1、山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,1,有機(jī)磷中毒,學(xué)習(xí)目標(biāo)了解有機(jī)磷中毒的病因、體內(nèi)過(guò)程。熟悉有機(jī)磷的中毒機(jī)制。掌握有機(jī)磷中毒的臨床表現(xiàn)、中毒程度的分級(jí)、救治原則及護(hù)理重點(diǎn)。,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,2,一、分類(lèi),有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性按大鼠急性經(jīng)口LD50（半數(shù)致死量）分為四類(lèi)：劇毒類(lèi)LD5010mg/kg，內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷等。高毒類(lèi)LD5010100mg/kg，敵敵畏。中毒類(lèi)LD501001000mg/kg，敵百蟲(chóng)、樂(lè)果。低毒類(lèi)LD5010005000mg/kg，馬拉硫磷等。,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,3,二、病因,生產(chǎn)性中毒：在農(nóng)藥的生產(chǎn)、精制、出料和包裝過(guò)程中，手套破損或衣服和口罩污染。使用性中毒：在農(nóng)藥

2、配制過(guò)程中用手直接攪拌藥液；夏日在身體裸露較多的情況下進(jìn)行噴灑等。生活性中毒：自服、誤服被污染的水源、食物、水果等；誤用有機(jī)磷農(nóng)藥治療皮膚病或驅(qū)蟲(chóng)、殺滅蚊蠅。,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,4,三、體內(nèi)過(guò)程,吸收：可通過(guò)皮膚、消化道和呼吸道吸收。甲拌磷和敵敵畏等，易通過(guò)呼吸道和皮膚吸收中毒；但樂(lè)果、敵百蟲(chóng)等不易經(jīng)皮膚吸收中毒。分布：吸收后迅速分布于全身各臟器，以肝臟濃度最高，其次為腎、肺、脾，肌肉、腦最少。代謝：經(jīng)歷分解和氧化兩過(guò)程，一般氧化后毒性增強(qiáng)，分解產(chǎn)物毒性降低，如對(duì)硫磷氧化后形成對(duì)氧磷，對(duì)膽堿酯酶抑制作用比前者強(qiáng)300倍。排泄：大部分經(jīng)腎臟，小部分由糞便排出，排泄較快，均能在24小時(shí)內(nèi)排出

3、。,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,5,四、中毒機(jī)制,抑制體內(nèi)膽堿酯酶的活性。正常情況下，膽堿能神經(jīng)興奮所釋放的遞質(zhì)乙酰膽堿被膽堿酯酶水解為乙酸及膽堿而失去活性。有機(jī)磷酸酯的結(jié)構(gòu)近似乙酰膽堿，進(jìn)入人體后與體內(nèi)膽堿酯酶迅速結(jié)合形成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶失去水解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致組織中的乙酰膽堿過(guò)量蓄積，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)功能紊亂，先出現(xiàn)興奮，后轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,重點(diǎn),山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,6,乙酰膽堿,膽堿酯酶,有機(jī)磷,膽堿酯酶,磷酰化膽堿酯酶,乙酸+膽堿,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,7,根據(jù)膽堿能神經(jīng)分布的部位不同，表現(xiàn)兩種作用。在膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維支配的器官，如心臟

4、、血管、平滑肌、腺體，乙酰膽堿的作用是抑制心血管，興奮平滑肌，腺體分泌增加，瞳孔縮小，表現(xiàn)為毒蕈樣作用。（M樣作用）膽堿能神經(jīng)在植物神經(jīng)節(jié)、骨骼肌上，小劑量乙酰膽堿起興奮作用，大劑量起抑制作用，表現(xiàn)為煙堿樣作用。（N樣作用）,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,8,傳出神經(jīng)分類(lèi)模式圖藍(lán)色：膽堿能神經(jīng)實(shí)線：節(jié)前纖維紅色：腎上腺素能神經(jīng)虛線：節(jié)后纖維,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,9,五、病情評(píng)估,1、病史生產(chǎn)性中毒，接觸史較明確。生活性中毒有的隱瞞服農(nóng)藥史，有的為誤服，有的間接接觸或攝入。注意詢問(wèn)病人近來(lái)情緒、生活、工作情況，現(xiàn)場(chǎng)有無(wú)藥瓶、嘔吐物氣味等。,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,10,2、臨床表現(xiàn)發(fā)病時(shí)間與毒物品

