1、附件二、臨床科室專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（260分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法扣分及原因得分1、科室質(zhì) 控組織管理1、科室有質(zhì)量與安全管理小組；2、科室有年度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案、質(zhì)控計(jì)劃；71、未成立質(zhì)量與安全管理小組扣2分；2、科室無年度醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案扣3分，無質(zhì)控計(jì)劃扣1分；3、質(zhì)控方案無質(zhì)控指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法分別扣1分；2、合理檢查合理用藥管理制度1、根據(jù)病情合理進(jìn)行檢查；2、病程記錄反映檢查理由；3、檢查陽性結(jié)果及時(shí)復(fù)查；4、使用抗菌藥物，胃腸外營養(yǎng)藥物、激素類藥物、腫瘤化療藥物使用符合規(guī)范；5、超量、超范圍的藥物使用要有分析記錄；藥物不良反應(yīng)有記錄；6、用藥與

2、診斷相符，病程記錄反應(yīng)用藥理由；7、建立藥事管理與藥物治療學(xué)記錄本，科室進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。101、抽查5例住院超7天病例，入院3天以上缺對(duì)診斷（治療）起決定性作用且本院條件內(nèi)能完成的檢診報(bào)告（特殊情況在病程中說明并有患方簽字拒絕檢查者或同級(jí)、上級(jí)醫(yī)院近期檢查有報(bào)告者除外）者，扣1分/項(xiàng)；2、抽查5例住院超7天病例，各項(xiàng)重要檢診陽性指標(biāo)應(yīng)該復(fù)查但治療期間未復(fù)查者，扣0.5分/項(xiàng)；3、抽查5例住院超7天病例，病程記錄未反映主要檢查理由扣0.5分/項(xiàng)；4、抽查5例住院超7天病例，抗菌藥物、胃腸外營養(yǎng)藥物、激素類藥物、腫瘤化療藥物使用未記錄依據(jù)每處扣0.5分；5、抽查5例住院超7天病例，評(píng)價(jià)

3、預(yù)防用抗生素有無適應(yīng)證、品種選用、用藥時(shí)間、用藥天數(shù)等的適宜性，不合理每項(xiàng)扣0.5分；6、抽查5例住院超7天病例，抗菌藥物使用是否執(zhí)行分級(jí)管理制度，發(fā)現(xiàn)1處越級(jí)或手續(xù)不全使用抗菌藥物的每次扣0.5分7、抽查5例住院超7天病例，用藥與患者診斷不相符且無病程記錄說明用藥理由的每次扣1分；8、無藥事管理與藥物治療學(xué)記錄本或科室無自查分析整改資料分別扣2分。3、抗菌藥物使用制度1、 評(píng)價(jià)用藥有適應(yīng)證，品種選用、用藥時(shí)間、用藥天數(shù)等的適宜性；2、 抗菌藥物使用執(zhí)行分級(jí)管理制度；3、 建立藥事管理與藥物治療學(xué)記錄本，科室進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。101、 抽查5例住院超7天病例，預(yù)防或治療用藥無適應(yīng)證每

4、項(xiàng)抗菌藥扣1 分；2、 抽查5例住院超7天病例，聯(lián)合運(yùn)用抗菌藥無指征每例扣1分；3、 抽查5例住院超7天病例，預(yù)防或治療用抗菌藥物品種選用、用藥時(shí)間、用藥療程不合理每項(xiàng)扣0.5分；4、 抽查5例住院超7天病例，抗菌藥使用指征、聯(lián)合應(yīng)用、延長使用、更換藥物、不良反應(yīng)等情況病程無分析記錄每項(xiàng)次扣0.5分；5、 抽查5例住院超7天病例，抗菌藥物使用未執(zhí)行分級(jí)管理制度每例扣1分；6、 無藥事管理與藥物治療學(xué)記錄本或科室無自查分析整改資料扣2分。4、合理用血管理制度1、平診患者用血實(shí)行分級(jí)審批，要有輸血前常規(guī)檢查、有血液傳染病檢查、有指征、有治療過程、治療效果記錄；要有分級(jí)申報(bào)；2、建立合理用血管理記錄

