1、骨科前20種疾病診療指南（脊柱部分）1、過伸性頸椎損傷2、腰椎間盤突出癥3、腰椎椎管狹窄癥4、頸椎病5、胸腰椎骨折興義市人民醫(yī)院脊柱外科2013年12月28日過伸性頸椎損傷定義 頸椎過度伸展性暴力造成的頸脊髓損傷，常伴有輕微或隱匿的骨損傷，X線多無異常表現(xiàn)，故易被疏漏，影響治療。該損傷可占全頸椎各類損傷的2950，多見于中老年人，常伴脊髓中央管綜合征。診斷一、癥狀額面及鼻部擦傷和皮膚裂傷是最明顯、多見的臨床表現(xiàn)，系損傷時(shí)額面部或鼻部撞擊物體或遭受打擊所致。該特征常能提示頸椎損傷的外力作用機(jī)制，是判斷頸椎過伸性損傷較有價(jià)值特征之一。因神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度不一，臨床表現(xiàn)輕重程度有很大差別。 二、體征

2、局部壓痛及活動機(jī)能受限。損傷節(jié)段椎前壓痛明顯，而后結(jié)構(gòu)壓痛少見。神經(jīng)系統(tǒng)損傷多表現(xiàn)為脊髓中央綜合征和前脊髓綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為部分和嚴(yán)重脊髓損傷。脊髓中央綜合征典型表現(xiàn)為：上肢癱瘓重于下肢，手部重于臂部，觸、痛覺損害重于深感覺。嚴(yán)重和部分脊髓損傷無明顯的脊髓中央管損傷的特征。三、特殊檢查：無。四、輔助檢查X線表現(xiàn)：頸椎過伸性損傷以軟組織損傷為明顯，骨性損傷小而隱匿，需仔細(xì)觀察，以免漏診。其主要X線征象有：(一) 傷椎體前下緣三角形撕脫骨折片，需與前縱韌帶節(jié)段性骨化鑒別。(二) 損傷節(jié)段頸椎間盤和椎前軟組織影的變化。頸椎椎前損傷出血或水腫時(shí)，造成損傷處椎前軟組織影腫脹，椎間隙增寬。(三)中老年患者

3、常伴有頸椎退行性改變及椎管矢狀徑縮小，損傷多發(fā)生于C45、C56節(jié)段。MR檢查是必要的，可明確脊髓損傷程度和范圍，以及脊髓受壓的程度和致壓物的來源和性質(zhì)。鑒別診斷頸椎過伸性損傷易漏診，診斷時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：一、 詳盡病史的采集，常能提供損傷機(jī)制；顱腦傷患者，也應(yīng)設(shè)法了解損傷時(shí)姿勢和暴力。二、顱面部損傷均應(yīng)常規(guī)攝頸椎X線片，以免因其他部位損傷而掩蓋頸椎損傷。 三、側(cè)位X線片必須清晰顯示上下頸椎結(jié)構(gòu)。上頸椎損傷而神經(jīng)癥狀表現(xiàn)低位時(shí)，需注意觀察低位頸椎有無變化。伸屈側(cè)位X線片有一定診斷價(jià)值。但必須慎用，以免加重脊髓損傷。四、典型脊髓中央綜合征，常能提示頸椎過伸性損傷；而其他類型脊髓損傷，必須結(jié)合上述

4、各項(xiàng)再作判斷。五、考慮其他機(jī)制引起的頸脊髓傷，如椎體垂直壓縮骨折也可造成脊髓中央綜合征。治療一經(jīng)確診，以非手術(shù)治療為首選。一、非手術(shù)治療 常規(guī)應(yīng)用頜枕帶或者頭環(huán)牽引，重量23kg，牽引位置宜取頸椎略屈150，持續(xù)牽引23周，然后以頭頸胸石膏或頸托固定12月。 牽引期間，應(yīng)用速尿或地塞米松1020mg，靜脈滴注，每日2次，以利減輕脊髓水腫及提高機(jī)體應(yīng)激能力。二、手術(shù)治療(一)適應(yīng)證：1、脊髓損傷后經(jīng)非手術(shù)治療無明顯效果，并已準(zhǔn)確確定損傷節(jié)段者；2、影像學(xué)檢查顯示有明顯骨損傷，并對脊髓形成明顯壓迫者；3、臨床癥狀持續(xù)存在，保守治療過程中有加重趨勢者；4、合并頸椎病和后縱韌帶骨化，因外傷誘發(fā)發(fā)病者，

5、待病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。(二)手術(shù)方法：根據(jù)脊髓致壓物的部位和范圍，選擇適宜的手術(shù)入路和減壓方法。單個(gè)或少數(shù)節(jié)段的前方壓迫宜施行前路減壓；以后方為主的壓迫或廣泛后縱韌帶骨化的前方壓迫，行后路減壓。（1）、頸椎前路減壓椎間植骨融合加鈦板內(nèi)固定術(shù)（頸5/6為例）手術(shù)步驟：1.患者麻醉成功后，取仰臥位，肩部墊高，頭自然后仰。2.取右胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)長約4-6厘米斜行切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，于頸動脈鞘與頸內(nèi)臟鞘間隙分離達(dá)椎體前部，將頸內(nèi)臟鞘牽向左側(cè)，切開頸椎前筋膜，用注射針頭標(biāo)記，C型臂透視定位頸5/6椎間隙，將指示鉆芯的扁刀打入頸5/6椎間隙正中，用13mm環(huán)鋸套入指示鉆芯，加壓并順時(shí)針旋轉(zhuǎn)

6、，鉆通頸椎后將環(huán)鋸連同鉆芯和骨與椎間盤組織取出，再用刮匙刮除殘留椎間盤和邊周骨質(zhì)進(jìn)行充分減壓，用生理鹽水反復(fù)沖洗，清除組織碎片。3.取左髂前上棘后外側(cè)長約6厘米切口，逐層切開，暴露髂骨后鑿取適當(dāng)大小骨塊，再根據(jù)減壓孔大小進(jìn)行修整后用槌骨器輕輕打入。再于頸5、6椎體前方正中置入4孔H型鈦板，依次經(jīng)鉆孔、攻絲后擰入螺釘4枚固定，術(shù)中觀察及C型臂透視鈦板服帖良好，位置滿意。4.充分沖洗切口，頸部切口置橡皮引流條或引流管1根，逐層縫合，手術(shù)順利，術(shù)中出血不多，紗布器械清點(diǎn)無誤，術(shù)后患者安返病房。（2）、頸椎病后路單開門減壓術(shù)手術(shù)步驟：患者右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，取頸部后正中長約15厘米縱行切口，逐層切