5、種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。主要癥狀分三類(lèi)：（1）毒蕈堿樣癥狀出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。瞳孔縮小，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、多汗、流涎、流淚、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫等。可用阿托品對(duì)抗。,重點(diǎn),山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,11,（2）煙堿樣癥狀面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉發(fā)生強(qiáng)直性痙攣。常有肌束顫動(dòng)、牙關(guān)緊閉、抽搐、全身緊束壓迫感，重者發(fā)生肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，血壓升高、心率增快和心律失常。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭痛、頭暈、乏力、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、意識(shí)模糊

6、、譫妄、抽搐、昏迷等。,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,12,3、急性有機(jī)磷中毒程度的分級(jí)輕度中度：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無(wú)力、瞳孔縮小。（輕度M樣癥狀和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）血膽堿酯酶活力為7050。中度中毒：除上述癥狀外，出現(xiàn)肌纖維顫動(dòng)、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清楚或模糊。（M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀）血膽堿酯酶活力為5030。重度中毒：除M、N樣癥狀外，出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫、大小便失禁。血膽堿酯酶活力30以下。,重點(diǎn),山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,13,4、有機(jī)磷中毒“反跳”現(xiàn)象概念：有機(jī)磷中毒經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周內(nèi)

7、突然再次昏迷，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡。原因：（1）殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道的有機(jī)磷重吸收。（2）解毒藥停用過(guò)早或減量過(guò)快。,重點(diǎn),山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,14,5、并發(fā)癥（1）遲發(fā)性神經(jīng)病時(shí)間：急性重度中毒癥狀消失后23周。癥狀：先累及感覺(jué)神經(jīng)，后累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。原因：有機(jī)磷抑制神經(jīng)靶酯酶并使其老化所致。,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,15,（2）中間型綜合征時(shí)間：一般在急性中毒后2496小時(shí)。癥狀：以呼吸肌麻痹為主，先有頸、上肢和呼吸肌麻痹，累及顱神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。原因：膽堿酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭突觸后功能有關(guān)。（3）肺水

8、腫、腦水腫、呼吸衰竭。,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,16,6、實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽堿酯酶(CHE)活力測(cè)定：膽堿酯酶活性降到正常人的70%以下有意義。尿中有機(jī)磷分解產(chǎn)物測(cè)定：對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷在體內(nèi)氧化分解生成對(duì)硝基酚由尿排出；敵百蟲(chóng)中毒時(shí)尿中出現(xiàn)三氯乙醇。胃內(nèi)容物、嘔吐物中有機(jī)磷檢測(cè)。,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,17,六、救治措施,迅速清除毒物及早足量使用特效解毒劑對(duì)癥治療,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,18,1、迅速清除毒物,（1）吸入、接觸性中毒立即脫離現(xiàn)場(chǎng)；脫去污染衣服，用清水或肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲；眼部污染可用2碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗。（2）食入性中毒用清水、2碳酸氫鈉溶液(敵百蟲(chóng)忌

