1、1,硝酸酯類藥物的應(yīng)用,2,硝酸酯類的代表藥物,硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）硝酸異山梨醇酯（消心痛）（IsosorbideDinitrate，ISDN）單硝酸異山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN）,3,單硝酸酯及特性,ISDN在肝代謝，通過顯著脫硝作用形成IS-2-MN,其余的ISDN脫硝轉(zhuǎn)變成IS-5-MN，兩種代謝物的比例為1:3，后者是最終的活性化合物，雖其血管活性較前者低，即在同等血漿濃度下，IS-2-MN的降動(dòng)脈壓作用為IS-5-MN的2倍。但I(xiàn)S-5-MN的藥代動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定，血漿濃度較高，由于5位亞硝酸集團(tuán)阻礙肝臟硝酸酯酶作

2、用，形成游離的亞硝酸酯離子速率較慢較少，而毒性較低；口服吸收完全，無明顯首次肝代謝效應(yīng)（90%時(shí)，通過擴(kuò)張側(cè)支增加缺血區(qū)血流。抑制血管平滑肌的增生與肥厚，延緩心室肥厚及心室腔擴(kuò)張，改善心室重構(gòu)。,硝酸酯類藥物的藥理作用,6,硝酸酯類藥物適應(yīng)癥,心肌缺血綜合征：各種類型的穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動(dòng)脈痙攣、無痛性心肌缺血、急性心肌梗塞；控制血壓：高血壓急癥，手術(shù)期高血壓、老年收縮期高血壓；肺動(dòng)脈高壓；與洋地黃和（或）利尿劑合用治療慢性心力衰竭;,7,硝酸酯在心肌缺血治療中的作用機(jī)制,平滑肌細(xì)胞舒張擴(kuò)張血管,降低前負(fù)荷,降低后負(fù)荷,降低血管阻力,冠脈痙攣,抑制心臟輸出阻力t,PCP/PAP,心室舒張末壓,

3、舒張張力,冠脈血流,心輸出量,靜脈,擴(kuò)張靜脈容量血管,小動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,最佳O2平衡,O2消耗,O2供,PCP=PulmonarycapillarypressurePAP=Pulmonaryarterialpressure,PCP=PulmonarycapillarypressurePAP=Pulmonaryarterialpressure,8,減少靜脈回流，降低心臟前后負(fù)荷，減輕肺淤血；大劑量時(shí)可以降低動(dòng)脈阻力，增加心排量，治療心力衰竭時(shí)硝酸酯類藥物的劑量需要較大。,硝酸酯在心衰治療中的作用機(jī)制,9,硝酸酯類藥物禁忌癥,硝酸酯類藥物過敏；休克；嚴(yán)重低血壓；伴低血壓的急性心力衰竭

4、；急性心肌梗塞并發(fā)舒張壓明顯降低者（特別是右室心肌梗塞）；心包填塞及縮窄性心包炎；肥厚梗阻性心肌??；青光眼；,10,硝酸酯類藥物的合理使用,小劑量給藥：,長(zhǎng)期大劑量口服硝酸酯類易產(chǎn)生耐藥性，每日給2-3次比一日4次的療效佳，因無藥間期較長(zhǎng)。一組多中心試驗(yàn)提示每日上、下午各給1020mg單硝酸異山梨酯，比大劑量組其心絞痛發(fā)作次數(shù)減少。故臨床應(yīng)用宜從小劑量開始，以最小有效劑量維持較好療效。,11,硝酸酯類藥物的合理使用,間歇給藥：,間歇給藥主要是提供無硝酸鹽期，即24h內(nèi)至少有8-12h的無藥期，使細(xì)胞內(nèi)硝酸酯代謝和巰基的數(shù)量得以恢復(fù)，能有效的防止耐藥性。然而這種間斷給藥方法不適合不穩(wěn)定性心絞痛，

5、因無硝酸酯類藥物濃度的間歇期可造成心絞痛癥狀復(fù)發(fā)。部分病人在無藥期不能維持治療作用，可能發(fā)生反跳現(xiàn)象，可酌情加用-阻滯劑或鈣拮抗劑。,12,硝酸酯類藥物的合理使用,聯(lián)合用藥：,與ACEI（特別是含SH基的更好，如卡托普利合用，可防止硝酸酯耐藥，卡托普利除提供巰基外，尚可對(duì)抗RAS激活，有抗心肌缺血作用。）、-阻滯劑，鈣拮抗劑，ARB等合用。,13,硝酸酯類藥物的副作用,用藥初期有頭痛（硝酸鹽性頭痛），連服數(shù)日后，癥狀可消失。初期大劑量時(shí)可引起血壓下降，反射性心動(dòng)過速。偶有惡心，嘔吐，面紅。,14,小結(jié),硝酸酯類藥物做為NO的供體，在體內(nèi)發(fā)揮與內(nèi)源性EDRF相類似的作用，不僅具有擴(kuò)張外周血管和冠脈作用，尤其是對(duì)靜脈血管和較大的冠脈分支有較高的選擇性，又是強(qiáng)有力的抗血小板聚集抑制劑，這些作用無疑在冠心病的治療中發(fā)揮