1、.,一般狀態(tài)評(píng)估,主講：陳麗,張占霞,.,一般狀態(tài)評(píng)估,其內(nèi)容包括：性別、年齡、體溫、脈搏、呼吸、血壓、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、意識(shí)狀態(tài)、面容表情、體位、步態(tài)等。方法以視診為主，配合觸診。,.,一、性別某些疾病對(duì)性征的影響性染色體異常性別與某些疾病發(fā)病率之間的關(guān)系,.,性別,某些疾病或藥物對(duì)性征的影響1、腎上腺糖皮質(zhì)激素或性激素；2、性染色體異常會(huì)出現(xiàn)兩性畸形；3、腎上腺功能亢進(jìn)可引起女性患者男性化.性別與疾病發(fā)病率之間的關(guān)系：1、甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于女性；2、消化道腫瘤則多見(jiàn)于男性。,.,二、年齡,注意年齡與某些疾病發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系,.,年齡,年齡(age)同某些疾病發(fā)生與預(yù)后的關(guān)系佝僂病

2、、麻疹多見(jiàn)于幼兒與兒童；結(jié)核病多見(jiàn)于青、少年；動(dòng)脈硬化、冠心病多發(fā)生于老年人。青年患病后易康復(fù)，老年人則相對(duì)較慢。,.,標(biāo)志生命活動(dòng)存在與質(zhì)量的重要征象。,三、生命體征,.,生命體征,包括體溫、呼吸、脈搏、血壓。,.,體溫（T）,參考范圍：口測(cè)法36.337.2肛測(cè)法36.537.7腋測(cè)法3637臨床意義：生理情況：24h內(nèi)波動(dòng)幅度不超過(guò)1發(fā)熱：見(jiàn)于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外及各種體腔內(nèi)出血等。體溫過(guò)低：見(jiàn)于休克、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過(guò)久暴露于低溫環(huán)境下,.,脈搏（P）,脈率脈律緊張度動(dòng)脈壁狀態(tài)強(qiáng)弱波形,.,常見(jiàn)異常脈搏波形,水沖脈：脈搏驟起驟落，急促有力。提示脈壓增大，常見(jiàn)于

3、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重貧血、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，又稱吸停脈。見(jiàn)于大量心包積液、縮窄性心包炎等。交替脈：指節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。是早期左心功能不全的重要體征之一，常見(jiàn)于高血壓性心臟病、急性心肌梗死等。,.,呼吸（R）,呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率與深度呼吸節(jié)律,.,呼吸運(yùn)動(dòng),呼吸運(yùn)動(dòng)的類(lèi)型：腹式呼吸、胸式呼吸胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)：肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折。胸式呼吸增強(qiáng)、腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期。呼吸困難：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難,.,呼吸頻率

4、與深度,正常呼吸呼吸過(guò)緩呼吸過(guò)速呼吸深快呼吸淺快,.,呼吸頻率與深度的變化,.,呼吸節(jié)律,正常成人呼吸節(jié)律均勻、整齊。潮氏呼吸：呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，繼而出現(xiàn)一段呼吸暫停，周而復(fù)始?？梢?jiàn)于藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（腦皮質(zhì)水平），提示中樞性呼吸衰竭，偶見(jiàn)于腦動(dòng)脈硬化的老年人深睡時(shí)。間停呼吸：伴長(zhǎng)周期呼吸暫停的不規(guī)則呼吸?？梢?jiàn)于顱內(nèi)壓增高、藥物所致的呼吸抑制，腦損傷（延髓水平），常于臨終前發(fā)生。嘆氣樣呼吸：在正常呼吸節(jié)律中出現(xiàn)一次深大呼吸，并常伴嘆息聲，多為功能性改變。見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。,.,血壓（Bp）,血壓標(biāo)準(zhǔn)血壓變化的臨床意義,.,正常成人血壓標(biāo)準(zhǔn)和高血壓