9、用)或1：5000高錳酸鉀溶液(對(duì)硫磷忌用)反復(fù)洗胃，直到洗清為止；給以硫酸鈉導(dǎo)瀉。,重點(diǎn),山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,19,2、及早足量使用特效解毒劑,（1）抗膽堿藥阿托品可阻斷M膽堿能受體，對(duì)抗毒蕈堿樣癥狀。據(jù)病情每1030min或12h給藥一次，直到達(dá)阿托品化為止?！鞍⑼衅坊钡闹刚鳎和纵^前散大（不超過(guò)5mm）不再縮小、顏面潮紅、口干及皮膚干燥、輕度躁動(dòng)不安、心率增快（100120次/分）、肺內(nèi)濕啰音顯著減少或消失。阿托品化后即應(yīng)減少阿托品劑量或停用。輕度中毒可單獨(dú)應(yīng)用阿托品或膽堿酯酶復(fù)能劑。,重點(diǎn),山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,20,（2）膽堿酯酶復(fù)能劑常用解磷定、氯磷定。復(fù)能劑與磷?；憠A酯

10、酶中的磷?；Y(jié)合使膽堿酯酶游離，恢復(fù)酶的活性，明顯解除煙堿樣作用。復(fù)能劑對(duì)已老化的膽堿酯酶無(wú)復(fù)活作用。有機(jī)磷和血膽堿酯酶結(jié)合，在72h內(nèi)即形成不能復(fù)活的“老化酶”。復(fù)能劑應(yīng)早期應(yīng)用，持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)72h。中度以上中毒，必須聯(lián)合使用阿托品和復(fù)能劑。兩種藥物合用時(shí)，阿托品應(yīng)減量。,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,21,（3）解磷注射液是一種復(fù)方制劑，對(duì)毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有較好的對(duì)抗作用，又對(duì)失活的膽堿酯酶有較強(qiáng)的復(fù)活作用。起效快，作用時(shí)間持久。有阿托品樣副作用。,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,22,3、對(duì)癥治療,（1）肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸衰竭有機(jī)磷中毒的主要死因。保持呼吸道通暢、吸氧、應(yīng)

11、用人工呼吸機(jī)。肺水腫者，應(yīng)用阿托品，可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，抑制腺體分泌，肺部啰音減少或消失。（2）腦水腫應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素。（3）休克應(yīng)用升壓藥。（4）心律失?？剐穆墒С?。,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,23,七、護(hù)理重點(diǎn),迅速清除毒物藥物護(hù)理維持呼吸功能防止“反跳”現(xiàn)象發(fā)生病情觀察口腔護(hù)理飲食護(hù)理心理護(hù)理,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,24,1、迅速清除毒物脫去被洗出液或嘔吐物污染的衣服并密封好，反復(fù)清洗污染的皮膚及頭發(fā)，更換污染的床單、被套。立即行胃管洗胃。洗胃過(guò)程中密切觀察生命體征的變化，如有心搏驟停，立即停止洗胃進(jìn)行搶救。保留胃管24h以上，以便反復(fù)洗胃。理由：首次洗胃不徹底，洗胃后

12、嘔吐物仍有有機(jī)磷味；有機(jī)磷吸收后，血液中濃度高于洗胃后胃腸道的濃度，有機(jī)磷重新彌散到胃液中；胃皺襞內(nèi)殘留的毒物隨胃蠕動(dòng)再次排入胃腔。,重點(diǎn),山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,25,2、藥物護(hù)理（1）應(yīng)用阿托品的觀察與護(hù)理阿托品應(yīng)早期、足量、快速、反復(fù)給藥，直到阿托品化后再逐漸減量或延長(zhǎng)間隔時(shí)間。觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚情況、瞳孔大小及體溫、心率的變化，有助于區(qū)分阿托品化與阿托品中毒。阿托品中毒的臨床表現(xiàn)是譫妄、昏迷，皮膚紫紅干燥，瞳孔極度擴(kuò)大，高熱，心動(dòng)過(guò)速，甚至有室顫發(fā)生。,重點(diǎn),山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,26,（2）應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察與護(hù)理早期使用：洗胃的同時(shí)及早應(yīng)用特效解毒劑。首次足量：療效高、恢復(fù)

