1、兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥,ObstructiveSleepApneaHypopneaSyndromeOSAHS,內(nèi)容,兒童阻塞性睡眠呼吸障礙的特點(diǎn),臨床表現(xiàn)治療方法選擇兒童睡眠呼吸障礙合并哮喘睡眠特點(diǎn)及治療策略,兒童睡眠呼吸障礙(SDB)分類,PS單純打鼾UARS上氣道阻力綜合征OSAHS阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征OHS肥胖低通氣綜合癥NEUROMUSCULARDISEASE神經(jīng)肌肉疾病MPS粘多糖病CH先天性甲狀腺功能減退癥ALTE危及生命事件,兒童睡眠呼吸障礙特點(diǎn),OSA以睡眠中間斷性上呼吸道全部或局部梗阻為特點(diǎn)增加呼吸努力做功和胸腔負(fù)壓引起大腦皮層和皮下覺醒，最終導(dǎo)致睡眠片

2、段化以及低氧血癥和高碳酸血癥,流行病學(xué),2-4%的學(xué)齡前兒童男性女性高峰年齡2-8歲進(jìn)入青少年后第二次高峰1-6歲上海兒童打鼾16.84%,2%,美國(guó)兒童,英國(guó),頻繁鼾癥,OSAHS,0.4%,1.75-2.25%,5.7%,發(fā)病率,2002-2003年，對(duì)中國(guó)8個(gè)城市的近3萬名2-12歲兒童睡眠狀況調(diào)查,兒童SDB臨床表現(xiàn),Nocturnal夜間癥狀,snoring,打鼾,difficultybreathinginsleep,呼吸費(fèi)力,witnessapnea,呼吸暫停,restlesssleep,睡眠不安,frequentawakening,頻繁覺醒,nightsweating,盜汗,no

3、cturnalenuresis,遺尿,Diurnal白天癥狀behaviorproblem行為問題，易激惹，注意力不集中impairedcognitiveperformance認(rèn)知障礙poorappetite食欲下降daytimesleepiness白天嗜睡,兒童的睡眠呼吸生理特點(diǎn),NREM期呼吸次數(shù)，潮氣容積及換氣量減少NREM1,NREM2呼吸不規(guī)則，NREM3,NREM4呼吸規(guī)則PCO2上升3-10mmHg,PO2下降2-8mmHgREM期呼吸次數(shù)不規(guī)則且快潮氣容積及換氣量減少更明顯PCO2上升4mmHg,發(fā)病機(jī)制,頜面上氣道解剖結(jié)構(gòu)異常腺樣體，扁桃腺肥大及氣道淋巴組織增生中樞呼吸驅(qū)動(dòng)異

4、常肥胖神經(jīng)肌肉疾病胃食管反流變態(tài)反應(yīng)呼吸抑制,呼吸系統(tǒng)：呼吸性酸中毒，發(fā)紺氣促，煩躁不安神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛頭暈，學(xué)習(xí)能力、注意力、心理受到明顯影響心血管系統(tǒng)：血壓升高，心跳加快,37%兒童右心室射血分?jǐn)?shù)下降血液系統(tǒng)：細(xì)胞增多癥內(nèi)分泌系統(tǒng)：影響生長(zhǎng)激素釋放身材矮小,睡眠打鼾,呼吸暫停,病理生理,OSAHS對(duì)兒童患者機(jī)體的影響,神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能兒童OSAHS患者學(xué)習(xí)能力、注意力、心理受到明顯影響顱面部發(fā)育長(zhǎng)期張口呼吸造成腺樣體面容：頜骨變長(zhǎng)，腭骨高拱，牙列不齊，上切牙突出，唇厚，鼻腔狹窄等一旦形成，難以恢復(fù)久治不愈的分泌性中耳炎,生長(zhǎng)發(fā)育,上氣道結(jié)構(gòu),頸部,胸部,面部,腺樣體面容小下頜或下頜后縮,漏斗