7、開，定位明確后，緊貼頸3-7棘突兩側(cè)切斷剝離豎棘肌，顯露頸3-7兩側(cè)椎板，逐個(gè)咬斷頸3-7左側(cè)椎板以及頸2-3棘間韌帶和頸7-胸1棘間韌帶，切除黃韌帶，顯露硬膜，術(shù)中見硬膜搏動良好。再咬斷頸3-7右側(cè)椎板外板，咬除頸6、7部分棘突，頸3-7棘突打孔后穿入雙粗線。將頸3-7棘突向右側(cè)翻開，使左側(cè)椎板開口約1.5厘米，再用粗絲線將棘突縫系至右側(cè)小關(guān)節(jié)周圍。用大量生理鹽水充分沖洗切口，切口內(nèi)置引流管一根，逐層縫合，手術(shù)順利，術(shù)中出血不多，紗布器械清點(diǎn)無誤，術(shù)后予頸托外固定，患者安返病房。三、藥物治療牽引期間，應(yīng)用速尿或地塞米松1020mg，靜脈滴注，每日2次，以利減輕脊髓水腫及提高機(jī)體應(yīng)激能力。四、

8、康復(fù)治療。（一）功能鍛煉：1），四肢力量及關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練。2），肺功能訓(xùn)練。3）。膀胱功能訓(xùn)練。4），被動按摩肌肉。（二）物理治療：電針、神經(jīng)肌肉治療儀等治療。腰椎間盤突出癥定義腰椎間盤突出癥是骨科常見病和多發(fā)病，又稱腰椎纖維破裂癥、腰椎髓核突出癥，是腰腿痛最常見的原因。本病好發(fā)于2050歲的青壯年，男性和重體力勞動者多見。診斷一、診斷依據(jù)（一）有腰部外傷、慢性勞損史。大部分患者發(fā)病前有慢性腰痛史。（二）腰痛并向臀部和下肢放射，腹壓增加疼痛加?。人浴娞鐣r(shí)），可有間歇性跛行，并局限于特殊體位以緩解疼痛，少數(shù)病人有大小便功能障礙。（三）脊柱活動受限，并有側(cè)彎，腰椎生理前凸減少或消失，病變部位棘

9、突旁壓痛并向下肢放射，表現(xiàn)為典型的跛行步態(tài)，又始需扶拐行走，甚至不能行走。（四）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺減退或過敏，肌肉無力或萎縮，甚或癱瘓，膝、跟腱反射減弱或消失，偶有二便失控或/和鞍區(qū)麻痹。（五）直腿抬高和加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，起坐屈膝試驗(yàn)陽性，抬頭屈頸試驗(yàn)陽性、健腿抬高試驗(yàn)陽性（根腋型），屈髖屈膝試驗(yàn)陽性，仰臥挺腹試驗(yàn)陽性。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性（L23、L34）。（六）X線攝片檢查見脊柱側(cè)彎、腰生理前凸消失，病變椎間隙變窄，相鄰椎體邊緣有骨贅增生，碘油造影攝片準(zhǔn)確率在7090，CT和MRI檢查可確診椎間盤脫出的部位和程度。二、臨床分型病理分型1、旁側(cè)型多數(shù)為一側(cè)突出，少數(shù)為雙側(cè)突出。（1）肩上型髓

10、核突出位于神經(jīng)根的外前方，將神經(jīng)根壓向后內(nèi)側(cè)，臨床表現(xiàn)為根性放射痛，脊柱多向健側(cè)彎曲，向患側(cè)突起，患側(cè)椎旁壓痛及放射痛。（2）腋下型髓核突出位于神經(jīng)根前方，將神經(jīng)根向后擠壓，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活動均受限，多無側(cè)彎畸形，椎旁壓痛及放射痛明顯。2、中央型髓核從間盤后方中央突出。（1）偏中央型髓核突出位于椎間盤后方中央偏于一側(cè)，主要壓迫一側(cè)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)，或兩側(cè)均受壓，但一側(cè)較輕而另一側(cè)較重。（2）正中央型髓核突出位于椎間盤后方正中央，一般突出范圍較大，主要表現(xiàn)為廣泛癱瘓及鞍區(qū)感覺障礙，二便功能障礙，并無神經(jīng)根刺激或壓迫癥狀。鑒別診斷一、急性腰肌筋膜炎又稱纖維組織炎。

11、好發(fā)于腰背筋膜、棘上和肌腱韌帶以及髂嵴后部等肌筋膜附著處，屬軟組織風(fēng)濕性疾病。其發(fā)作時(shí)腰痛劇烈、活動受限、腰肌痙攣，疼痛有時(shí)牽扯到臀部、大腿兩側(cè)，甚至小腿，但其性質(zhì)屬牽扯性疼痛，與腰椎間盤突出癥所引起的根性疼痛實(shí)質(zhì)不同。該病缺乏陽性體征，無感覺及反射改變，偶可摸到硬結(jié)或條索狀物，可有明顯的壓痛點(diǎn)，痛點(diǎn)封閉可使疼痛癥狀消失。二、腰椎管狹窄癥多發(fā)生于中年人，起病緩慢，主要癥狀為腰痛、腿痛及神經(jīng)性間歇性跛行，站立行走時(shí)癥狀加重，休息、下蹲時(shí)減輕，一般影像學(xué)檢查可明確鑒別。三、腰3橫突綜合征該病可有外傷或勞損史，表現(xiàn)為腰痛、臀部疼痛，活動時(shí)加重，疼痛可牽涉到大腿后側(cè)，少數(shù)到小腿。但查體直腿抬高試驗(yàn)陰性

12、，無下肢放射痛及神經(jīng)根受累改變。常可觸及腰3橫突過長，于骶棘肌外緣橫突處，局部有明顯壓痛點(diǎn)，作橫突及周圍浸潤封閉，癥狀可明顯緩解。四、梨狀肌綜合征常為慢性也可急性發(fā)作，走路活動時(shí)加重，休息后可減輕，直腿抬高試驗(yàn)可為陽性，但神經(jīng)癥狀不明顯，雖有感覺異常，但無具體分布。查體時(shí)可有臀肌萎縮，坐骨大切跡區(qū)有壓痛，屈髖位抗阻外旋或被動內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)可誘發(fā)疼痛。梨狀肌局部痛點(diǎn)封閉可使癥狀緩解或消失，此乃與腰椎間盤突出癥的鑒別要點(diǎn)。五、慢性腰肌勞損該病病程較長，多有急性腰部扭傷或外傷史，患肢常訴腰骶部有酸痛、鈍痛感，有時(shí)出現(xiàn)下肢反射性疼痛，但癥狀具有休息時(shí)輕、勞累后重的特點(diǎn)，病人常以拳擊腰部以緩解疼痛，且癥狀與

13、風(fēng)寒濕關(guān)系密切。一般經(jīng)休息、理療、推拿按摩可治愈。六、脊柱腫瘤脊柱腫瘤的腰痛為持續(xù)性進(jìn)行性加重，不因臥床休息而減輕，隨腫瘤的生長侵潤，壓迫神經(jīng)根產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛，當(dāng)侵及脊髓時(shí)可產(chǎn)生截癱現(xiàn)象，患者一般多伴有身體日趨消瘦、貧血、血沉增快、堿性磷酸酶增高等。影像學(xué)檢查多顯示椎體或椎管內(nèi)有占位性病變。七、腰椎結(jié)核和骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核部分腰椎結(jié)核患者可出現(xiàn)以腰痛或坐骨神經(jīng)痛為主的臨床表現(xiàn)，易于腰椎間盤突出癥相混淆。但結(jié)核病發(fā)病緩慢，進(jìn)行性加重，無間歇期，多伴有午后潮熱、全身乏力，身體逐漸瘦弱，且血沉加快，肺部多有原發(fā)病灶。X線片可發(fā)現(xiàn)椎間隙變窄，椎體邊緣模糊不清，有明顯骨質(zhì)破壞及寒性膿腫形成，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腰椎小關(guān)

