1、慢性腎炎,北京中醫(yī)醫(yī)院常崢,.,2,概述,慢性腎炎有多種病因、多種病理類型基本臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫可有不同程度的腎功能減退，病情遷延病變緩慢進(jìn)展最終發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病,.,3,一、病因及發(fā)病機(jī)理,大部分病因不明，僅15%20%由急性腎炎發(fā)展而來（直接遷延或臨床痊愈若干年后再現(xiàn)）。其病因、發(fā)病機(jī)制和病理類型不盡相同，但起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥。非免疫非炎癥因素在慢性腎炎的發(fā)展過程中也有重要的作用,.,4,病因和發(fā)病機(jī)制,目前絕大多數(shù)慢性腎炎病因不明確發(fā)病機(jī)理：1、免疫炎癥損傷A、免疫復(fù)合物沉積體液、細(xì)胞免疫失常B“旁路途徑”激活補(bǔ)體腎小球硬化C、細(xì)胞免疫功能失調(diào)腎實(shí)

2、質(zhì)性高血壓2、非免疫機(jī)制A、健存腎單位產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變B、大量蛋白尿C、高脂血癥D、高血壓,.,5,二、病理類型,常見類型有系膜增生性腎炎系膜毛細(xì)血管性腎炎膜性腎病局灶節(jié)段性腎小球硬化由毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎轉(zhuǎn)化而來。病變進(jìn)展至后期，上述所有病理類型均可轉(zhuǎn)化為不同程度的腎小球硬化，腎小管萎縮、腎間質(zhì)纖維化,.,6,病理,雙腎彌漫性受累的腎小球病變，包括：IgA腎病系膜增生性腎炎腎小球硬化膜增生性腎炎腎小管萎縮終末期局灶節(jié)段增生性腎炎腎間質(zhì)纖維化固縮腎膜性腎病局灶或彌漫性腎小球硬化,.,7,三、臨床表現(xiàn),可發(fā)生于任何年齡，男性較多。起病緩慢、隱襲。病理改變不同臨床表現(xiàn)各異。,.,8,臨床表現(xiàn),早

3、期可無明顯癥狀或僅有乏力、疲倦、腰酸，尿蛋白、血尿等中期有高血壓、水腫，甚或有輕微氮質(zhì)血癥或出現(xiàn)大量蛋白尿以至出現(xiàn)腎病綜合征易有急性發(fā)作傾向晚期表現(xiàn)慢性腎功能衰竭,.,9,臨床表現(xiàn),1、水腫基本病理：水鈉潴留（1）腎病性水腫A、大量蛋白尿低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓B、有效血容量腎素-血管緊張素-醛固酮活性抗利尿激素水腫從下肢開始，組織間隙蛋白含量低，1g/L(2)腎炎性水腫A、腎小球?yàn)V過率腎小管重吸收正常球管失衡B、有效血容量腎素-血管緊張素-醛固酮活性抗利尿激素水腫從眼瞼、顏面開始，組織間隙蛋白含量高，10g/L,.,10,2、高血壓又稱腎性高血壓機(jī)理A：鈉、水潴留容量依賴型高血壓以收縮壓為

4、主B：腎素分泌增多腎素依賴型高血壓以舒張壓為主C：腎內(nèi)降壓物質(zhì)減少,.,11,3、蛋白尿尿蛋白定量150mg/d，尿蛋白定性陽性若尿蛋白定量3.5g/d，稱大量蛋白尿，多見于腎病綜合征機(jī)理：腎小球?yàn)V過膜屏障破壞電荷屏障損傷，尿中主要出現(xiàn)含負(fù)電荷的血漿蛋白（白蛋白）分子屏障損傷，尿中出現(xiàn)較多分子量更大的血漿蛋白，如Ig、C3、巨球蛋白,.,12,4、血尿尿沉渣3個(gè)/HP血尿來源鑒別：（1）采用新鮮尿沉渣相差顯微鏡腎小球源性血尿變形RBC血尿非腎小球源性血尿均一形態(tài)正常RBC血尿（2）采用尿RBC容積分布曲線腎小球源性血尿呈非對稱曲線，其峰值RBC靜脈RBC非腎小球源性血尿呈對稱曲線，其峰值RBC

5、靜脈RBC機(jī)理：腎小球基底膜斷裂，RBC通過該裂縫時(shí)，受血管內(nèi)壓力擠出時(shí)受損,.,13,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、尿常規(guī)正常人尿蛋白定性呈陰性尿蛋白定量150mg/d若150mg/24h時(shí)稱為蛋白尿正常人尿沉渣鏡檢RBC：0偶見/HP若3個(gè)/HP、尿外觀無血色者，稱鏡下血尿尿呈赭紅色或洗肉水樣，為肉眼血尿,.,14,2、尿蛋白圓盤電泳尿蛋白電泳為中分子、高分子蛋白尿或混合性蛋白尿。3、尿紅細(xì)胞相差顯微鏡和尿紅細(xì)胞平均容積（MCV）尿畸形紅細(xì)胞80，尿紅細(xì)胞MCV75fl者，可能為腎性血尿,.,15,4、腎功能檢查CCr代替GFR評估腎小球?yàn)V過功能正常人Ccr為80120ml/min1.73m2或1091