5、胸,體重過輕或超重,腺樣體、扁桃體大,睡眠時(shí)過伸狀態(tài),OSAHS患者的體格檢查,體征,體征,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：夜間多導(dǎo)睡眠圖（PSG）可用以確診兒童OSAHS。阻塞性睡眠呼吸障礙主要發(fā)生于快速眼動(dòng)（REM）睡眠期影像學(xué)檢查：頸部前后位及側(cè)位X線攝片其它檢查,美國(guó)胸科協(xié)會(huì)及睡眠協(xié)會(huì)推薦多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG),鑒別良性或原發(fā)性打鼾評(píng)價(jià)兒童，特別是打鼾兒童睡眠結(jié)構(gòu)紊亂睡眠期間顯著的氣流阻塞確定阻塞性呼吸是否需要外科治療或需要監(jiān)測(cè)喉軟骨軟化患者睡眠時(shí)癥狀惡化或生長(zhǎng)困難或伴有肺心病肥胖患者出現(xiàn)不能解釋的高碳酸血癥，長(zhǎng)期打鼾，白天高度嗜睡鐮狀細(xì)胞貧血患者出現(xiàn)OSAHS表現(xiàn)既往被診斷為OSAHS，而有持

6、續(xù)打鼾或有相關(guān)癥狀持續(xù)正壓通氣時(shí)參數(shù)的測(cè)定監(jiān)測(cè)肥胖OSAHS患者治療后體重下降是否引起OSAHS嚴(yán)重程度減低重癥OSAHS患者治療后隨訪,AASMscoringrulesofsleepandAssociatedEventsVersion2.0（2012）,診斷,OSA:全部呼吸事件90%以上事件口鼻氣流幅度下降90%,睡眠時(shí)口和鼻氣流停止，但胸、腹式呼吸仍存在低通氣:口鼻氣流信號(hào)峰值降低50伴有3%以上血氧飽和度下降或覺醒呼吸事件的時(shí)間大于或等于2個(gè)呼吸周期,ClassicOSAslidehere/,Obstructive,Paradoxical,Cl

7、assicOSA,兒童睡眠診斷標(biāo)準(zhǔn),兒童原發(fā)性鼾癥,睡眠時(shí)打鼾,無打鼾引起的白天癥狀或睡眠紊亂PSG的表現(xiàn)為：AHI1次hLSa02092經(jīng)常在睡眠中有長(zhǎng)時(shí)間的打鼾（通常在吸氣時(shí)）,ArI95%)-顱面畸形-異常的神經(jīng)性發(fā)音或呼吸控制-上述體征的綜合.d.早產(chǎn)兒病史e.OSA家族史Kaditisetal2012,診斷流程,OSA相關(guān)的發(fā)病a.心血管系統(tǒng)-SBP或DBP95th百分位數(shù)-肺動(dòng)脈高壓和肺心病b.中樞神經(jīng)系統(tǒng)-白天困倦-多動(dòng)伴或不伴有注意力不集中-學(xué)習(xí)困難c.生長(zhǎng)落后d.遺尿,Kaditisetal2012,保守治療,CPAP治療,口腔矯正器,藥物治療,糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥、LTRA

8、等，適用于腺樣,體或者扁桃體肥大的輕中度OSAHS患者,使兒童睡覺時(shí)保持下頜和舌前伸,個(gè)體化通氣壓力,腺樣體扁桃,體切除術(shù)絕大多數(shù)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征都與扁桃體或腺樣體肥大有關(guān)，這些病例行腺樣體扁桃體切除術(shù)治療非常有效，是兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的一線治療,氣管切開術(shù),其他頜面手術(shù),氣管切開術(shù)：可用于經(jīng)其它治療無效的危及生命的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征,治療非腺樣體扁桃體堵塞引起的上氣道阻塞,手術(shù)治療,OSA與哮喘,哮喘是慢性氣道炎癥導(dǎo)致的氣流受阻近年來研究發(fā)現(xiàn)哮喘兒童的OSA發(fā)病率顯著高于正常兒童OSA的控制與否與哮喘的日間及夜間癥狀密切相關(guān)哮喘兒童的PSG主要表現(xiàn)為R

9、EM期呼吸障礙,哮喘病史延長(zhǎng)增加OSA發(fā)病率,一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示哮喘患者4年后出現(xiàn)OSA的比例為27%，顯著高于總?cè)巳?9%的比例OSA患者比例與哮喘病史長(zhǎng)短相關(guān)，小于10年的比例21%，大于10年的比例32%,JAMA,2015;313(2):156,哮喘病史延長(zhǎng)增加OSA發(fā)病率,該隊(duì)列哮喘患者8年后出現(xiàn)OSA比例49%，高于總?cè)巳旱?1%哮喘病史小于10年41%，大于10年56%,JAMA,2015;313(2):156,哮喘合并OSA癥狀更難控制,哮喘患者中有OSA高危因素者，持續(xù)性白天和夜間哮喘癥狀的比例為52%，54%哮喘患者中確診OSA者，持續(xù)性白天和夜間癥狀者的比例為63%，