5、本；科室進(jìn)行季度自查、總結(jié)、分析、整改。101、抽查5例輸血病例，平診患者用血申請(qǐng)單未實(shí)行分級(jí)審批每次扣0.5分；2、抽查5例輸血病例，無輸血知情同意書每例扣1分；3、抽查5例輸血病例，無輸血前評(píng)估與輸血后效果評(píng)價(jià)每次扣1分；4、抽查5例輸血病例，無輸血記錄單每次扣1分，記錄缺陷每次扣0.5分；5、抽查5例輸血病例，無指征使用血制品每次扣1分；6、抽查5例輸血病例，使用血制品后無輸血病程記錄每次扣1分；7、抽查5例輸血病例，使用血制品后使用指征未記錄每次扣0.5分；8、抽查5例輸血病例，使用血制品后使用過程記錄不全每次扣0.5分；9、抽查5例輸血病例，使用血制品后治療效果記錄不全每次扣0.5分

6、；10、抽查5例輸血病例，無輸血前相關(guān)檢查每例扣1分，相關(guān)檢查不全每例扣0.5分。11、科室無合理用血管理記錄本扣2分，科室無輸血管理季度檢查評(píng)價(jià)表相關(guān)自查分析整改資料扣2分，未納入科室質(zhì)控會(huì)通報(bào)扣1分。5、疑難危重病例討論制度1、不能確診或療效不確切的病例，應(yīng)舉行討論會(huì)，并有討論記錄，討論記錄應(yīng)符合規(guī)范；2、參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師及相關(guān)其他科室人員；3、科主任或具副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持；4、建立疑難討論記錄本，科室進(jìn)行總結(jié)分析整改。101、發(fā)現(xiàn)應(yīng)討論而未討論的每例扣3分；2、抽查3例討論病例，主持人不符合規(guī)定每例扣1分；3、抽查3例討論病例，討論記錄不規(guī)范：病人基本信息不全每

7、例扣1分（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入院時(shí)間、入院診斷）無具體參加人員姓名每例扣0.5分無三級(jí)醫(yī)師單獨(dú)的發(fā)言記錄，每缺一級(jí)醫(yī)師每例扣1分無討論總結(jié)意見內(nèi)容每例扣1分無記錄者或主持人簽字每例分別扣0.5分；4、抽查3例討論病例，討論內(nèi)容明顯缺陷每例扣2分；5、無疑難討論記錄本或科室無自查分析整改資料分別扣2分。6、危急值報(bào)告制度1、科室建立檢驗(yàn)/檢查危急值報(bào)告接收處置登記本；2、接報(bào)后須在30分鐘內(nèi)應(yīng)答處理，并在病程記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑中及時(shí)體現(xiàn)；3、建立危急值管理記錄本，科室進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。101、無法提供危急值接收處置登記本扣2分；2、抽查10例，危急值報(bào)告登記本記錄不規(guī)范（缺項(xiàng)

8、或項(xiàng)目內(nèi)容填寫不全）每例次扣0.5分；3、抽查10例，醫(yī)囑未進(jìn)行應(yīng)答處理（暫不需處理的須有病程記錄說明）一次扣1分；4、抽查10例，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)應(yīng)答處理一次扣0.5分；5、抽查10例，應(yīng)答處理情況未在病歷記錄中體現(xiàn)一次扣1分；6、無危急值管理記錄本扣2分，科室無自查分析整改資料扣2分。7、值班和交接班制度1、科室建立交接班本；2、經(jīng)管醫(yī)師每日白天下班前應(yīng)將本人主管需值班醫(yī)師觀察、處理的病員相關(guān)事項(xiàng)作書面交班；3、值班醫(yī)師每日晨交班時(shí)應(yīng)將本科病員值班期間觀察、處理等事項(xiàng)作書面交班；4、交班內(nèi)容以危重、術(shù)后、新入院、特殊檢查所需注意事項(xiàng)為主。5、建立交接班管理記錄本，科室進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整

