1、,ICU護理查房,機械通氣患者護理查房2015-6-10重癥監(jiān)護室周靜,2020/6/17,一般病史,病員胡xx,男，41歲，因“外傷致意識障礙20分鐘”（患者因外傷-用鋼釬撬重物，鋼釬彈起擊中頜面部，患者倒下，后腦著地，后出現(xiàn)無意識障礙）于2015年5月21日14:45由急診科以“重型顱腦損傷”收入我科，病員來時呼之不應(yīng)，不能回答問題，雙瞳等大等圓約5.0mm,對光反射消失。左側(cè)面部從口角延伸至頜下裂傷，邊緣極不規(guī)則，活動性滲血，下頜骨骨面暴露，無惡心、嘔吐、抽搐等現(xiàn)象。,2020/6/17,入院檢查,1.查體：T:36.9，P：59次/分,R:15次/分，BP:144/89mmhg,SPO

2、2:94%,GCS:4分。雙肺叩診清音，未聞及明顯干濕啰音。心前區(qū)無隆起，未捫及震顫，無抬舉樣心尖波動。頸阻(-)，頸靜脈無露張，頸靜回流征陰性。腹部平軟，未見胃腸型、蠕動波，未捫及腹部包塊，無肌緊張，肝脾未捫及。移動性濁音陰性。腸鳴音稍弱。肛門外生殖器未查。肢體刺痛無反應(yīng)，四肢肌張力不高，肌力不能查出，雙側(cè)病理反射未引出。2.輔助檢查：急診顱腦CT:1、雙側(cè)顳葉腦挫傷可能：2、蛛網(wǎng)膜下腔出血：3、腦水腫，不除外腦疝形成可能；4、顱內(nèi)散在積氣；5、雙側(cè)額顳頂部薄層硬膜下血腫形成；其他輔助檢查未見明顯異常。,2020/6/17,診斷,1.重癥顱腦損傷2.創(chuàng)傷性休克3.左側(cè)面部軟組織撕裂傷4.上消

3、化道出血5.電解質(zhì)紊亂6.重度貧血7.低蛋白血癥,治療,1.予以氣管插管，呼吸機輔助呼吸，前期予以去甲腎上腺素升壓，于5月23日暫停。2.腦水腫明顯，監(jiān)測顱內(nèi)壓20-21mmhg，甘露醇脫水降顱內(nèi)壓；3.泮托拉唑抑酸，氨甲環(huán)酸止血；小牛血清去蛋白、醒腦靜營養(yǎng)神經(jīng)及促醒治療，頭孢呋辛預(yù)防感染，（后期應(yīng)感染原因，改用哌拉西林他唑巴坦-舒普深+萬古霉素），輸血、輸?shù)鞍讓ΠY治療。,2020/6/17,病情情況,1、入院時間：2015-5-2114:45（1）氣管插管，呼吸機輔助呼吸，白眉蛇毒血凝酶止血，破傷風(fēng)抗毒注射；請神經(jīng)外科會診，局部清創(chuàng)縫合和加壓包扎術(shù)；（2）于16:00行術(shù)前準(zhǔn)備，送病員至手術(shù)

4、室，行開顱血腫清除+去骨辦減壓術(shù)；安置頭部血漿引流管，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測，術(shù)中測得為19mmhg；于23:31分返回病房。危急值提示，血氣分析PH7.22，乳酸（LAC）5.6mol/L，快速補液。2、2015-5-22血鉀6.17mmol/L，血鈣1.77mmol/L,凝血功能FIB0.64g/l。血紅蛋白59g/l，白蛋白20.7g/l，予以輸入新鮮冰凍血漿，懸浮紅細(xì)胞，人血白蛋白等對癥處理，并予以葡萄糖酸鈣靜滴、碳酸氫鈉糾酸。3、2015-5-22至5月29日多次復(fù)查顱腦CT：目前1、額頂葉、小腦區(qū)域腦挫傷并見較大、較多血腫，較前范圍無明顯增加，水腫更明顯。2、腦水腫較前更明顯，腦疝形成不除

5、外。3、額、枕部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血。,病情情況,4、2015-5-23行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。5、2015-5-29患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，監(jiān)測體溫波動在37.5-39oC,予以冰毯亞低溫保護腦細(xì)胞治療，目前考慮肺部感染可能性較大，改用哌拉西林他唑巴坦抗感染。6、2015-5-30病員持續(xù)高熱38.4-39.5oC，用舒普深加萬古霉素抗感染，并完善腰椎穿刺，送檢腦脊。7、2015-6-2患者氣管插管時間長，短時間內(nèi)脫機困難，予以行氣管切開術(shù)。,討論？,根據(jù)患者情況，針對病員機械通氣情況我們做一個討論？病員從5月21日入院行氣管插管-期間行脫機實驗失敗-6月2日行氣管切開，脫管成功，行超級霧化。（在