5、分類(lèi),注：收縮壓與舒張壓水平不在一個(gè)級(jí)別時(shí)，按較高的級(jí)別分類(lèi),.,血壓變化的臨床意義,高血壓：在安靜、清醒的條件下用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，至少3次非同日血壓的收縮壓達(dá)到或超過(guò)140mmHg和(或)舒張壓達(dá)到或超過(guò)90mmHg為高血壓；如果僅收縮壓達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則稱為收縮期高血壓。低血壓：血壓低于90/60mmHg者。多見(jiàn)于休克、急性心肌梗死、極度衰弱等。,.,血壓變化的臨床意義,血壓不對(duì)稱：兩上肢血壓相差大于10mmHg。見(jiàn)于血管閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、先天性動(dòng)脈畸形等。上下肢血壓差縮小：正常時(shí)下肢血壓高于上肢血壓2040mmHg，當(dāng)下肢血壓等于或低于上肢血壓時(shí)稱上下肢血壓差縮小。常見(jiàn)于主動(dòng)脈縮窄、胸

6、腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎等。,.,血壓變化的臨床意義,脈壓增大：正常成人脈壓為3040mmHg，超過(guò)40mmHg稱為脈壓增大，見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺、嚴(yán)重貧血等。脈壓減小：脈壓低于30mmHg。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、心包積液、縮窄性心包炎、嚴(yán)重心力衰竭病人。,.,發(fā)育：智力、體格成長(zhǎng)狀態(tài)體型：是發(fā)育的形體表現(xiàn)，包括骨骼、肌肉、脂肪分布狀態(tài)。異常發(fā)育與內(nèi)分泌因素有關(guān):巨人癥、侏儒癥、呆小癥、男女性異化。,四、發(fā)育與體型,.,發(fā)育與體型,體型(habitus)是身體生長(zhǎng)發(fā)育的外觀表現(xiàn)，根據(jù)個(gè)體身高、體質(zhì)之間的比例不同，將體型分為3種。,.,發(fā)育與體型,1正力型身高與

7、體重呈正常比例關(guān)系。2無(wú)力型身材細(xì)長(zhǎng)、四肢較長(zhǎng)、頸細(xì)肩窄，胸廓扁平狹長(zhǎng)，腹上角呈銳角。3超力型身材較矮而粗壯、頸粗短、肩平、面紅、胸廓寬闊、腹上角呈鈍角。,.,發(fā)育與體型,發(fā)育不正常一般與營(yíng)養(yǎng)及內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)。維生素D缺乏所致的佝僂?。挥啄昙谞钕俟δ軠p退的呆小癥；垂體功能障礙性侏儒癥、巨人癥、肢端肥大癥等。,.,侏儒癥,巨人癥與侏儒癥,.,呆小癥,.,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估1、一般資料每日活動(dòng)量；飲食情況；有無(wú)飲食限制；心理社會(huì)情況2、測(cè)量體重理想體重=（身高厘米100）0.9（男）.（女）正常標(biāo)準(zhǔn)體重,.,皮脂厚度測(cè)量（1）上臂部：肩峰頂至鷹嘴突連線的中點(diǎn)，肱三頭肌的肌腹上。（2）背部

8、：在肩胛下角的下方。（3）腹部：鎖骨中線平臍的部位。,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),.,意識(shí)狀態(tài),(4)判斷標(biāo)準(zhǔn)拇指示指捏起時(shí)，兩指間的距離為3厘米，用皮脂卡測(cè)量，重復(fù)2次取平均值。標(biāo)準(zhǔn)厚度男性為12.5毫米，女性為16.5毫米。,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),.,.,根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷，可分為營(yíng)養(yǎng)良好、中等與不良三種。1.營(yíng)養(yǎng)良好精神飽滿，皮膚有光澤，皮下脂肪豐滿而有彈性，粘膜紅潤(rùn)，肌肉結(jié)實(shí)有力，毛發(fā)指甲有光澤，肋間隙及鎖骨上窩平坦。2.營(yíng)養(yǎng)不良精神萎糜，皮膚干燥無(wú)光澤，皮下脂肪菲薄無(wú)彈性，粘膜蒼白，肌肉松馳無(wú)力毛發(fā)稀少、指甲粗糙而光澤，肋間隙及鎖骨上窩凹陷。3營(yíng)養(yǎng)中等介于上述兩者之間。,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),.