9、改。101、無交接班本扣5分；2、抽查10天內(nèi)容，醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不相符每天扣0.5分；3、抽查10天內(nèi)容，交接班記錄項(xiàng)目填寫不齊全、內(nèi)容不詳細(xì)、重點(diǎn)不突出每天每項(xiàng)扣0.5分；4、抽查10天內(nèi)容，交接班記錄無危重、術(shù)后白班交班內(nèi)容或無值班交班內(nèi)容每項(xiàng)每天扣0.5分；5、科室無交接班管理記錄本或無自查分析整改資料分別扣2分。8、死亡病例討論制度1、搶救病人死亡后一周內(nèi)舉行討論,由科主任主持;討論內(nèi)容包括死因、死亡診斷及對(duì)治療搶救措施的分析總結(jié)和應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；2、建立死亡討論記錄本。51、發(fā)現(xiàn)一例未討論扣3分；2、抽查2例討論病例，討論記錄無死亡原因、死亡診斷每例分別扣1分；3、抽查2例討論病例，

10、主持人職稱不符合、未記錄發(fā)言人具體意見、對(duì)死亡原因分析不足、討論無總結(jié)意見，每例每項(xiàng)扣1分；4、抽查2例討論病例，無記錄醫(yī)師、主持人簽名每例分別扣0.5分；5、無死亡討論記錄本扣2分。9、會(huì)診制度1、嚴(yán)格執(zhí)行會(huì)診制度，患者存在他科疾病且療效不明顯超過3天或患者入院3天后診斷不明確的應(yīng)請(qǐng)會(huì)診，尤其強(qiáng)調(diào)時(shí)限與資質(zhì)；2、急診搶救在5分鐘內(nèi)到位，急診手術(shù)在30分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在48小時(shí)內(nèi)到位；3、建立會(huì)診記錄登記本如實(shí)登記，科室進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。101、 抽查5例住院超7天病例，應(yīng)會(huì)診而未請(qǐng)會(huì)診一次扣2分；2、 抽查5例會(huì)診病例，會(huì)診不及時(shí)（請(qǐng)注明會(huì)診科室）一次扣0

11、.5分；3、抽查5例會(huì)診病例，請(qǐng)會(huì)診記錄無被請(qǐng)科室、申請(qǐng)時(shí)間、申請(qǐng)醫(yī)師簽字每項(xiàng)次扣0.5分；4、抽查5例會(huì)診病例，請(qǐng)會(huì)診目的不明確一次扣0.5分；5、抽查5例會(huì)診病例，會(huì)診人員為輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的（注明會(huì)診科室）一次扣0.5分；6、抽查5例會(huì)診病例，會(huì)診科室未能解決請(qǐng)會(huì)診目的（請(qǐng)注明會(huì)診科室）一次扣1分；7、抽查5例會(huì)診病例，會(huì)診記錄無會(huì)診科室、無會(huì)診時(shí)間、無會(huì)診醫(yī)師簽字（請(qǐng)注明會(huì)診科室）每項(xiàng)次扣0.5分；8、抽查5例會(huì)診病例，會(huì)診意見未執(zhí)行病程未說明原因一次扣1分；9、抽查5例會(huì)診病例，會(huì)診意見執(zhí)行情況無記錄一次扣1分；10、抽查5例會(huì)診病例，時(shí)間未具體到分一次0.5分；11、無會(huì)診記錄登記本或科室

12、無自查分析整改資料分別扣2分。10、危重病人搶救制度1、 對(duì)危重病人應(yīng)及時(shí)發(fā)書面病危/病重通知書。2、搶救病人應(yīng)書寫搶救記錄，內(nèi)容包括病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名及技術(shù)職稱，搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，有參與搶救的上級(jí)醫(yī)師簽名。該記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成3、搶救應(yīng)由主治以上醫(yī)師主持，重大搶救應(yīng)有副高以上職稱醫(yī)師主持參加；4、患者病情涉及兩科或兩科以上的，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)他科會(huì)診或成立臨時(shí)搶救小組；5、建立搶救記錄登記本如實(shí)登記，科室進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。101、抽查5例危重病例，對(duì)危重病人未及時(shí)發(fā)書面病危/病重通知書每次扣1分；2、抽查5例危重病例，缺搶救記錄一次扣2分，未按時(shí)完成每次