6、40L24h若CCr50ml/min1.73m2，血BUN、Cr才異常5、腎穿刺6、B超：正常或雙腎回聲增強(qiáng)，雙腎縮小等,.,16,臨床表現(xiàn),其共同的臨床表現(xiàn)是：1尿改變：不同程度的蛋白尿13g/24h，腎小球性血尿，可見管型尿。2水腫：輕重不一，緩解期可完全消失。3高血壓：血壓可正常或中度以上升高，常伴有眼底改變（出血、滲出、甚至視乳頭水腫），若高血壓得不到有效控制則加速腎功能惡化。,.,17,臨床表現(xiàn),4腎功能不全：腎功能正常或輕度受損，可持續(xù)數(shù)年，甚至數(shù)十年，腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。進(jìn)展快慢與病理類型相關(guān)，也與治療保養(yǎng)有關(guān)。5全身癥狀：頭暈乏力、腰部酸痛、食欲不振，精神萎靡，

7、失眠健忘等。與貧血高血壓及代謝紊亂有關(guān)。,.,18,四、診斷:,凡腎炎綜合征表現(xiàn)（血尿、蛋白尿、管型尿、水腫、高血壓）病史超過一年，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病在除外繼發(fā)性和遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可診斷為慢性腎炎腎穿刺,.,19,鑒別診斷,慢性腎炎與下列疾病鑒別：（一）繼發(fā)性腎小球腎炎：狼瘡性腎炎紫癜性腎炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)性腎炎乙肝腎糖尿病腎病,.,20,鑒別診斷,狼瘡性腎炎A：多見于30-40歲女性B：有發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)C：實(shí)驗(yàn)室檢查見血細(xì)胞下降，免疫球蛋白增加，可找到狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽性，血清補(bǔ)體水平下降D：腎穿見免疫復(fù)合物廣泛沉著于腎小球的各部位，IgG、Ig

8、A、IgM、C3常呈陽性,.,21,鑒別診斷,（二）AIport綜合征：常起病于青少年（10歲以前）患者有眼（球性晶狀體）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿、輕、中度蛋白尿及進(jìn)行性腎功能損害。）異常。并有陽性家族史（多為性連鎖顯性遺傳）。,.,22,鑒別診斷,（三）其它原發(fā)性腎小球?。?、隱匿性腎炎：無腎炎綜合征表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為無癥狀性血尿和/或蛋白尿，無水腫、高血壓和腎功能減退2、急性腎炎：（1）潛伏期短，鏈球菌感染后24周發(fā)病，過去無腎炎病史（2）多無貧血、低蛋白血癥及高血壓，腎功能正常（3）補(bǔ)體C3有動(dòng)態(tài)變化（8周內(nèi)可恢復(fù)正常）（4）疾病的轉(zhuǎn)歸不同：病情短期內(nèi)恢復(fù),.,23,慢性腎炎與急性腎炎

9、鑒別,慢性腎炎急性腎炎病程：一年以上短發(fā)病年齡：青壯年多見于小兒感染后潛伏期：短入球A,減輕“三高”。（2）改善腎小球?yàn)V過膜的通透性。（3）抑制細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）生成，增加ECM降解。ACEI藥物有20余種，宜選用對腎組織滲透力強(qiáng)（苯那普利，雷米普利），雙通道排泄的藥物（福辛普利）。,.,32,ACEI作用：降低血壓，降低球內(nèi)壓減少尿蛋白-非血壓延緩腎功能惡化，保護(hù)腎功能-依賴性副作用：干咳（亞洲人多見）高血鉀腎功能不全者，如Scr350umol/l則不宜再用,.,33,治療積極控制高血壓,利尿劑：Scr159umol/L時(shí),選用袢利尿劑受體阻滯劑:HR70時(shí)選用HR70時(shí)選用雙氫吡啶類CC

10、BCCB:減輕腎臟肥大,減少系膜組織對大分子物質(zhì)捕獲,抗血小板聚集等。,.,34,治療積極控制高血壓,1、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或其受體抑制劑苯那普利（洛汀新）10mgqd纈沙坦（代文）80mgqd2、鈣離子阻滯劑硝苯地平（心痛定）10mgtid氨氯地平（絡(luò)活喜）5mgqd3、受體阻滯劑倍他樂克12.5-25mgbid或tid4、利尿劑氫氯噻嗪(雙克）12.5mgtid呋塞米（速尿）20mgtid,.,35,治療積極控制高血壓,容量依賴性高血壓患者可限鹽、利尿腎素依賴性高血壓則首選ACEI或ARB，還可用CCB及受體阻止劑。腎性高血壓難以控制時(shí)可選用不同類型降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。ACEI類藥物有腎保護(hù)作用,.,36,其它治療,(一)限制蛋白質(zhì)及磷的攝入量一般蛋白質(zhì)0.60.8g/kg.d，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整，避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。研究證實(shí)低蛋白飲食可使腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量下降，而高蛋白飲食可使正常動(dòng)物的腎臟體積增大，引起腎臟的高濾過、高灌注狀態(tài)，促進(jìn)腎小球硬化。,.,37,其它治療,(二)應(yīng)限鹽（3g/d）（三）抗血小板解聚藥：潘生丁（300400mg/d）阿司匹林（40300mg/d）有抗血小板解聚