9、,消瘦,正常,肥胖,.,意識(shí)狀態(tài),異常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)體重減輕至正常的10%時(shí)稱為消瘦。極度消瘦稱惡病質(zhì)。惡病質(zhì)多由于長(zhǎng)期攝食或消化功能障礙或消耗性疾病如惡性腫瘤、結(jié)核病等。,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),.,.體重超過(guò)正常的20%時(shí)稱為肥胖，分為單純型肥胖和繼發(fā)性肥胖。單純型肥胖無(wú)明顯原因，多與攝食過(guò)多或運(yùn)動(dòng)減少及遺傳有關(guān)。繼發(fā)性肥胖的主要原因是某些內(nèi)分泌疾病，如下丘腦病變、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥，其脂肪分布多有顯著的特征性。,營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),.,意識(shí)狀態(tài),意識(shí)(consciousness)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的反應(yīng)狀態(tài)。正常人意識(shí)清晰、反應(yīng)敏銳準(zhǔn)確、思維合理，語(yǔ)言清晰、表達(dá)能力正常凡影響大腦功能活動(dòng)的疾病會(huì)引起

10、不同程度的意識(shí)改變，如興奮不安、思維紊亂、語(yǔ)言表達(dá)能力不佳或失常、情感活動(dòng)異常、無(wú)意識(shí)動(dòng)作增加等，此種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。,.,意識(shí)狀態(tài),1、嗜睡為最輕的意識(shí)障礙，患者處于一種病理性睡眠狀態(tài)，可以被輕度刺激所喚醒，并能正確回答問(wèn)題和作出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又入睡。2、意識(shí)模糊意識(shí)水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識(shí)障礙?；颊吣鼙３趾?jiǎn)單的精神活動(dòng)，主要表現(xiàn)為定向力障礙，即定時(shí)、定點(diǎn)、定人能力的障礙。3、昏睡患者處于病理性熟睡狀態(tài)，不易喚醒，但在強(qiáng)烈刺激下如壓眶、搖動(dòng)身體、大聲呼喊等可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答語(yǔ)模糊或答非所問(wèn)。,.,意識(shí)狀態(tài),4、昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中

11、斷或完全喪失。按程度不同分為以下三種。（1）淺昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可作出反應(yīng)。眼球運(yùn)動(dòng)，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射、腱反射等生理反射大部分存在，生命體征穩(wěn)定。（2）中度昏迷對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可有防御反應(yīng)，但減弱。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)為其特征。（3）深昏迷意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，所有深、淺反射都消失，生命體征不穩(wěn)定，肌肉松弛，大小便失禁。,.,昏迷,.,還有一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄(delirium)。臨床上表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、思維與語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)

12、不安、胡言亂語(yǔ)或精神錯(cuò)亂等。,.,健康人表情自然，神態(tài)安怡。病后常出現(xiàn)痛苦、憂慮、疲憊的面容，某些疾病發(fā)展到一定程度病人還可表現(xiàn)出特征性面容與表情。,七、面容與表情,.,急性病容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，口唇皰疹，表情痛苦；慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或蒼白無(wú)華，目光黯淡；貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊。,.,肝病面容：面色晦暗，額、鼻背、雙頰有色素沉著；腎病面容：面色蒼白，眼瞼、顏面浮腫；傷寒面容：表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，呈無(wú)欲狀；苦笑面容：牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀；,.,甲亢面容：粘液性水腫面容,二尖瓣面容,肢端肥大癥面容,.,滿月面容：,面具面容,脫水面容,.,體位指?jìng)€(gè)體身