10、58%單純藥物很難完全控制哮喘,JAsthma.2012;49(6):620,哮喘合并OSA控制差,增加ACQ評(píng)分，降低哮喘控制率加重哮喘癥狀降低FEV1%增加受體激動(dòng)劑用量,JAsthma.2012;49(6):620,哮喘兒童睡眠呼吸障礙特點(diǎn),Asthmaandobstructivesleepapnea(OSA)oftencoexistsduringchildhood.兩者共存AsthmaticchildrenhavehigherprevalenceofRapid-Eye-Movement(REM)-relatedbreathingabnormalitiesrelativetochildr

11、enwithOSAalone.患哮喘的OSA兒童快動(dòng)眼期更易出現(xiàn)呼吸異常表現(xiàn),PediatricPulmonary;2013(48):592-600,哮喘兒童睡眠呼吸障礙特點(diǎn),OAHIseverity,andoxygenationduringNREMsleepwereunaffected非快動(dòng)眼期氧降及呼吸事件無影響REMdesaturation,REMOAHIandprevalenceofREM-relatedOSAincreasedinasthmaticchildren快動(dòng)眼期氧降及呼吸事件明顯增加REM-relatedOSAparametersisindependentofasthmac

12、ontrol,BMI,age,andgender.快動(dòng)眼期呼吸事件與哮喘是否控制等有關(guān)ThepresenceofREM-relatedOSAinasthmaticswasunaffectedbyrhinitisoratopicstatus.快動(dòng)眼期呼吸事件與鼻炎等無關(guān),PediatricPulmonary;2013(48):592-600,無創(chuàng)通氣在OSA合并哮喘中的治療策略,規(guī)范長(zhǎng)期應(yīng)用ICS+LABA/白三烯抗膽堿能藥，必要時(shí)充分霧化吸入治療合并鼻部病變者，戴機(jī)器前給予鼻腔減充血藥物，保證戴機(jī)時(shí)鼻腔通暢調(diào)整好加溫濕化，避免溫度，濕度變化誘導(dǎo)氣道高反應(yīng)性6周cpap治療顯著改善哮喘癥狀控制評(píng)

13、分對(duì)肺功能無影響,SleepDisordersInChildrenwithAsthma,Method,AprospectivestudywasconductedinasthmachildrenTotal64asthmachildrenwereenrolledinthestudy64名哮喘兒童QuestionedfordaytimesleepinessusingthePediatricDaytimeSleepinessScale(EpworthScale)Epworth評(píng)分QuestionedsleepcomplaintsusingMichiganScale密西根評(píng)分,Result,Decrea

14、sedqualityofsleepinasthmachildren,especiallyinnon-wellcontrolledasthmatics.哮喘未控制兒童睡眠時(shí)間短，睡眠效率差，更多打鼾，夜間易醒，白天嗜睡Decreasedqualityofsleepdefinedasreducedsleeptimereducedsleepqualitysnoringdifficultyinmaintainingsleepdaytimesleepiness,Result,Thedatasuggestthattheprevalenceofpediatricsleep-disorderedbreathi

15、ngandsleepfragmentationcouldbeveryhighamongchildrenwithasthmanomatterwell-controlledornon-wellcontrolled哮喘兒童睡眠呼吸障礙及睡眠片段化發(fā)生率高,Result,Non-wellcontrolledasthmaticchildrenhadasignificantdecreaseinsleepefficiencySE;76.3%(N)vs79.1%(W);P0.05未控制哮喘兒童睡眠效率差prolongedrapideyemovement(REM)latency150.5min(N)vs88mi

16、n(W);P0.05快動(dòng)眼潛伏期延長(zhǎng)ReductioninpercentageofREMsleep12.7(N)vs18.3(W);P0.05快動(dòng)眼期減少,Result,Non-wellcontrolledasthmaticchildrencomparedwithwell-controlledasthmatics.Higherapnea-hypopneaindex(P0.05)AHI指數(shù)更高Apnea-hypopnea-relatedarousalindex(P0.05)微覺醒更多SE(indicatedthedegreeofsleepdisruption)wascorrelatedwithFEV1.肺功能與睡眠干擾相關(guān),Conclusion,Asthmaticchildrenhavesignif