13、扣0.5分，缺項(xiàng)每次扣0.5分，記錄內(nèi)容明顯缺陷每次扣1分；3、抽查5例危重病例，主持人不符合資質(zhì)每次扣1分；4、抽查5例危重病例，病情涉及兩科或兩科以上的未邀請(qǐng)他科會(huì)診或未成立臨時(shí)搶救小組扣1分；5、無搶救記錄登記本或科室無自查分析整改資料分別扣2分。11、入院記錄管理1、入院記錄 24 小時(shí)內(nèi)完成，一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確；2、主訴簡明扼要，能導(dǎo)出初診第一診斷；3、現(xiàn)病史按時(shí)間順序包含起病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)展變化及入院前診療經(jīng)過，飲食、睡眠、二便情況，中醫(yī)病歷有入院癥見；4、既往史有重要疾病史、傳染病史、過敏史、手術(shù)史、輸血史、預(yù)防接種史；5、個(gè)人史有居住地、職業(yè)、嗜好、地方病接觸

14、史及冶游史，婚育史（女性月經(jīng)史）規(guī)范，家族史有父母兄妹子女健康情況及家族遺傳病史；6、中醫(yī)望、聞、切診記錄全面準(zhǔn)確；7、體格檢查系統(tǒng)全面準(zhǔn)確；8、?？茩z查系統(tǒng)、完整、準(zhǔn)確，不與體格檢查矛盾；9、輔助檢查記錄入院前與本人疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果、檢查日期、外院醫(yī)院名稱；10、初步診斷第一診斷與主訴相符、診斷為多項(xiàng)時(shí)主次分明，入院診斷與首次上級(jí)查房一致、診斷為多項(xiàng)時(shí)主次分明、簽名并記錄日期，修正診斷及時(shí)、準(zhǔn)確、簽名并記錄日期；11、建立病案質(zhì)量管理本，科室對(duì)入院記錄情況進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。15抽查5例中醫(yī)病歷進(jìn)行以下檢查：1、入院記錄 24 小時(shí)內(nèi)未完成扣2分，一般項(xiàng)目填寫不全、不準(zhǔn)確每

15、項(xiàng)扣0.5分；2、主訴不能導(dǎo)出初診第一診斷扣1分；3、現(xiàn)病史不包含起病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)展變化及入院前診療經(jīng)過、入院癥見、飲食、睡眠、二便情況每項(xiàng)扣0.5分；4、既往史無重要疾病史、傳染病史、過敏史、手術(shù)史、輸血史、預(yù)防接種史每項(xiàng)扣0.5分；5、個(gè)人史無居住地、職業(yè)、嗜好、地方病接觸史及冶游史每項(xiàng)扣0.5分，婚育史及女性月經(jīng)史不規(guī)范每項(xiàng)扣0.5分，家族史無父母兄妹子女健康情況及家族遺傳病史每項(xiàng)扣0.5分；6、中醫(yī)望、聞、切診記錄不全面準(zhǔn)確每項(xiàng)扣0.5分；7、體格檢查生命體征、一般情況、皮膚、黏膜、淋巴結(jié)、頭顱五官、頸、胸、腹、會(huì)陰直腸肛門外生殖器、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)不全面準(zhǔn)確每項(xiàng)扣0

16、.5分；8、?？茩z查不完整不準(zhǔn)確或與體格檢查矛盾每項(xiàng)扣0.5分；9、輔助檢查未記錄入院前與本人疾病相關(guān)的主要檢查結(jié)果、檢查日期、外院醫(yī)院名稱每項(xiàng)扣0.5分，記錄入院后檢查結(jié)果扣1分；10、初步診斷的第一診斷與主訴不相符扣1分，入院診斷與首次上級(jí)查房不一致或修正診斷不及時(shí)、診斷為多項(xiàng)時(shí)主次不分明每項(xiàng)扣0.5分，無簽名、無記錄日期每項(xiàng)扣0.5分；11、科室無病案質(zhì)量管理本或無自查分析整改資料扣2分。12、出院記錄管理1、出院記錄24小時(shí)內(nèi)完成，一般項(xiàng)目無缺項(xiàng)；2、入院情況包含病史、入院查體、輔助檢查；3、入院診斷與首次上級(jí)查房記錄相符；4、診治經(jīng)過能反應(yīng)住院檢查及治療情況；5、出院診斷完整無漏診，