14、節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)的破壞。治療一、手法治療（一）仰臥推拿法適用于癥狀較輕，脊柱側(cè)彎不重，直腿抬高可達(dá)50者，患者仰臥，術(shù)者在腰腿痛處及相關(guān)穴位依次作按壓揉摩、拿捏、提腿拌動等手法。（二）斜搬伸腿法適用于個(gè)別癥狀嚴(yán)重，不能起坐的急性期患者，患者仰臥，術(shù)者一手按其髂骨后緣，一手放于病人肩部，兩手同時(shí)向相反方向用力斜搬，這是可在腰骶部聞及彈響聲，然后伸直下肢作腰髖過伸動作各3次，術(shù)畢可換體位作另一側(cè)。二、牽引治療牽引可以拉寬椎間隙，擴(kuò)大椎間孔和神經(jīng)根管，促使突出物回納和減輕對神經(jīng)根的壓迫。常用骨盆牽引，每側(cè)牽引重量1020gk，每次牽拉30min，隔日1次，10次為1療程。三、封閉治療常用痛點(diǎn)、穴位封閉，

15、封閉液為醋酸強(qiáng)的龍松2ml加0.5普魯卡因4ml，也有采用硬脊膜外腔激素封閉。四、經(jīng)皮椎間盤射頻臭氧消融術(shù)手術(shù)步驟：1、取俯臥位，腹下墊枕減輕腰骶角，按術(shù)前檢查、體查或椎間盤造影陽性椎間盤為治療椎間盤（責(zé)任椎間盤）。2、C型臂下定位，以脊柱旁開10-20cm視患者體形調(diào)整）及棘突旁經(jīng)椎板間隙為穿刺入路點(diǎn)（椎板間隙入路主要針對有下肢癥狀者）。3、局麻下，予射頻針穿刺進(jìn)入椎間盤，拔出針芯后插入射頻熱凝針，分別在椎間盤2點(diǎn)、中心、8點(diǎn)用70進(jìn)行一次熱凝，時(shí)間60S，將溫度調(diào)至80再進(jìn)行一次熱凝，時(shí)間2-3分鐘。在治療過程中患者可出現(xiàn)疼痛復(fù)制，同時(shí)表示責(zé)任椎間盤正確。伴有下肢癥狀患者，可經(jīng)同側(cè)椎板間隙

16、穿刺到椎間盤后緣，拔出針芯后插入射頻熱凝針，予70進(jìn)行一次熱凝，時(shí)間60S，將溫度調(diào)至80再進(jìn)行一次熱凝，時(shí)間根據(jù)患者術(shù)中耐受程度決定，通常情況下為2分鐘。對MRI提示椎間盤纖維環(huán)后方高信號區(qū)病例，可直接在C型臂下定位下穿刺至椎間盤纖維環(huán)后方高信號區(qū)進(jìn)行熱凝，溫度調(diào)至80，時(shí)間2分鐘。拔出射頻熱凝針，在椎間盤中心或中后1/3交界脈沖式注入濃度50ug/ml臭氧。根據(jù)患者耐受情況可推注5-10ml不等。術(shù)后臥床休息1-2天，佩戴彈力腰圍下床。五、手術(shù)治療（“開窗”腰4/5椎間盤摘除術(shù)）對于癥狀嚴(yán)重，影響工作，生活，不能接受牽引、手法治療，或經(jīng)保守治療無效者，應(yīng)采用手術(shù)治療。手術(shù)多選用局部侵潤麻醉

17、或硬脊膜外麻醉，手術(shù)切口為腰部后正中或稍偏向患側(cè)的縱切口，長度應(yīng)包括術(shù)前診斷病變的椎間隙上、下各一椎體。切開皮膚、皮下組織后顯露椎板，根據(jù)術(shù)前病變部位的確定及椎間盤突出的程度，選擇性的進(jìn)行開窗式椎間盤髓核摘除術(shù)，Quadrant通道下椎間盤髓核摘除術(shù)。（一）“開窗”腰4/5椎間盤摘除術(shù)手術(shù)步驟：1.患者麻醉成功后,取俯臥位,常規(guī)消毒鋪單。2.以腰4、5棘間為中心,取腰正中長約7厘米縱行切口,切開皮膚、淺筋膜、腰背筋膜，緊貼腰4、5棘突左側(cè)向前向外切斷剝離骶棘肌，分離顯露腰4、5左側(cè)椎板，通過C型臂透視確認(rèn)定位后，咬除腰4椎板下緣以及腰5椎板上緣，進(jìn)行“開窗”，再剝離切除黃韌帶，分離顯露硬膜以及

18、腰5左側(cè)神經(jīng)根，術(shù)中見椎間盤髓核組織突出，壓迫腰5神經(jīng)根。3.手術(shù)擴(kuò)大神經(jīng)根管，游離神經(jīng)根，切除黃韌帶，將神經(jīng)根與硬膜輕柔牽向內(nèi)側(cè)后，掏取髓核組織，并深入至椎間隙將髄核組織取干凈。觀察取出量滿意，探察神經(jīng)根管通暢。再次C型臂透視確認(rèn)椎間隙無誤。4.清點(diǎn)器械無誤，用大量生理鹽水沖洗椎間隙及切口后，切口內(nèi)置引流管一根，逐層縫合切口。手術(shù)順利，術(shù)中出血不多，標(biāo)本送病理，術(shù)后患者安返病房。術(shù)中在分離粘連以及牽拉神經(jīng)根及硬脊膜時(shí)，必須手法輕柔，避免造成對神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的損傷；術(shù)中要徹底止血，術(shù)后常規(guī)放置引流條，防止?jié)B血壓迫神經(jīng)。（二）Quadrant通道下椎間盤髓核摘除術(shù)手術(shù)步驟：1.患者麻醉成功后,

19、取俯臥位,常規(guī)消毒鋪單。2.切口位于腰4、5棘間左側(cè)約0.5-1cm，長約3cm，切開皮膚、淺筋膜、腰背筋膜，沿骶棘肌肌間隙剝離骶棘肌，安裝Quadrant通道分離顯露腰4、5左側(cè)椎板，咬除腰4椎板下緣以及腰5椎板上緣，再剝離切除黃韌帶，分離顯露硬膜以及腰5左側(cè)神經(jīng)根，術(shù)中見椎間盤髓核組織突出，壓迫腰5神經(jīng)根。3.手術(shù)擴(kuò)大神經(jīng)根管，游離神經(jīng)根，切除黃韌帶，將神經(jīng)根與硬膜輕柔牽向內(nèi)側(cè)后，掏取髓核組織，并深入至椎間隙將髄核組織取干凈。觀察取出量滿意，探察神經(jīng)根管通暢。4.清點(diǎn)器械無誤，用大量生理鹽水沖洗椎間隙及切口后，切口內(nèi)置引流管一根，逐層縫合切口。手術(shù)順利，術(shù)中出血約20ml，標(biāo)本送病理，術(shù)后