13、快，重復(fù)用藥次數(shù)和藥物總用量少。合并用藥：輕度中毒可單用復(fù)能劑，中度以上中毒必須聯(lián)合應(yīng)用阿托品。兩者并用時(shí)，需酌情減量，復(fù)能劑宜選用一種，防止中毒。注意配伍禁忌：解磷定在堿性藥液中極不穩(wěn)定，易水解生成劇毒的氰化物，故禁與堿性藥物配伍。防止藥液外漏：解磷定藥液刺激性強(qiáng)，漏于皮下可引起劇痛及麻木感，確定針頭在血管內(nèi)方可注射給藥，不宜肌注用藥。,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,27,注意副反應(yīng)：氯磷定有短暫的眩暈、視力模糊或復(fù)視、血壓升高等，用量過(guò)大引起癲癇樣發(fā)作；解磷定劑量過(guò)大有口苦、咽痛、惡心、血壓升高等，注射過(guò)快引起短暫性呼吸抑制，也可抑制正常膽堿酯酶活力；雙復(fù)磷劑量過(guò)大引起室性早搏或傳導(dǎo)阻滯，故復(fù)能

14、劑必須稀釋后緩慢靜注。密切觀察，防止中毒：復(fù)能劑中毒與有機(jī)磷中毒相似，但有機(jī)磷中毒有毒蕈堿樣癥狀，一旦確認(rèn)復(fù)能劑中毒，應(yīng)立即停用，根據(jù)醫(yī)囑給予大量維生素C、補(bǔ)液以解毒和促進(jìn)排泄并密切觀察生命體征的變化。,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,28,（3）應(yīng)用解磷注射液的觀察和護(hù)理解磷的療效指標(biāo)和過(guò)量表現(xiàn)，均同于阿托品。不良反應(yīng)有：口干、面紅、瞳孔擴(kuò)大、心率增快等，過(guò)量或誤用可出現(xiàn)頭昏、頭痛、煩躁不安和尿潴留等癥狀。一般停藥即可緩解，必要時(shí)可注射鎮(zhèn)靜劑。,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,29,3、防止“反跳”與猝死的發(fā)生徹底清除毒物；盡早、及時(shí)、足量應(yīng)用解毒劑治療，密切觀察阿托品化的情況，阿托品減量不宜過(guò)快、停藥不宜

15、太早，減量與延時(shí)不宜同時(shí)進(jìn)行；做好血生化及肝、腎、心、肺、腦功能監(jiān)測(cè)，防止臟器衰竭引起猝死；定期觀察膽堿酯酶活力，當(dāng)其突然下降或低于50時(shí)，應(yīng)給予膽堿酯酶復(fù)能劑。觀察有無(wú)反跳的先兆癥狀如胸悶、流涎、出汗、言語(yǔ)不清、吞咽困難等，并再次迅速阿托品化。,重點(diǎn),山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,30,4、維持呼吸功能保持呼吸道通暢，及時(shí)有效地吸痰；給予氣管插管或氣管切開(kāi)；正確應(yīng)用機(jī)械通氣。5、做好病情觀察觀察意識(shí)、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化；觀察皮膚粘膜、肌張力、腹部、排泄情況，嘔吐物、排泄物的氣味等，并做好記錄。,山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,31,6、口腔護(hù)理應(yīng)用阿托品后，病人出現(xiàn)口干；胃管或氣管插管的插入易損傷口腔及咽喉部粘膜。做好口腔護(hù)理；清醒病人用水漱口或口含清潔小冰塊；口唇干裂者涂石蠟油或甘油。7、飲食護(hù)理中、重度中毒病人一般需禁食13天，待病情穩(wěn)定、意識(shí)清醒后口服蛋清或溫流質(zhì)以保護(hù)胃粘膜?；杳?5天患者應(yīng)鼻飼飲食。補(bǔ)充維生素和無(wú)機(jī)鹽，供給足夠的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。,山