17、主要診斷正確；6、出院情況（有治療效果、病情轉(zhuǎn)歸，手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)后傷口情況、有無引流物、拆線與否等）準(zhǔn)確全面；7、出院醫(yī)囑與病情相符、有針對(duì)性，有服藥指導(dǎo)準(zhǔn)確規(guī)范、有隨訪期限；8、建立病案質(zhì)量管理本，科室對(duì)出院記錄情況進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。10抽查5例中醫(yī)病歷進(jìn)行以下檢查：1、出院記錄24小時(shí)內(nèi)未完成扣1分，一般項(xiàng)目缺項(xiàng)（姓名、性別、年齡、住院號(hào)、入出院日期、住院日數(shù)）每項(xiàng)扣0.5分；2、入院情況不包含病史、入院查體、輔助檢查每項(xiàng)扣0.5分；3、入院診斷與首次上級(jí)查房記錄相符扣0.5分；4、診治經(jīng)過不能反應(yīng)住院檢查或治療情況每項(xiàng)扣0.5分；5、出院診斷主要診斷錯(cuò)誤或漏診、誤診每項(xiàng)扣0.5

18、分；6、出院情況無治療效果、病情轉(zhuǎn)歸，手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)后傷口情況、有無引流物、拆線與否等每項(xiàng)扣0.5分；7、出院醫(yī)囑與病情不符、無針對(duì)性、無服藥指導(dǎo)（藥名、劑量、用藥途徑、時(shí)間、療程等）、無隨訪期限每項(xiàng)扣0.5分；8、科室無病案質(zhì)量管理本或無自查分析整改資料扣2分。13、病案首頁管理1、醫(yī)療付費(fèi)方式、住院次數(shù)、住院號(hào)完整準(zhǔn)確；2、患者基本信息填寫完整準(zhǔn)確規(guī)范；3、聯(lián)系人、關(guān)系、地址、電話填寫完整規(guī)范；4、入院途徑、治療類別填寫完整準(zhǔn)確；5、入院時(shí)間、入院科別、病房、轉(zhuǎn)科科別正確；6、出院時(shí)間、出院科別、病房、住院天數(shù)正確7、門診診斷與入院證相符8、實(shí)施臨床路徑、使用中藥制劑、使用中醫(yī)診療設(shè)備、使

19、用中醫(yī)診療技術(shù)、辨證施護(hù)完整準(zhǔn)確；9、出院診斷完整無漏診，主要診斷選擇正確，出院診斷排序正確，出院中醫(yī)診斷準(zhǔn)確與西醫(yī)主要診斷相符；10、入院病情選填完整正確；11、損傷中毒原因、病理診斷、病理號(hào)完整準(zhǔn)確；12、藥物過敏、死亡患者尸檢、血型填寫完整準(zhǔn)確；13、各級(jí)醫(yī)護(hù)人員簽名完整；14、每欄手術(shù)操作項(xiàng)目填寫完整、正確，主要手術(shù)操作選填正確，手術(shù)操作次數(shù)無遺漏，手術(shù)操作排序正確；15、離院方式、再住院計(jì)劃、顱腦損傷昏迷時(shí)間、病人來源選填、重點(diǎn)專科等選填正確；16、建立病案質(zhì)量管理本，科室對(duì)病案首頁管理情況進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。10抽查5例中醫(yī)病歷進(jìn)行以下檢查：1、醫(yī)療付費(fèi)方式、住院次數(shù)、住院

20、號(hào)漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；2、患者基本信息填寫漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；3、聯(lián)系人、關(guān)系、地址、電話填寫漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；4、入院途徑、治療類別填寫漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；5、入院時(shí)間、入院科別、病房、轉(zhuǎn)科科別漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；6、出院時(shí)間、出院科別、病房、住院天數(shù)漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；7、門診診斷與入院證不符扣0.5分；8、實(shí)施臨床路徑、使用中藥制劑、使用中醫(yī)診療設(shè)備、使用中醫(yī)診療技術(shù)、辨證施護(hù)完整漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；9、出院診斷漏診、主要診斷選擇錯(cuò)誤、出院診斷排序錯(cuò)誤、出院中醫(yī)診斷錯(cuò)誤或與西醫(yī)主要診斷不符每項(xiàng)扣0.5分；10、入院病情選填漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每處扣0.5