20、患者安返病房。（注：術(shù)中在分離粘連以及牽拉神經(jīng)根及硬脊膜時(shí)，必須手法輕柔，避免造成對神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的損傷；術(shù)中要徹底止血，術(shù)后常規(guī)放置引流條，防止?jié)B血壓迫神經(jīng)。）六、藥物治療氣血瘀阻型宜活血化瘀，舒筋止痛，藥用桃紅四物湯加味內(nèi)服，也可選用三七片，紅藥片等中成藥；肝腎虧虛型宜滋補(bǔ)肝腎、舒筋通絡(luò)，方用杜仲散加味內(nèi)服，也可選用六味地黃丸等中成藥；寒濕侵襲型治療宜祛風(fēng)除濕，藥用獨(dú)活寄生湯加味內(nèi)服，中成藥可選大活絡(luò)丹，疏風(fēng)定痛丸等。七、功能鍛煉（一）重手法治療后，應(yīng)嚴(yán)格臥床3d，再配合床上腰背肌鍛煉1周，注意限制腰部前屈活動，然后帶護(hù)腰下床活動，逐步做腰部前屈、下蹲活動。（二）開窗摘除術(shù)后4周可下床活

21、動，椎板切除后摘除者適當(dāng)延緩下床活動時(shí)間。療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：腰部疼痛基本消失，直腿抬高試驗(yàn)隱性，恢復(fù)正常工作；顯效：腰部疼痛部分消失，無明顯壓痛點(diǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陰性；有效：有輕度腰腿疼痛，直腿抬高可疑陽性，部分恢復(fù)工作；無效：腰腿疼痛好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陽性，不能勝任工作。腰椎椎管狹窄癥定義是指腰椎椎管、神經(jīng)根管及椎間孔變性或狹窄并引起腰腿痛，間歇性跛行等臨床癥狀。多發(fā)于40歲以上中年人，尤其是體力勞動者。診斷一、診斷依據(jù)（一）常有慢性下腰痛病史，部分病人有創(chuàng)傷病史。（二）多發(fā)于40歲以上中年患者。體力勞動者多見。（三）長期反復(fù)的腰腿痛和間歇性跛行。站立或走路過久癥狀加

22、重，躺下或蹲位以及騎自行車癥狀可減輕或消失，前屈時(shí)減輕，后伸時(shí)加重。大多數(shù)患者在走路或鍛煉時(shí)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)下肢麻木，沉重、疼痛、乏力，休息或下蹲后好轉(zhuǎn)。偶有尿頻或排尿困難。（四）脊柱可有側(cè)彎，生理前突減小，可有下肢感覺障礙，腱反射遲鈍以及肌力減弱或肌肉萎縮。（五）直腿抬高試驗(yàn)陽性，腰部過伸試驗(yàn)陽性。（六）X線攝片可以幫助診斷，CT及MRI能進(jìn)一步確定并定性。二、臨床分型病理分型1、中央椎管狹窄腰腿疼痛，雙下肢麻木，跛行，可一側(cè)輕，一側(cè)重。重者有鞍區(qū)感覺減退，排尿功能障礙，下肢感覺與肌力減退范圍也較大。2、側(cè)隱窩狹窄體征較局限，常有明顯的腰肌緊張及相應(yīng)的椎旁壓痛點(diǎn)，相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)功能減退或障礙

23、。3、神經(jīng)根管狹窄也是壓迫單一神經(jīng)根，癥狀和體征與側(cè)隱窩狹窄相似，主要表現(xiàn)為神經(jīng)根痛，而無明顯的間歇性跛行。臨床上很難與單純后外方椎間盤突出癥相鑒別，前者癥狀較重。4、混合型狹窄兼有以上兩個(gè)或三個(gè)原因，癥狀與體征更嚴(yán)重。鑒別診斷一、腰椎間盤突出癥本病多見于青壯年，急性起病，腰痛合并下肢放射痛，多有腰前屈受限，查體可有脊柱側(cè)凸，棘旁壓痛、叩擊痛陽性并向下肢放射，屈頸試驗(yàn)、頸靜脈壓迫試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)均為陽性。二、動脈源性間歇跛行是由于動脈血液循環(huán)不足引起的，其特征是肢體在運(yùn)動時(shí)有一組或多組肌肉發(fā)生疼痛癥狀，疼痛為鈍痛，也可為痙攣性疼痛或銳痛，無感覺障礙，無腱反射異常，患肢皮溫常降低，動

24、脈搏動常減弱，行走時(shí)可消失，動脈造影有助于診斷。治療一、手法治療適用于早期狹窄，癥狀較輕著，先用按摩、推拿、揉捏等手法在局部舒筋活絡(luò)，目的是放松腰背部肌肉。而后根據(jù)病情類型分別采用活絡(luò)散搓法、順督按壓法、通痹推脊法、牽抖法、屈腿圈晃法、補(bǔ)腎摩膚法等手法。手法應(yīng)和緩輕柔，不可粗暴，手法的目的在于舒通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)局部軟組織炎性水腫的消除，解除壓迫，緩解癥狀。二、牽引治療適應(yīng)癥同上。常用骨盆牽引，目的在于放松腰部肌肉，減輕壓迫癥狀，每日1次，每次30min，10d為1療程。三、其它治療選取痛點(diǎn)及相關(guān)穴位行針刺療法，隔日1次，10次為1療程，腰腿痛甚時(shí)，或作痛點(diǎn)封閉，常用封閉液為當(dāng)歸注射液或強(qiáng)的松龍混合

25、液，每周1次，3次為1療程；急性發(fā)作時(shí)，可采用休息法，取屈髖、屈膝側(cè)臥位休息，應(yīng)盡量臥床，直至癥狀緩解。四、手術(shù)治療腰椎管的骨纖維性狹窄一般不會自行解除，故有持續(xù)壓迫而癥狀較重者宜采用手術(shù)治療。手術(shù)均選用硬脊膜外麻醉。（一）全椎板切除術(shù)適用于中央椎管狹窄。手術(shù)選用脊柱后正中切口，顯露出定位椎板。先將欲切除椎板的棘突咬除，再切除兩椎板間黃韌帶，用咬骨鉗將椎板的中央部分咬除，可在直視下向兩側(cè)擴(kuò)大，咬除椎板及黃韌帶，直至小關(guān)節(jié)突附近。仔細(xì)檢查硬膜和神經(jīng)根壓迫的狹窄因素，切除造成狹窄的骨纖維結(jié)構(gòu)。全椎板切除術(shù)顯露好，視野清楚，但對術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性有一定的影響。（二）半椎板切除術(shù)適應(yīng)于單側(cè)的側(cè)隱窩狹窄、

