1、我國(guó)證據(jù)如何選擇適合我國(guó)患者的降血糖藥，一、我國(guó)2型糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制二、2型糖尿病的治療目標(biāo)三、降血糖治療的主要原則四、理想的降血糖藥標(biāo)準(zhǔn)五、降血糖藥的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，一、2型糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制，2型糖尿病是進(jìn)展性疾病：亞洲人， 腸促胰島素水平，胰島素抵抗，細(xì)胞功能，胰島素水平低，診斷時(shí)glp-1水平？ 損傷的細(xì)胞、2型糖尿病患者的細(xì)胞功能隨病程逐漸惡化，adaptedfromholmanrr.diabetesresclinpract 1998； 40(suppl.1):s21 .用細(xì)胞功能homa測(cè)定)、時(shí)間(years )、0、20、40、60、80、100、-10、-8、-6、-4、-2

2、、0、2、4、6、 homa=homeostasismodelassessment，胰島細(xì)胞功能=健康人的50%，確診糖尿病時(shí)，我國(guó)成人糖尿病患病率急劇增加，但控制現(xiàn)狀并不理想，患病率(% )，城市人口患病率調(diào)查結(jié)果包括1型糖尿病患者。 在我國(guó)糖尿病總體中，1型糖尿病的比例不到5%，我國(guó)成人糖尿病流行病學(xué)調(diào)查1，我國(guó)t2dm患者僅占35.3%達(dá)到2，*，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病單位會(huì)，我國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)我國(guó)2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)網(wǎng)項(xiàng)目， 我國(guó)新診斷t2dm患者bmi低，血糖水平高，平均bmi(kg/m2 )高的中國(guó)t2dm患者bmi低1，中國(guó)t2dm患者診斷時(shí)血糖水平高2

3、，1 .中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)2.徐國(guó)玲16(5):288-290，糾正了中國(guó)t2dm患者細(xì)胞功能更差*人種區(qū)分的影響，結(jié)果顯示，homa%*，中國(guó)人細(xì)胞功能顯著低于白人1，中國(guó)t2dm患者細(xì)胞功能的下降比胰島素抵抗性增加嚴(yán)重2，空腹血糖mmol/l，相對(duì)比率27(2):354-361 .安雅莉等.中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2008； 24(3):256-260 .中國(guó)患者的治療需求，在重視改善胰島素抵抗的同時(shí)，重視胰島素分泌的糾正和改善血糖標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，還需要減少血管并發(fā)癥的治療措施、治療需求、中國(guó)患者的特征， bmi相對(duì)低初診時(shí)血糖水平高的細(xì)胞功能下降為主

4、，胰島素分泌不足，二，t2dm的治療目標(biāo)應(yīng)該重視改善預(yù)后(降低死亡，改善生活質(zhì)量)，需要隨著病程的發(fā)展進(jìn)行藥物干預(yù)，2型糖尿病流程的風(fēng)險(xiǎn)因素有：糖代謝參數(shù)糖尿病前期、糖尿病、血糖、藥物治療需要、糖尿病并發(fā)癥、體重、腦心血管風(fēng)險(xiǎn)、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、細(xì)胞功能、糖尿病不需要診斷血糖控制目標(biāo)必須個(gè)人化血糖控制目標(biāo)首先考慮安全性低血糖必須盡量避免肥胖患者體重增加的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問題使用胰島素治療的話，為了滿足安全基準(zhǔn)應(yīng)該盡可能減少注射次數(shù)。 聯(lián)合藥物必須根據(jù)藥物作用機(jī)制的互補(bǔ)和患者高血糖發(fā)生的主要病理生理機(jī)制選擇合適的藥物組合。 超重/肥胖患者胰島素應(yīng)放在第四線或第五線。三、降血糖治療的主要原則，中國(guó)成人住院患者

5、高血糖管理目標(biāo)專家的共識(shí)。 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2013，29 (3) :89-195 .四，理想的糖尿病口服降血糖藥，經(jīng)濟(jì)、緩解或逆轉(zhuǎn)并發(fā)癥，五、二型糖尿病降血糖治療途徑的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，一.主要口服降血糖藥，口服降血糖藥體內(nèi)的主要作用目標(biāo)，胰島素抵抗，二甲雙胍磺酰脲、格雷內(nèi)類、胰島素抵抗、tzds、胰臟、肝臟、肝臟、肌肉、脂肪、dpp-4抑制劑、胰島素分泌葡萄糖攝取胰島素高糖葡萄糖生成、胰臟、肌肉、脂肪、肌肉、肝臟、主要作用機(jī)制：減少肝臟葡萄糖輸出與胰島素和胰島素分泌促進(jìn)劑聯(lián)用提高低血糖發(fā)生危險(xiǎn)性的其他作用減少了肥胖患者的心血管事件和死亡率，在禁忌癥中重度腎功能衰竭腎小球?yàn)V過率50% )開始進(jìn)食

