1、肺血栓栓塞癥的危險分層與診治策略,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所北京市呼吸和肺循環(huán)重點實驗室翟振國,肺栓塞致嚴(yán)重呼吸循環(huán)障礙,DVT脫落是肺栓塞主要原因,肺栓塞：嚴(yán)重的致死性醫(yī)療保健問題,肺血栓栓塞癥（肺栓塞）是臨床多發(fā)病深靜脈血栓形成(DVT)中1/21/3發(fā)生肺栓塞病情嚴(yán)重，若不及時診治，病死率可達(dá)2530%,肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,肺血栓栓塞癥的表型對其預(yù)后有重要影響,急性肺血栓栓塞的危險分層（ESC2014）性,Authors/TaskForceMembersetal.EurHeartJ2014;eurheartj.ehu283,TheEuropeanSocie

2、tyofCardiology2014.Allrightsreserved.Forpermissionspleaseemail:journals.permissions,高危肺血栓栓塞癥的診斷策略（ESC2014）,Authors/TaskForceMembersetal.EurHeartJ2014;eurheartj.ehu283,TheEuropeanSocietyofCardiology2014.Allrightsreserved.Forpermissionspleaseemail:journals.permissions,TheEuropeanSocietyofCardiology201

3、4.Allrightsreserved.Forpermissionspleaseemail:journals.permissions,非高危肺栓塞的診斷策略（ESC2014）,危險分層：ESC2014修訂標(biāo)準(zhǔn),危險分層：肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）,基于危險分層的肺血栓栓塞癥處理策略（ESC2014）,Authors/TaskForceMembersetal.EurHeartJ2014;eurheartj.ehu283,TheEuropeanSocietyofCardiology2014.Allrightsreserved.Forpermissionspleaseemail:journals.p

4、ermissions,VTE的診斷策略,根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床征象、ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測超聲心動圖，下肢深靜脈超聲檢查(高危人群中出現(xiàn)相關(guān)癥狀,經(jīng)初步檢查提示PTE)合理安排進(jìn)一步檢查確診PTEV/Q，CTPA，MRPA，肺動脈造影尋找VTE的成因和危險因素求因,碘造影過敏患者的診斷策略,首先以D-dimer結(jié)合臨床評估進(jìn)行排除診斷。碘造影劑輕度過敏CTPA前可預(yù)先先用糖皮質(zhì)激素抗過敏治療碘造影劑嚴(yán)重過敏靜脈超聲和V/Q顯像可作為替代檢查手段連續(xù)靜脈超聲和釓-增強(qiáng)CT造影也可供選擇,對腎功能不全患者的診斷策略,檢測D-dimer并結(jié)合臨床評估進(jìn)行排除診斷推薦

5、使用靜脈超聲檢查，結(jié)果陽性可給予治療靜脈超聲檢查結(jié)果陰性，建議行V/Q顯像動態(tài)進(jìn)行靜脈超聲檢查亦可供選擇。,育齡期女性的診斷策略,首選D-dimer檢查陽性則推薦靜脈超聲作為DVT首選項目部分研究者推薦V/Q顯像作為PTE的首選項目如果確有必要進(jìn)行CTV檢查建議從髖臼部位開始以避免對性腺的照射連續(xù)靜脈超聲和釓-增強(qiáng)CT造影也可供選擇,妊娠婦女診斷策略,首先以D-dimer結(jié)合臨床評估進(jìn)行排除診斷D-dimer陽性在應(yīng)用碘造影劑之前先行靜脈超聲檢查部分研究者推薦肺V/Q顯像部分研究者推薦CTPA,危重癥患者的診斷策略,床旁超聲心動圖和床旁下肢靜脈血管超聲作為快速診斷手段右心室擴(kuò)張或有右心功能不全