26、神經(jīng)根管狹窄及關(guān)節(jié)突肥大。沿棘突作直皮膚切口，顯露術(shù)側(cè)的椎板及小關(guān)節(jié)，切除患部椎板及黃韌帶，進(jìn)入椎管，然后逐步向上咬除，直至上一個(gè)椎板間隙，需要時(shí)也可切除上一節(jié)段及下一節(jié)段的部分半椎板。直視下切除上、下小關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)半，探查側(cè)窩及神經(jīng)根，徹底解除壓迫。此法對脊柱的穩(wěn)定性影響很小。（三）椎板間擴(kuò)大開窗術(shù)對診斷明確的單一側(cè)隱窩狹窄可用此術(shù)式。其方法是先切除椎板間的黃韌帶，再向上、下咬除部分上下椎板緣，即可顯露椎管，方法與半椎板入路相同。（四）腰椎后路椎板減壓椎間融合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)適用于減壓范圍廣合并節(jié)段不穩(wěn)，具體手術(shù)步驟如下：1、麻醉平穩(wěn)后,患者俯臥位,常規(guī)消毒鋪單。2、以腰4棘突為中心,取腰正

27、中長約12厘米縱行切口，切開皮膚、淺筋膜、腰背筋膜，緊貼腰4-5棘突兩側(cè)向前向外切斷剝離骶棘肌，分離顯露腰4-5雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突、橫突。3、C型臂透視確認(rèn)定位后，選擇腰4兩側(cè)橫突中點(diǎn)連線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣切線交點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，打入定位針2枚，并注意保持其與矢狀面成角約15度，與橫斷面平行，再同理于腰5兩側(cè)打入定位針2枚，與矢狀面成角約15度，C型臂透視進(jìn)針位置方向滿意。4、拔出定位針，依次經(jīng)開口、擴(kuò)孔、觸探孔壁后，分別按原方向擰入椎弓根螺釘4枚，C型臂透視確認(rèn)進(jìn)釘位置深度滿意。5、手術(shù)咬除腰4棘突及椎板，充分減壓，顯露硬膜松解雙側(cè)腰5神經(jīng)根，切除腰4/5椎間盤。用刮匙刮除殘留椎間盤和椎間盤周邊上下終

28、板，將咬除碎骨粒及合適大小椎間融合器置入腰4/5椎間隙。6、安裝連桿，分別擰緊鎖固螺母。C型臂透視確認(rèn)椎體、椎間隙位置滿意。用大量生理鹽水反復(fù)沖洗切口。 7、逐層縫合傷口，放置引流管1根，記錄術(shù)中出血量。手術(shù)順利，患者安返病房。（五）術(shù)后處理術(shù)后均應(yīng)放置引流條，防止積血，臥硬板床或圍腰固定68周。五、藥物治療風(fēng)寒痹阻型宜溫經(jīng)散寒，通絡(luò)行痹，常用蠲痹湯加味內(nèi)服；腎氣虧虛者宜補(bǔ)氣益腎，舒筋通絡(luò)，藥用芪仲腰舒丸、壯腰健腎丸、金匱腎氣丸內(nèi)服；氣虛血瘀者，宜益氣活血，舒筋活絡(luò)，藥用當(dāng)歸雞血藤湯加味內(nèi)服；氣滯血瘀型宜活血化瘀，通絡(luò)止痛，藥用活血止痛湯加減內(nèi)服。六、功能鍛煉（一）病情較重者可臥床休息，以屈髖

29、、屈膝側(cè)臥位為佳。（二）病情緩解后應(yīng)加強(qiáng)腹肌鍛煉、腰背肌鍛煉，可在人幫助下進(jìn)行滾床鍛煉。（三）臥床期間，加強(qiáng)下肢肌肉關(guān)節(jié)的主動功能活動。療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：腰腿脹痛和間歇性跛行消失，能參加工作和相應(yīng)的體力勞動；好轉(zhuǎn)：腰腿脹痛明顯好轉(zhuǎn)，但勞作后出現(xiàn)腰腿痛；無效：癥狀無改善。頸椎病定義由于頸部日?；顒宇l繁，因而中年以后，頸部常發(fā)生勞損，包括頸椎骨質(zhì)增生，頸項(xiàng)韌帶鈣化，頸椎間盤變性等。當(dāng)此類勞損性改變影響到頸部神經(jīng)根、脊髓或頸部主要血管時(shí)，即可發(fā)生肢體麻木、疼痛、頭暈、耳鳴等癥狀，臨床上統(tǒng)稱為頸椎病。本病多見于40歲以上的患者。診斷一、診斷依據(jù)（一）有慢性勞損或外傷史，或有頸

30、椎先天性畸形或頸椎退行性變者，多發(fā)生于40歲以上的中年人。（二）呈慢性發(fā)病，多數(shù)患者漸漸感到一側(cè)肩、臂、手的疼痛，麻木，頭痛頭暈，頸部僵硬，甚至握力減弱、肌肉萎縮，也可出現(xiàn)下肢無力或二便失常。（三）頸肩或上肢功能活動受限，病變棘突及患側(cè)肩胛內(nèi)上角常有壓痛，可捫及條索狀硬結(jié)。（四）牽拉試驗(yàn)陽性，壓頭試驗(yàn)陽性。（五）X線攝頸椎的正、側(cè)、斜位片可以了解病理變化情況，CT、MRI可定性診斷。二、臨床分型病理分型1、局部型枕項(xiàng)部疼痛，活動受限，頸肌僵硬，頭頸限制在一定位置，頸部兩側(cè)壓痛明顯，X線片示頸椎生理弧度改變。2、神經(jīng)根型頸肩疼痛，枕部及后頸部酸痛，向上肢放射，疼痛輕者為脹痛，重者如針刺刀割，受累

31、神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺減退，頸肌緊張，有明顯壓痛點(diǎn)，牽臂及壓頭試驗(yàn)陽性。X線片示病變椎間隙狹窄或增生，椎間孔變小，MRI可見椎體后有贅生物及神經(jīng)根管變窄。3、脊髓型多發(fā)生于4060歲，頸肩不一定疼痛，可稍感不適，手部細(xì)小動作失靈，步態(tài)不穩(wěn)，可出現(xiàn)病理反射，重者出現(xiàn)行走困難，二便失禁或尿潴留。X線片示病變椎間隙狹窄，椎體增生，MRI示椎管狹窄，椎體后緣增生較嚴(yán)重并突入椎管。4、椎動脈型頭痛頭暈，耳鳴眼花，記憶力減退，偶有面部及眼部癥狀，頭顱旋轉(zhuǎn)引起眩暈或出現(xiàn)猝倒。X線斜位片示鉤椎關(guān)節(jié)橫向增生，椎動脈造影顯示扭曲或狹窄。5、交感神經(jīng)型有交感神經(jīng)興奮或抑制癥狀，X線片示鉤椎關(guān)節(jié)增生，椎間孔變窄，頸椎生理

32、弧度改變，椎動脈造影有受壓現(xiàn)象。6、混合型以上2種或2種以上原因引起者。7、食管受壓型為頸椎增生，壓迫食道，引起吞咽困難，鋇餐透視可見食道狹窄或梗阻，X線片可顯示椎體前側(cè)有突出物。8、后縱韌帶鈣化壓迫脊髓，引起脊髓壓迫癥狀。X線片示后縱韌帶骨化，可呈分節(jié)、連續(xù)、局灶或混合多型，CT可以確診。鑒別診斷一、局部型應(yīng)與落枕及肩周炎鑒別（一）落枕壓痛點(diǎn)位于肌肉（如胸鎖乳突肌、斜方肌等），壓痛較明顯，而頸椎病壓痛點(diǎn)多位于棘突及關(guān)節(jié)囊部，落枕在頸背部可觸及條索樣肌肉隆起，壓痛明顯，頸椎病只有輕度肌緊張。行頸椎牽引時(shí)，落枕者疼痛不減，有的甚至加重，落枕對封閉治療較敏感。（二）肩周炎有明顯的肩關(guān)節(jié)活動障礙，疼