21、分；11、損傷中毒原因、病理診斷、病理號(hào)漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；12、藥物過敏、死亡患者尸檢、血型填寫漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；13、各級(jí)醫(yī)護(hù)人員簽名漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每處扣0.5分；14、手術(shù)操作項(xiàng)目填寫漏項(xiàng)、錯(cuò)誤或主要手術(shù)操作選填錯(cuò)誤、手術(shù)操作排序錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；15、離院方式、再住院計(jì)劃、顱腦損傷昏迷時(shí)間、病人來源選填、重點(diǎn)?？频冗x填漏項(xiàng)或錯(cuò)誤每項(xiàng)扣0.5分；16、科室無病案質(zhì)量管理本或無自查分析整改資料扣2分。14、病歷中醫(yī)質(zhì)量管理1、入院記錄中醫(yī)四診內(nèi)容完整、描述準(zhǔn)確，中醫(yī)四診與辨證分型相一致，中醫(yī)診斷規(guī)范，與西醫(yī)第一診斷相符；2、首次病程記錄中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與中醫(yī)診斷的病名及證候一致

22、，中醫(yī)診斷與中醫(yī)治療相符，中醫(yī)理法與方藥一致；3、上級(jí)首次查房記錄含中醫(yī)內(nèi)容，中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與中醫(yī)診斷一致，中醫(yī)診斷規(guī)范準(zhǔn)確，對(duì)下級(jí)醫(yī)師中醫(yī)診療行為有評(píng)價(jià)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師中醫(yī)診療行為有指導(dǎo)，上級(jí)醫(yī)師查房中醫(yī)理法與方藥相一致；4、病程記錄有中醫(yī)藥診治方法、用藥分析、方解，病程記錄體現(xiàn)中醫(yī)診治、中藥理法方藥一致，病程中藥方劑書寫記錄規(guī)范，辯證使用中成藥，使用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)病程有分析記錄；5、患者服用中藥飲片湯劑；6、出院記錄中醫(yī)診斷規(guī)范，與西醫(yī)第一診斷相符，中醫(yī)調(diào)護(hù)與病情相符；7、建立病案質(zhì)量管理本，科室對(duì)病歷中醫(yī)質(zhì)量管理情況進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。10抽查5例中醫(yī)病歷進(jìn)行以下檢查：1、入院記錄中

23、醫(yī)四診內(nèi)容不完整或描述錯(cuò)誤、中醫(yī)四診與辨證分型不一致、中醫(yī)診斷不規(guī)范或與西醫(yī)第一診斷不符每項(xiàng)扣0.5分；2、首次病程記錄中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與中醫(yī)診斷的病名及證候不一致、中醫(yī)診斷與中醫(yī)治療不符、中醫(yī)理法與方藥不一致每項(xiàng)扣0.5分；3、上級(jí)首次查房記錄不含中醫(yī)內(nèi)容、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與中醫(yī)診斷不一致、中醫(yī)診斷不規(guī)范不準(zhǔn)確、對(duì)下級(jí)醫(yī)師中醫(yī)診療行為無評(píng)價(jià)、對(duì)下級(jí)醫(yī)師中醫(yī)診療行為無指導(dǎo)、上級(jí)醫(yī)師查房中醫(yī)理法與方藥不一致每項(xiàng)扣0.5分；4、病程記錄無中醫(yī)診治方法、用藥分析、方解或病程記錄中醫(yī)診治與中藥理法方藥不一致、病程中藥方劑書寫不規(guī)范、使用中成藥未辯證、使用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)病程無分析記錄每項(xiàng)扣0.5分；5、患

24、者未服用中藥飲片湯劑扣0.5分；6、出院記錄中醫(yī)診斷不規(guī)范、與西醫(yī)第一診斷不符、中醫(yī)調(diào)護(hù)與病情不符每項(xiàng)扣0.5分；7、科室無病案質(zhì)量管理本或無自查分析整改資料扣2分。15、知情同意溝通管理制度1、入院時(shí)、病情加重時(shí)、轉(zhuǎn)科后、術(shù)后、出院時(shí)簽署醫(yī)患溝通記錄；2、手術(shù)、有創(chuàng)診療操作、化療、特殊檢查、特殊治療、輸血或血液制品等特殊診療前須簽署知情同意書；2、特殊藥物、材料、診療（進(jìn)出臨床路徑或ICU等）應(yīng)有知情同意告知書；4、各種知情同意書內(nèi)容完善、簽名符合規(guī)定。5、建立病案質(zhì)量管理本，科室對(duì)知情同意溝通情況進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。151、抽查5例病人，未簽署相應(yīng)醫(yī)患溝通或知情告知同意書每次扣1分