6、此期間患者氣管插管共計12天，氣管切開后脫管成功）?，F(xiàn)在，需要我們討論一下患者為什么會帶機這么久，又為何會脫機困難？,呼吸機參數(shù)情況,至6月2日氣管切開后，脫機成功。,血氣分析結(jié)果：,討論問題：,1、病員為什么脫機困難呢？2、脫機過程中又應(yīng)該注意什么？,答案大揭秘：,脫機困難原因？1、病員意識情況差，腦水腫明顯，瞳孔情況是雙瞳等大等圓5C-3C-3B-3A的一個過程，呼吸機是病人的生命通道，不易脫管，防止影響呼吸情況，防止呼吸衰竭。2、病員在術(shù)后感染指標(biāo)一直上升，感染加重明顯，抗生素從頭孢呋辛-哌拉西林他唑巴坦-舒普深+萬古霉素，脫管不利于患者疾病的預(yù)后，也不利于病員感染的控制。3、病員水電解

7、質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，有創(chuàng)傷性休克，呼吸機能夠維持其正常的呼吸狀態(tài)，是病員氣道開放的主要輔助工具。4、病員帶機7天左右，因腦水腫情況，暫不考慮氣管切開。,脫機的指征：（1）原發(fā)病已基本愈或病情穩(wěn)定；（2）營養(yǎng)狀況及肌力良好，斷開呼吸痊機后，呼吸平穩(wěn)，無輔助呼吸肌參與呼吸現(xiàn)象；（3）呼吸頻率300ml;（4）神志清楚、反應(yīng)良好，有張口及咳嗽反射；（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，無痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧濃度（Fio2）60mmHg，能夠維持動脈血二氧化碳分壓（Paco2）在相對正常范圍內(nèi)。,脫機過程中注意事項：1.呼吸機脫機的時間，適合在白天脫機，撤機時間宜選擇在上午8時-10時

8、，下午3時-6時，患者良好的睡眠后，此時患者精力較充沛，易耐受各種應(yīng)激。2.當(dāng)輔助呼吸頻率至610/分時，患者呼吸平穩(wěn)、通氣及氧和指標(biāo)均為正常時可撤離呼吸機3、撤機過程中患者出現(xiàn)煩躁，呼吸頻率加快，血氧降低等不能耐受的表現(xiàn)，應(yīng)停止或減慢撤機過程.4、脫機后，密切觀察患者生命體征情況，觀察血氣分析情況。5、脫機患者，在前幾小時內(nèi)停用鎮(zhèn)靜藥物。,討論？,根據(jù)患者的血氣分析情況，患者是怎樣的情況呢？,血氣：酸堿度（pH）反映H+濃度的指標(biāo)，以H+濃度的負(fù)對數(shù)表示。正常值：7.357.45。pH7.45堿中毒（失代償）：,PaO2,動脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。正常

9、值：80100mmHg。隨年齡增大而降低。PaO2=(1000.33年齡)mmHg。,PaCO2,PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表物理溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。正常值：3545mmHg。PaCO245mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿。,碳酸氫根(HCO3-),HCO3-是反映代謝方面情況的指標(biāo)。實際碳酸氫根（AB）：直接從血漿測得的HCO3值。正常值：2227mmol/L。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、SaO2為100%時測得的HCO3-含量。不受呼吸因素的影響，基本反映體內(nèi)HCO3-儲量的多少，正常值：2227mmol

10、/L,剩余堿（BE）,在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg時將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時所需的酸或堿量。反映總的緩沖堿的變化，較SB更全面，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。正常值：-3+3mmol/L（全血）。BE+3mmol/L：代堿,不同酸堿失衡類型的血氣改變,酸堿失衡類型pHPaCO2HCO3-BE呼吸性酸中毒（稍）=呼吸性酸中毒代償=呼吸性堿中毒（稍）=呼吸性堿中毒代償=代謝性酸中毒=代謝性酸中毒代償=代謝性堿中毒=代謝性堿中毒代償=呼酸并代酸呼堿并代堿呼酸并代堿=呼堿并代酸=,血氣分析結(jié)果：,經(jīng)過判斷是?？,呼吸性堿中毒,呼吸性堿中毒,呼吸性堿中毒