6、時(shí)咀嚼服用，不吃飯不吃藥就從少量開始，逐漸增加，減少胃腸反應(yīng)引起低血糖僅經(jīng)口或靜脈注射磺脲類、胰島素會(huì)產(chǎn)生低血糖的葡萄糖或淀粉無(wú)效，主要副作用是消化道反應(yīng)，結(jié)腸部、未吸收的碳水化合物由細(xì)菌發(fā)酵引起：腹脹腹痛腹瀉、使用注意、副作用， 2型糖尿病高血糖：以餐后血糖上升為主的糖尿病患者igt介入：循證醫(yī)學(xué)證明，阿加波糖治療糖負(fù)荷下降(igt )患者可以延緩或減少2型糖尿病的發(fā)生。 國(guó)家藥物監(jiān)督管理局為了治療igt的飯后高血糖，治療空腹時(shí)、飯后血糖上升的患者，在具有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能障礙者(包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝氣等)中，若重度的肝功能障礙者和腎小球?yàn)V過率達(dá)到7mmol/l，則劑量倍

7、增3.9mmol/l11.1mmol/l )下加入二甲雙胍500-2000mg/d觀察到第16周，然后觀察2周，et al.currenttmedicalresearch 23 (6) :76-9.隨機(jī)、雙盲， 152名以多中心為中心的12個(gè)月的臨床試驗(yàn)在進(jìn)入小組前的3個(gè)月接受了met，或通過甘油酯單劑治療或ada推薦的營(yíng)養(yǎng)治療，血糖控制差的t2dm患者，隨機(jī)分為met1000mg甘油酯2mg或甘油酯10mg進(jìn)行治療所有藥物的最大劑量增加到4片，達(dá)到血糖控制目標(biāo)(fpg7.2mmol/l、ppg10.0mmol/l、a1c7%、ora1c下降1% ) :甘脲聯(lián)合組的平均hba1c水平更低(p=

8、0.025vs古28(9):426-9holsteina、etal.diabetesmetabresrev.2001；467-73 . *我國(guó)格列美尿素清單的最大推薦量為6mg/日，在隨機(jī)雙盲、平行對(duì)照、多中心的研究中，曾接受過577例磺尿素和飲食治療，但血糖控制不良的2型糖尿病患者，隨機(jī)接受格列美尿素和格列本尿素治療1年后， 雖然格列美尿素和格列本尿素組的hba1c分別下降了0.85%和0.83%，但肌紅蛋白的低血糖發(fā)生率較低，在德國(guó)進(jìn)行了4年的前瞻性、人群研究血糖數(shù)據(jù)為來(lái)自德國(guó)大型三級(jí)醫(yī)院的30768例2型糖尿病患者的重癥低血糖：血糖2.8mmol/l， 需要靜脈注射葡萄糖和葡萄糖，結(jié)果在

9、長(zhǎng)期治療中，格雷澤igh、etal.eurheartj.1999與傳統(tǒng)的磺脲相比，格雷澤igh、etal.eurheartj.1999； 20(6):439-46.pantalonekm、etal.diabetesobesmetab.2012； 14(9):803-809 .雙盲、安慰劑、對(duì)照研究，接收45例冠狀動(dòng)脈重度狹窄患者，進(jìn)行球囊擴(kuò)張血管術(shù)，冠狀動(dòng)脈內(nèi)心電圖記錄st段的變化，評(píng)價(jià)心肌缺血程度。 所有患者在術(shù)中擴(kuò)張了三次。 第2次擴(kuò)張用基線值(治療前)甘油三酯隨機(jī)1.162mg、甘油三酯2.54mg或安慰劑治療后，進(jìn)行第3次擴(kuò)張(治療后)。 st段下降幅度的減少表示有缺血預(yù)適應(yīng)。與傳統(tǒng)的磺酰脲相比，甘油酯不抑制心肌缺血的預(yù)適應(yīng)，與傳統(tǒng)的磺酰脲相比，甘油酯不增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，在伴有cad的人中甘油酯死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)于二甲雙胍，回顧性矩陣研究23915例t2dm例其中2721例伴有cad，1216例接受二甲雙胍單劑治療，580例接受甘油酯584例接受吡啶，341例接受吡啶，結(jié)果伴有cad的亞組，吡啶的全部原因死亡風(fēng)險(xiǎn)與二甲雙胍不同