33、痛點(diǎn)位于肩關(guān)節(jié)周圍，作痛點(diǎn)封閉有效；且X線片無頸椎病患者樣生理前曲變直、增生等改變。二、神經(jīng)根型頸椎病應(yīng)于頸肋綜合征、頸背肌筋膜炎及肩周炎相鑒別。（一）頸肋綜合征第7頸椎橫突過長或有頸肋的機(jī)械壓迫，前斜角肌痙攣壓迫臂叢神經(jīng)和鎖骨下動脈而產(chǎn)生神經(jīng)血管癥狀。有如下特點(diǎn)：1 有血管癥狀，手指發(fā)涼、發(fā)紫或蒼白，高舉患肢時(shí)癥狀減輕；2 ，患肩下沉，患側(cè)橈動脈搏動減弱或消失。阿得森試驗(yàn)陽性；3，X線片示：第7頸椎橫突過長或橫突外端有游離小肋骨。（二）頸背肌筋膜炎頸部有廣泛性疼痛，但無明顯放射痛，無腱反射異常，X線片多未見異常，且對抗炎藥物有效。（三）肩周炎多年于50歲左右年齡段，疼痛多位于肩關(guān)節(jié)部，上肢放

34、射痛不明顯，壓痛點(diǎn)多在肱二頭肌腱短頭、喙突附著處、肱二頭肌長頭腱鞘部，頸部無明顯壓痛，頸椎X線片未見異常。三、脊髓型頸椎病應(yīng)與原發(fā)性側(cè)索硬化癥及頸椎后縱韌帶鈣化癥相鑒別（一）原發(fā)性側(cè)索硬化癥進(jìn)行性痙攣性截癱或四肢癱，無感覺障礙，腰穿奎氏試驗(yàn)通暢。（二）頸椎后縱韌帶鈣化癥后縱韌帶鈣化使椎管前后徑狹窄嚴(yán)重時(shí)才會出現(xiàn)脊髓癥狀，X線片可明確顯示患椎后方有密度增高的條索狀或結(jié)節(jié)狀陰影。四、椎動脈型頸椎病應(yīng)與美尼爾氏病、腦動脈硬化及眼源性眩暈相鑒別（一）美尼爾氏病突然發(fā)作，有四周景物或自身在搖晃的錯(cuò)覺，易受刺激如光線、情緒波動而眩暈加重；眩暈發(fā)作多有規(guī)律性，伴有水平眼球震顫，緩解后可毫無癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查

35、無異常發(fā)現(xiàn)，前庭功能試驗(yàn)不正常。（二）腦動脈硬化大腦皮層功能減退癥狀如頭暈、記憶力減退與頸椎活動無關(guān)，多伴有血壓及血脂異常。（三）眼源性眩暈可有明顯屈光不正，眼睛閉上后可緩解。五、交感神經(jīng)型頸椎病應(yīng)與雷諾病及神經(jīng)官能癥相鑒別（一）雷諾病多發(fā)于青年女性，呈陣發(fā)性、對稱性、間歇性指端發(fā)白、紫紺等，情緒波動及寒冷可誘發(fā)，入夏緩解，周圍脈搏正常。（二）神經(jīng)官能癥女性多見，癥狀變化與情緒波動密切相關(guān)，主訴多而客觀體征少，頸椎X線多無異常。治療一、手法治療適用于脊髓型以外各型頸椎病患者。（一）預(yù)備手法包括揉捻法、滾法，在頸部兩側(cè)肌肉、頸根及肩部行揉捻、滾動手法，力量均勻深透，目的在于松解痙攣僵硬的肌群，以

36、舒筋活絡(luò)，宣通氣血。（二）治療手法是治療頸椎病的重點(diǎn)手法，包括旋轉(zhuǎn)復(fù)位法和提端搖晃法。1、旋轉(zhuǎn)復(fù)位法患者正坐，術(shù)者站在患者身后。以右側(cè)為例，用右肘窩放在患者頜下，左手托住枕部，輕提并做頸部旋轉(zhuǎn)運(yùn)動23次，然后上提，牽引頸部，并使其屈曲10，牽引的同時(shí)將患者頭頸各旋至有固定感時(shí)，右肘部再稍加用力右旋頸部，此時(shí)即可聽到彈響聲，做完右側(cè)后，以同樣手法向左側(cè)旋轉(zhuǎn)復(fù)位1次。本手法應(yīng)用時(shí)應(yīng)穩(wěn)準(zhǔn)柔和，不可粗暴，旋轉(zhuǎn)適度，不可過大。2、提端搖晃法用于不適合行旋轉(zhuǎn)復(fù)位的患者?；颊哒?，術(shù)者站在患者正背后，雙手虎口分開，拇指頂住枕部或風(fēng)池穴，其余四指托住下頜部，雙手向上提端，同時(shí)手腕立起，雙前臂用力下壓患者肩部，

37、而提端頸部的雙手腕作回旋運(yùn)動67次，在持續(xù)提端下做頸部前屈，后伸各1次，將患者頭部在屈曲時(shí)旋轉(zhuǎn)指左或右側(cè)。以左側(cè)為例，右手扶住頜下，將左手抽出，同時(shí)利用術(shù)者右顳頂部頂住患者頭部，肩部頂住前額，在持續(xù)牽引下，用左手拇指指腹沿左側(cè)頸肌走向，自上而下捻揉至肩部，同時(shí)右手搬動下頜，向右側(cè)旋轉(zhuǎn)頸部。相同手法對側(cè)再作1次即完整手法。此手法比較穩(wěn)妥，安全，不易引起不適癥狀。（三）完善手法為整個(gè)手法的最后，包括劈法、散法、拿法及歸合法等，其目的為進(jìn)一步解除肌肉痙攣，改善局部血液循環(huán)。二、牽引治療適用于脊髓型以外的頸椎病。常用枕頜帶坐式或臥式牽引，牽引重量25kg，每次牽引2030min，每日12次，1015d

38、為1療程。三、封閉治療此方法常用于頸椎病的急性發(fā)作、疼痛較重的患者。用2普魯卡因24ml加醋酸強(qiáng)的松龍0.5ml，在患側(cè)的神經(jīng)根處作封閉治療。四、手術(shù)治療適用于嚴(yán)格保守治療3個(gè)月無效、椎管明顯狹窄、壓迫脊髓及血管臨床癥狀嚴(yán)重者。（一）前路減壓植骨融合術(shù)適用于脊髓型，神經(jīng)根型頸椎病。一般選用雙側(cè)頸叢麻醉，必要時(shí)氣管插管全麻，右側(cè)（或左側(cè)）橫切口，顯露出病變部位后，術(shù)中需拍X片以進(jìn)一步確定之，以定位鉆心釘打入選定節(jié)段的椎間盤上，再將環(huán)鋸套在鉆心上，順時(shí)針方向鉆入，鉆透椎間盤后，拔出環(huán)鋸，即可看到上位椎體下緣，下位椎體上緣連同椎間盤被一并拔出，孔底可看到硬脊膜，進(jìn)一步清理孔底和周圍殘余椎間盤和骨贅。