13、體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)，疾病時(shí)?？墒贵w位發(fā)生改變。常見(jiàn)的體位：自動(dòng)體位被動(dòng)體位強(qiáng)迫體位,八、體位,.,（八）體位,1自動(dòng)體位身體活動(dòng)自如不受限制，見(jiàn)于輕型患者或一般情況良好的患者，2被動(dòng)體位不能自己隨意調(diào)整體位及移動(dòng)肢體位置，見(jiàn)于極度衰弱或意識(shí)喪失的人。3強(qiáng)迫體位是由于某種疾病或?yàn)闇p輕痛苦，被迫采取一定的體位。,.,（八）體位,常見(jiàn)的強(qiáng)迫體位有：強(qiáng)迫仰臥位、強(qiáng)迫側(cè)臥位、強(qiáng)迫俯臥位、強(qiáng)迫坐位、端坐呼吸、強(qiáng)迫蹲位、強(qiáng)迫停立位。輾轉(zhuǎn)體位，因疼痛輾轉(zhuǎn)反側(cè)，見(jiàn)于膽絞痛，腸絞痛者；角弓反張，見(jiàn)于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。,.,強(qiáng)迫停立位,.,常見(jiàn)典型異常步態(tài)：蹣跚步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)環(huán)行步態(tài)跨閾步態(tài)慌張步態(tài)剪刀步態(tài),

14、九、步態(tài),.,（九）姿勢(shì)與步態(tài),健康人軀干端正，動(dòng)作自如，步態(tài)穩(wěn)健。常見(jiàn)異常步態(tài)有：1蹣跚步態(tài)走路時(shí)身體左右搖擺似鴨狀步態(tài)，見(jiàn)于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良及雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。2醉酒步態(tài)行走時(shí)軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂呈醉酒狀，見(jiàn)于小腦疾患、酒精中毒者。,.,（九）姿勢(shì)與步態(tài),3慌張步態(tài)起步后小步急速趨行，身體前傾的慌張步態(tài)見(jiàn)于震顫性麻痹患4共濟(jì)失調(diào)步態(tài)行走時(shí)將足高抬，驟然落下，雙目向下注視，兩腳間距較寬，閉目時(shí)搖晃不穩(wěn)，見(jiàn)于脊髓聯(lián)合病變患者。5跨閾步態(tài)行走時(shí)必須抬高下肢才能起步，是腓總神經(jīng)麻痹患者足下垂所至。6剪刀式步態(tài)因雙下肢及張力增高，兩腿交叉前形成剪刀狀。見(jiàn)于腦癱與截癱病人。,

15、.,常見(jiàn)的異常步態(tài),.,護(hù)理人員運(yùn)用基本的評(píng)估方法對(duì)病人一般狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，以獲得臨床護(hù)理資料。重點(diǎn)掌握的評(píng)估內(nèi)容有：發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)、體型、典型病容、體位、異常步態(tài)，要求同學(xué)們反復(fù)鞏固與強(qiáng)化，形成牢固的規(guī)范化習(xí)慣。,課后小結(jié),.,達(dá)標(biāo)測(cè)試一、解釋?zhuān)簭?qiáng)迫體位二尖瓣面容二、填空：1、某些疾病可呈現(xiàn)特征性的步態(tài)：佝僂病、肌營(yíng)養(yǎng)不良常見(jiàn)步態(tài)；小腦疾病常見(jiàn)步態(tài)；震顫性麻痹常見(jiàn)步態(tài)；腓總神經(jīng)麻痹常見(jiàn)步態(tài)；腦癱病人常見(jiàn)步態(tài)。,.,三、選擇題1、患者面容枯槁，面色灰白或紫紺，表情淡薄，目光無(wú)神，甚至大汗淋漓該病人為：A、傷寒面容B、病危面容C、慢性病容D、急性病容E、二尖瓣面容2、癱瘓病人常見(jiàn)的體位：A、自動(dòng)體位B、被迫體位C、被動(dòng)體位D、角弓反張位E、輾轉(zhuǎn)體