1、疑難病例討論,泌尿外科,一、病史簡介,1、患者譚繼香，女，75歲；2、因“發(fā)熱、咳嗽、胸悶10余天，伴咯血2天”入院；3、既往史：有高血壓病史，否認(rèn)手術(shù)外傷及藥物過敏史；4、查體：BP：160/90mmHgR：20次/分P：90次/分T：36.7神志清楚，皮膚鞏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，勁軟，口唇無紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音減弱，雙肺可聞及少許干濕啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。5、門診資料：無,二、輔助檢查結(jié)果,1、9月15日血常規(guī)示W(wǎng)BC:3.41*109/L,Hb:112g/L;生化示Cr:195

2、.4,TP：65.6，ALB：38.9,Urea:11.15,淀粉酶281，腫瘤標(biāo)記物CA125：44.4；尿常規(guī)及痰抗酸染色未見異常。2、9月15日胸部CT示：雙肺散發(fā)少許感染，雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)輸尿管上段結(jié)石并左側(cè)重度積水，左腎萎縮；腹腔彩超示：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石并左側(cè)輕度積水，肝膽脾未見異常，腹腔掃查：腹腔內(nèi)未見明顯腫塊及游離無回聲區(qū)。心電圖示：左心室肥厚，頻發(fā)房性早搏。3、9月17日心臟彩超示左房增大，二尖瓣退行性變。,三、普內(nèi)科診斷及治療經(jīng)過,1、診斷：a肺部感染，b慢性阻塞性肺疾病急性加重期，c急性胃腸炎，d腎功能不全，e左側(cè)輸尿管上段結(jié)石并左側(cè)輕度積水，f左腎萎縮，g高血壓病。2

3、、治療經(jīng)過：抗感染（左氧+頭孢替唑鈉），化痰（鹽酸氨溴索），護(hù)胃（西咪替?。?，補(bǔ)液等對癥支持治療。3、9月18日因輸尿管結(jié)石轉(zhuǎn)我科治療。,四、泌尿外科輔檢結(jié)果,1、9月18日胸部DR示：雙下肺紋理增多，心影稍大；KUB示：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石。2、9月21日CTU示：左側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴輸尿管腎盂積液，左腎顯影延遲，雙側(cè)腎動脈起始部鈣化伴狹窄，盆腔積液。,五、泌尿外科治療經(jīng)過,1、9月25日在腰硬聯(lián)合麻下行左側(cè)輸尿管鏡檢，術(shù)中考慮患者年紀(jì)大，盆腔積液較多，終止手術(shù)。2、術(shù)后患者出現(xiàn)無尿給予補(bǔ)液利尿、急查血常規(guī)生化等對癥處理，至26日早晨8點尿管引流出淡紅色尿液600ml，再次急查生化，行補(bǔ)液輸血

4、漿、輸血等治療，后患者出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰?；颊呒覍僖蟪鲈?，辦理出院。,六、輔助檢查結(jié)果,1、9月25日血常規(guī)示：WBC:11.41*109/L,Hb:70g/L;生化示Cr:115.7,TP：44.1，ALB：25.6,Urea:7.05；2、9月26日生化示：Cr:184,TP：41.1，ALB：24.5,Urea:4.23；,七、疑點及原因分析,1、患者Hb、TP、ALB哪去了？,Hb、TP、ALB丟失的原因：a、疾病消耗b、胸水腹水，白蛋白丟失c、有無腹腔積血？d、失血e、其他,2、腹水形成的原因：a、低蛋白血癥b、輸尿管鏡檢出現(xiàn)輸尿管損傷c、其他,3、術(shù)后無尿原因：a、低蛋白血癥，液體進(jìn)入腹腔b、腎動脈狹窄，灌注壓不足？c、其他,八、死亡原因分析,1、肺水腫：建立三條靜脈通路快速輸血補(bǔ)液后患者出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰。2、休克：患者血壓下降，無尿，循環(huán)血尿不足，感染性休克？（WBC11.41*910/L）