39、以此法，同樣對第2或第3個(gè)椎間盤切除。取自體髂骨（需至少有一面骨皮質(zhì)），修整后植入孔內(nèi)，術(shù)后圍領(lǐng)固定3個(gè)月左右。（二）后路單開門減壓術(shù)適用于椎體增生、脊髓壓迫節(jié)段太多、前路手術(shù)有困難者；后縱韌帶鈣化引起椎管狹窄者，或已作過前路手術(shù)效果不佳者。選用局麻或氣管內(nèi)全麻，俯臥位，頸后正中切口顯露雙側(cè)頸胸1、2椎板，在一側(cè)（開門側(cè)）將椎板全層割穿，掀起椎板，保留椎間板縫0.51cm，像開門一樣擴(kuò)大椎管，自頸到胸全長掀起椎板，為使此開門不再閉合，可用絲線懸吊、脂肪墊塞，或用支撐物來維持椎板掀開以擴(kuò)大椎管，再縫合肌肉和皮膚。術(shù)后石膏圍領(lǐng)固定。（三）后路雙開門減壓術(shù)適應(yīng)癥及麻醉、體位、手術(shù)切口同單開門法。顯露

40、椎板后，將雙側(cè)椎板開槽，只鑿穿外板，再切除棘突，正中劈開椎板，用擴(kuò)張器將椎板向兩側(cè)張開，為使張開不再閉合，可以在中間植骨，但須用阻擋以免骨塊向深部滑移壓迫脊髓。術(shù)后石膏圍領(lǐng)固定3個(gè)月左右。六、藥物治療依據(jù)中醫(yī)征候分類辯證施治，風(fēng)寒濕痹型宜祛風(fēng)散寒，舒經(jīng)通絡(luò)，方用蠲痹湯加減；氣滯血瘀型宜活血化瘀，舒經(jīng)通絡(luò)，方用化瘀通痹湯加味；痰濕阻絡(luò)型宜燥濕化痰，理氣通絡(luò)，方用指迷茯苓丸加味；肝腎不足型宜益精補(bǔ)腎，滋陰熄風(fēng)，常用左歸丸加味；氣血虧虛型治宜益氣養(yǎng)血，通絡(luò)行痹，藥用黃芪桂枝五物湯加味。八、功能鍛煉（一）未作動關(guān)節(jié)手法者，可在手法后配合做頸部保健操。（二）動關(guān)節(jié)手法治療后，頸部固定14周，可逐漸加大幅

41、度，作頸部前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)等活動。（三）手術(shù)后，拆除石膏外固定者，可逐漸活動并配合頸部保健操。療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：主要癥狀及體癥完全消失，恢復(fù)工作；顯效：臨床癥狀和體癥基本消失，能參加原工作；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體癥有改善，能繼續(xù)原工作；無效：治療前后病情無變化。胸腰椎骨折1983年Denis根據(jù)400多例胸腰椎損傷妁治療經(jīng)驗(yàn)，提出一種新的三柱分類概念。其前提是脊椎的穩(wěn)定性決定于中柱的狀況，而非決定于后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)。三柱分類即將胸腰椎分成前、中、后三柱，前柱包括前縱韌帶、椎體的前l(fā)2、椎間盤的前部，中柱包括后縱韌帶、椎體的后l2、椎間盤的后部，后柱包括椎弓、黃韌帶、椎間小

42、關(guān)節(jié)和棘間韌帶。脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整，當(dāng)前柱遭受壓縮暴力，產(chǎn)生椎體前方壓縮者為穩(wěn)定性，而爆裂性骨折、韌帶損傷及脊椎骨折脫位，因其三柱均損傷，則屬不穩(wěn)定。 診斷一、癥狀和體征(一)有嚴(yán)重的傷病史，如從高空墜下，或彎腰工作時(shí)，頭頸及胸背部被重物打擊，或有嚴(yán)重的交通、工傷事故等。 (二)局部疼痛，往往程度劇烈，不能起立，翻身困難，搬動時(shí)病人常感疼痛程度增劇。 (三)患者骨折部分均有明顯之壓痛及叩擊痛。若棘突骨折、棘間韌帶斷裂，而局部有血腫形成者，其壓痛程度尤為明顯；若單純椎體骨折者，其壓痛往往稍輕，但一般叩擊痛較為明顯，尚必需注意在多發(fā)性損傷病者，有時(shí)因注意力集中在其他部位，胸腰椎損傷的壓痛

43、可以不明顯，或甚輕，易被漏診。 (四)腰背部活動受限、肌肉痙攣，系重要的體征，重者病人不能站立或坐起，輕者亦應(yīng)有明顯活動受限、腰背部肌肉痙攣，細(xì)心檢查是不難發(fā)現(xiàn)的。 (五)腹脹、腹痛，胸腰椎損傷后，常因后腹膜血腫刺激植物神經(jīng)，致腸蠕動減弱，常出現(xiàn)損傷以后數(shù)日內(nèi)腹脹、腹痛、大便秘結(jié)等癥狀。(六)神經(jīng)癥狀。胸腰椎損傷病人可能同時(shí)損傷脊髓或馬尾。其主要癥狀是損傷平面以下的感覺、運(yùn)動和膀胱、直腸功能均出現(xiàn)障礙，其程度隨脊髓損傷的程度和平面而異，可以是部分性，可以是完全性，也可以是單純馬尾損傷?？傊Y狀的差異很大，骨科醫(yī)師必需細(xì)心的檢查，以作出合理的診斷。應(yīng)該知道胸腰椎骨折合并脊髓損傷是非常嚴(yán)重的癥狀，

44、其后果嚴(yán)重，可能導(dǎo)致病人終身殘廢，因此及時(shí)作出有效的治療，爭取最好的治療效果是臨床醫(yī)師的職責(zé)。二、輔助檢查（一）X線攝片常規(guī)攝正、側(cè)位片，可顯示有否骨折脫位；及其程度、范圍、部位及有否脊髓受壓等，必要時(shí)尚可加攝點(diǎn)片及斜位片，以觀察椎弓根及椎間小關(guān)節(jié)。少數(shù)情況也可應(yīng)用X線斷層攝影，以期進(jìn)一步了解病變程度和范圍。 （二）CT目前，CT已成為主要的診斷工具，其優(yōu)點(diǎn)是：1、可以清楚顯示骨折的部位及移位的方向、范圍，但必需指出，普通的X線片是必需的，不應(yīng)以CT代替X線片；2、CT觀察中柱損傷情況，尤其是骨折片進(jìn)入椎管者有獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)，若同時(shí)作影像重建技術(shù)，則可以觀察椎管的形態(tài)，判定其受壓、阻塞等病理狀況，

