提示雙側(cè)聽覺通路的不同病變。,50,.,耳鳴問診要點,耳鳴的音調(diào)？是低頻還是高頻？還是多種音調(diào)？耳鳴的音調(diào)是否可以變化？低中頻耳鳴往往提示內(nèi)耳病變，如內(nèi)耳積水和梅尼埃病等。高頻耳鳴往往為神經(jīng)性或中樞性耳鳴。多種音調(diào)的耳鳴常常提示聽覺系統(tǒng)有多處病變存在。轉(zhuǎn)頭時耳鳴音調(diào)發(fā)生改變常提示頸椎病引起的頸性耳鳴。,51,.,耳鳴問診要點,是否伴有注意力以及睡眠障礙，煩躁，抑郁等神經(jīng)精神癥狀？患者自己認(rèn)為耳鳴可能的病因是什么？如外傷；耳毒性藥物；噪聲暴露；長期失眠，情緒波動等。,52,.,耳鳴問診要點,在什么情況下耳鳴會減輕或加重？頸性耳鳴在晨起或午睡后耳鳴的程度最重，而其他原因引起的耳鳴多在夜間，安靜時最重。是否伴有聽力下降、眩暈等癥狀。單側(cè)