6、可提示PTE診斷在某些特定的情況下靜脈超聲陽性可提示PTE部分研究者推薦使用便攜式V/Q顯像檢查部分研究者建議立即進(jìn)行介入導(dǎo)管檢查以明確診斷床旁超聲心動圖和下肢靜脈超聲均陰性如情況允許需要進(jìn)一步行CTPA檢查當(dāng)患者病情穩(wěn)定后，可選擇進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查,肺血栓栓塞癥是一個動態(tài)發(fā)展的過程,要樹立靜脈血栓栓塞癥的觀念,肺栓塞臨床實踐中常見的困惑,診斷問題臨床早期甄別問題、確診影像學(xué)檢查的規(guī)范性和可及性治療方案與劑量選擇中危的概念界定、治療選擇與低劑量溶栓方案抗凝藥物選擇與治療的個體化問題特殊臨床情況右心房血栓，腔靜脈濾器的植入、偶然發(fā)現(xiàn)及亞段肺栓塞特殊人群近期腦卒中、圍手術(shù)期、妊娠期、惡性腫瘤,抗凝

7、藥物選擇時需要關(guān)注的問題,傳統(tǒng)抗凝藥物與劑量選擇的個體化問題出血的不良事件藥物的吸收與代謝、與其他藥物和食物的相互作用患者的順應(yīng)性和耐受性新型抗凝藥物的應(yīng)用問題適用人群抗凝活性的監(jiān)測及劑量把握問題,肺栓塞右心房血栓,A型-血栓長而薄，蠕蟲狀移動，重癥PE相關(guān)早期死亡率較高：建議溶栓治療B型-靜止的非特異性血栓。血栓通過卵圓孔者建議手術(shù)取栓，如果不可行，則推薦單獨(dú)抗凝治療，潛在重癥PE需要考慮溶栓。C型-可移動、非蠕蟲狀、有阻塞右心血流潛在風(fēng)險。建議手術(shù)取栓，如果血栓非常大且與右心房或心室流出道梗阻相關(guān)時，應(yīng)予取出。,肺栓塞：偶然發(fā)現(xiàn)及亞段肺栓塞,無預(yù)兆的PE占胸部CT掃描提示無指征的PE的5%

8、多數(shù)發(fā)生在惡性腫瘤情況下：主要分布于肺葉或肺段發(fā)生率、死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率在偶發(fā)和有癥狀的PE患者中并無顯著不同。與有癥狀和非亞段PE患者相同的治療方案。,肺栓塞的臨床困惑問題,問題四：特殊人群合并肺栓塞的處理策略圍手術(shù)期近期腦卒中妊娠期惡性腫瘤,圍手術(shù)期,圍手術(shù)期術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)大面積PE，推薦應(yīng)用機(jī)械方法處理術(shù)后1-2周內(nèi)溶栓的風(fēng)險：取決于手術(shù)性質(zhì)特定的顱內(nèi)占位性病變，如腦膜瘤，不影響溶栓治療的決策。,近期腦卒中,應(yīng)評估患者的風(fēng)險獲益比對所有的腦梗塞和PE患者進(jìn)行抗凝治療近期缺血性卒中不是溶栓治療的絕對禁忌癥PE患者伴有原發(fā)性出血性卒中或近期顯著出血可考慮下腔靜脈（IVC）濾器植入和推遲抗凝。,妊娠期,妊娠期合并肺栓塞的處理策略低分子肝素抗凝治療首選孕期高危PE應(yīng)全身性溶栓出血風(fēng)險較高（如圍產(chǎn)期）推薦手術(shù)或介入療法,惡性腫瘤,惡性腫瘤合并肺栓塞惡性腫瘤合并肺栓塞臨床表現(xiàn)不典型CTPA、肺通氣/灌注掃描確診積極溶栓和/或抗凝治療可降低死亡率3-6個月的初始抗凝策略,高齡吸煙肥胖VTE病史或家族史近期手術(shù)、創(chuàng)傷ICU危重患者急性心肌梗死心肺功能衰竭缺血性腦卒中嚴(yán)重肺部疾病惡性腫瘤口服避孕藥妊娠及產(chǎn)后6周腫瘤化療,糖尿病急性風(fēng)濕性疾病炎癥性腸病腎病綜合征激素替代治療代謝綜合征急性感染性疾病長途旅行安裝永久性起搏器心內(nèi)除顫導(dǎo)線長期