45、尚可測量椎管狹窄的程度，給臨床醫(yī)師提供客觀的依（三）MRIMRI與CT相似，而比CT更好，不但能清楚顯示脊椎骨折，而且能顯示脊髓損傷的程度，如脊髓軟化、創(chuàng)傷后囊腫等。應(yīng)該說明，上述三點(diǎn)中只有X線片是必需的，有條件時(shí)可以作CT檢查，所謂有條件是指醫(yī)院和病人兩方面，如果病人并無脊髓損傷癥狀和體征，則CT檢查并非是必需。MRI檢查則更因其費(fèi)用昂貴，而且此種設(shè)施僅限于少數(shù)大醫(yī)院，因此只適應(yīng)在少數(shù)病人（三）、脊髓造影適用于晚期合并脊髓壓迫癥狀者，可以顯示脊髓的外在性壓迫。癥候分類一、屈曲壓縮骨折 臨床上最為多見。前柱在壓力下崩潰，后柱受到牽張，中柱作為活動樞紐，椎體后緣的高度保持不變。Ferguson把

46、側(cè)屈壓縮型另列為獨(dú)立的一類。他又提出把屈曲壓縮骨折分為3類：I類為單純椎體前方楔形變，壓縮不超過50，中柱與后柱均完好。類是椎體楔形變伴椎后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破裂，并有棘突間距離加寬、關(guān)節(jié)突骨折或半脫位等。類為前、中、后三柱均破裂，椎體后壁雖不受壓縮，但椎體后上緣骨折，折片旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管，側(cè)位X線照片上可見到此折片位于上椎與骨折椎的椎弓根之間。二、爆裂型骨折(BurstFracture)此為垂直壓縮暴力所致，受傷的瞬間脊柱處于直立位。傷椎前柱與中柱均崩潰，椎體后壁之高度降低并向四周裂開，兩側(cè)椎弓根的距離加大，椎體后壁骨片膨出或傾斜進(jìn)入椎管，常致硬脊膜前方受壓，但后縱韌帶有時(shí)仍完整(圖154)。其后柱亦

47、可受累，椎板發(fā)生縱行骨折。爆裂型骨折可表現(xiàn)為一個(gè)椎體的全面破碎，或只是椎體的上半部或下部粉碎，也可能合并旋轉(zhuǎn)移位，或表現(xiàn)為椎體一側(cè)嚴(yán)重壓縮。 三、屈曲牽張型損傷 此類損傷見于乘坐高速汽車腰系安全帶，在撞車的瞬間患者軀體上部急劇向前移動并前屈，以前柱為樞紐，后柱與中柱受到牽張力而破裂張開。此即為典型的Chance骨折。折線橫行經(jīng)過傷椎棘突、椎板、椎弓根與椎體，折線后方裂開。亦可能是經(jīng)過韌帶結(jié)構(gòu)破裂，即棘上、棘間韌帶與黃韌帶斷裂，關(guān)節(jié)突分離，椎間盤后部破裂。此型損傷亦見于高處墜落者。四、屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折脫位 較常見，其前柱受到壓縮力與旋轉(zhuǎn)力，中柱與后柱受到牽張力與旋轉(zhuǎn)力，常致關(guān)節(jié)突骨折或脫位。下一椎

48、體的上緣常有薄片骨折隨上椎體向前移位，前縱韌帶從下椎體前面剝離，后縱韌帶亦常破裂，椎體后方骨折片可進(jìn)入椎管。極不穩(wěn)定，幾乎均伴有脊髓或馬尾損傷，常發(fā)生進(jìn)行性畸形加重。五、剪力型脫位 或稱為平移性損傷，椎體可向前、后或側(cè)方移位。常因過伸使前縱韌帶斷裂，椎間盤前方撕裂，發(fā)生脫位而無明顯椎體骨折。移位超過25則脊椎的所有韌帶均斷裂，常有硬脊膜撕裂和癱瘓。治療一、穩(wěn)定性骨折的治療（一）臥床休息穩(wěn)定性骨折的處理比較簡單，以臥床休息，鎮(zhèn)痛為主，并加強(qiáng)背伸肌鍛煉，不需手術(shù)治療。偶爾也可因棘突骨折移位明顯，必需手術(shù)切開復(fù)位或切除。68周后即可起床活動，后不會加重壓縮畸形，而且輕度畸形不影響以后的功能。(二)

49、過伸復(fù)位對于屈曲型壓縮骨折，其中柱完整，屬于穩(wěn)定性損傷，但可有一定程度的脊椎畸形，有可能引起慢性腰背痛，因此采用過伸位復(fù)位是必需的。其方法如下：一次性過伸復(fù)位采用一次性過伸復(fù)位，病人取俯臥位，胸腰椎呈過伸位，使前縱韌帶緊張，達(dá)到壓縮骨折復(fù)位的目的。復(fù)位以前1小時(shí)適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑與鎮(zhèn)痛劑(嗎啡等藥)，必要時(shí)可在骨折周圍組織(棘突、椎板周圍的肌肉組織)內(nèi)浸潤注射05普魯卡因，以減輕病人疼痛，并減輕肌痙攣。（三）緩慢復(fù)位 病人仰臥于硬床上，胸腰部骨折處逐漸墊枕，逐步加高，數(shù)日內(nèi)加高到1020cm左右，使呈過伸位，并鼓勵(lì)病人作背伸肌鍛煉。但多數(shù)病人難以堅(jiān)持，往往感到疼痛不能忍受，尤其是翻身側(cè)臥位時(shí)，理論

50、上亦應(yīng)維持過伸位，事實(shí)上難以實(shí)現(xiàn)。因此，可令病人俯臥于硬床上，并鼓勵(lì)病人作背伸肌鍛煉，首先抬起頭及上胸部，以后再將兩足同時(shí)抬高，最后一步頭、上胸及兩下肢同時(shí)抬起，如此可形成過伸位。必需說明，緩慢復(fù)位法多數(shù)病人可以接受，醫(yī)務(wù)人員必須向病人說明其必要性，使病人充分配合，堅(jiān)持鍛煉。至于少數(shù)病人體質(zhì)較差，年齡較大且壓縮骨折程度較輕者，不一定必需堅(jiān)持過伸復(fù)位方法。二、不穩(wěn)定性骨折的治療不穩(wěn)定性骨折是指該節(jié)段的穩(wěn)定因素造成嚴(yán)重破壞，如不經(jīng)過完善固定，即有移位傾向，有可能加重脊椎畸形或造成脊髓和馬尾神經(jīng)損害。但是不穩(wěn)定性胸腰椎的處理方法仍然是有爭議的。 (一)傳統(tǒng)方法采用體位復(fù)位，用支架或石膏背心固定。優(yōu)點(diǎn)是可以避免手術(shù)痛苦，但缺點(diǎn)是治療時(shí)間長，石膏背心必需34月，復(fù)位不一定滿意，仍可能殘留脊椎畸形，而且可能出現(xiàn)或加重神經(jīng)損害。 (二)切開復(fù)位內(nèi)固定1953年Holdsworth提出，對所有不穩(wěn)定性骨折應(yīng)采取早期切開復(fù)位，雙鋼板內(nèi)固定，及早恢復(fù)并維持正常對位，預(yù)防神經(jīng)損傷或脊椎畸形，便于護(hù)理和預(yù)防各種并發(fā)癥，一般臥位3個(gè)月即可開始