11、是指由于肺通氣過度使血漿H2CO3濃度或PaCO2原發(fā)性減少，而導(dǎo)致pH值升高。病理病因1.呼吸中樞受刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)的外傷或疾病，如顱腦損傷、腦膜炎的早期、腦橋腫瘤及其他腦病，均能有過度通氣，可引起呼吸性堿中毒；體溫增高，如感染或特殊傳染病，或外界氣溫高引起體溫增高時，常伴有過度通氣。2.呼吸機使用不當(dāng)引起過度通氣，以致發(fā)生呼吸性堿中毒。,如何使用呼吸機調(diào)節(jié)參數(shù)方式處理：1、減慢呼吸頻率，減少呼吸次數(shù)，將患者的呼吸頻率降至正常水平，對呼吸頻率正常的患者，可酌情將呼吸頻率降至正常低水平；2、延長吸氣時間，可適當(dāng)縮短呼氣時間，使CO2近少量呼出體外，必要時可以應(yīng)用反比呼吸，即吸氣時間大于呼氣時間

12、。3、降低潮氣量，緩解過度通氣，可根據(jù)氧分壓水平分次調(diào)整；PaPaCO2降低降低通氣量，降低PIP，降低呼吸頻率，加大死腔PaCO2降低降低通氣量，降低PIP，降低呼吸頻率，加大死腔CO2降低降低通氣量，降低PIP，降低呼吸頻率，加大死腔,2020/6/17,一、護理診斷,1.出血與重型顱腦損傷有關(guān)2.有體液不足的危險與大量出血、休克、禁食有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與禁食、胃腸減壓和大量消耗有關(guān)4.皮膚完整性受損的危險與外傷、臥床、活動受限有關(guān)5.有感染的危險與外傷、大量出血、呼吸機輔助呼吸及無菌操作不嚴(yán)有關(guān)6.意識障礙與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)7.清理呼吸道無效與意識障礙、感染增加有關(guān)8

13、.體溫過高與感染、術(shù)后有關(guān)9.水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)與大量出血、休克有關(guān)7.潛在并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇、感染8、有意外拔管的風(fēng)險與管道固定不妥，病員約束不到位有關(guān),2020/6/17,二、護理措施出血,1.病人臥床休息，密切觀察生命體征。2.給予心電監(jiān)護，密切觀察瞳孔意識變化。3.建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑給予止血藥物。4.密切和觀察患者血漿引流管引出液顏色，準(zhǔn)確記錄，關(guān)注患者血常規(guī)抽血結(jié)果，關(guān)注血紅蛋白，血小板，凝血功能情況。,2020/6/17,二、護理措施體液不足的危險,1.建立靜脈液路補充水、電解質(zhì)及膠體溶液2.病情觀察基本生命體征；皮膚粘膜色澤變化；大、小便及引流的液量的色、

14、質(zhì)、量，并記錄；3.準(zhǔn)確記錄小時出入量；4.輸液過程中，加強巡視，若有意外及時處理。,二、護理措施維持營養(yǎng)供給,1.密切觀察病人營養(yǎng)狀況。2.禁食期間，根據(jù)醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持。3.病情穩(wěn)定，胃腸功能恢復(fù)，可給予腸內(nèi)營養(yǎng)，不足部分由胃腸外營養(yǎng)補充。,2020/6/17,2020/6/17,二、護理措施皮膚完整性受損,1.避免局部組織長期受壓定時翻身，一般每小時翻身一次，忌拖、拉、推；保護骨隆突處和支持身體空隙處，使用氣墊床，動作輕柔，防止出血加重。2.保護患者皮膚和床單的清潔干燥根據(jù)需要每日用溫水清潔患者皮膚。及時更換床單及衣服，床單位應(yīng)保持整潔。3.觀察輸液、引流部位皮膚有無紅、腫、熱、痛等

15、變化，若有異常及時處理。,2020/6/17,二、護理措施有感染的危險,1.嚴(yán)格無菌操作2.遵醫(yī)給予抗感染的藥物。3.做好口腔、尿道及引流部位的護理，觀察輸液、引流部位皮膚的變化。4.密切觀察病情，測量生命體征，如呼吸、脈搏、血壓、體溫的變化，如有異常及時告訴醫(yī)生。5、加強氣道管理，記錄吸出痰液的量、顏色及性質(zhì)，留取標(biāo)本送檢，根據(jù)患者藥敏實驗結(jié)果，選擇合適抗生素治療。,2020/6/17,二、護理措施管道護理,1.保持各管道通暢，防止導(dǎo)管扭曲、堵塞和受壓。,2.分清各導(dǎo)管的名稱和部位，并貼上標(biāo)簽與日期。定期更換引流袋。,3.要觀察引流物的量、顏色以及性質(zhì)。4.帶機病人加強評估，鎮(zhèn)靜到位，合理約束，防止意外脫管情況。,2020/6/17,二、護理措施清理呼吸道無效,1.保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次1520分鐘，并注意保暖。2、保持室溫在1822，濕度在50%60%。3、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內(nèi)。4、予以適時吸痰：使用軟的吸痰管預(yù)防損傷呼吸道粘膜，嚴(yán)格無菌操作。5、加強呼吸機管理，做好濕化，按情況行口腔沖洗。6、痰液粘稠不好