25、；2、抽查5例病人，手術(shù)或有創(chuàng)診療無操作者談話簽字每次扣0.5分；3、抽查5例病人，無本院經(jīng)管醫(yī)師或以上醫(yī)師談話簽字每次扣0.5分；4、抽查5例病人，各種醫(yī)患溝通、知情告知、知情同意的相關(guān)項(xiàng)未充分告知每次扣0.5分；5、抽查5例病人，各種醫(yī)患溝通、知情告知、知情同意書的基本項(xiàng)目填寫不全每次扣1分；6、抽查5例病人，非患者簽字未注明關(guān)系每次扣0.5分；7、抽查5例病人，未簽日期時(shí)間每次扣0.5分；8、科室無病案質(zhì)量管理本或無自查分析整改資料扣2分。16、三級(jí)醫(yī)師查房制度1、對(duì)新入院患者48小時(shí)內(nèi)(疑難、危重患者24小時(shí)內(nèi))必須有主治醫(yī)師查房,審查新入院及危重患者的診療計(jì)劃；病危期患者每周至少2次

26、主治查房記錄，其它患者每周至少1次主治查房記錄；2、對(duì)新入院患者72小時(shí)內(nèi)(疑難、危重患者48小時(shí)內(nèi))必須有（副）主任醫(yī)師查房；（副）主任醫(yī)師查房每周有1次記錄，要求誰簽字誰負(fù)責(zé)；3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容包括：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效的分析及下一步診療意見,上級(jí)查房醫(yī)師審核并簽名；4、病?；颊呙刻?、病重患者至少2天、對(duì)病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄；5、記錄中不得隨意粘貼復(fù)制。6、建立病案質(zhì)量管理本，科室對(duì)三級(jí)醫(yī)師查房情況進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。101、抽查5例住院超7天病例，未按時(shí)限完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄一次扣1分，上級(jí)醫(yī)師無簽字一處

27、扣0.5分，上級(jí)查房記錄雷同一次扣1分；2、抽查5例住院超7天病例，上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容不全缺一項(xiàng)次扣0.5分；3、抽查5例住院超7天病例，未按時(shí)限完成相應(yīng)病程記錄一次扣1分；4、科室無病案質(zhì)量管理本或無自查分析整改資料扣2分。17、圍手術(shù)期術(shù)前管理17、圍手術(shù)期術(shù)前管理術(shù)前一般管理1、 術(shù)前完成必要的輔助檢查；2、 輸血、選擇預(yù)防抗菌藥等有適當(dāng)指征；3、 完成主刀術(shù)前查看病人記錄；4、 建立圍術(shù)期管理記錄本，科室進(jìn)行圍術(shù)期術(shù)前各項(xiàng)內(nèi)容自查、總結(jié)、分析、整改。51、 抽查5例手術(shù)病例，術(shù)前主要輔助檢查不完善每例扣1分；2、 抽查5例手術(shù)病例，輸血、選擇預(yù)防抗菌藥無適應(yīng)證每例每項(xiàng)扣1分；3、抽查

28、5例手術(shù)病例，無主刀術(shù)前查看病人記錄每次扣1分，記錄無主刀簽字每次扣0.5分；4、無圍術(shù)期管理記錄本或科室未進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改分別扣2分。術(shù)前小結(jié)1、手術(shù)必須完成術(shù)前小結(jié)（急診手術(shù)應(yīng)在首次病程錄中記錄相關(guān)內(nèi)容）；2、術(shù)前診斷符合診療規(guī)范、手術(shù)適應(yīng)癥明確、術(shù)式選擇合理；51、抽查5例手術(shù)病例，缺術(shù)前小結(jié)一次扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，記錄缺項(xiàng)：簡要病情、術(shù)者查看患者相關(guān)情況、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等一項(xiàng)扣1分；術(shù)前討論1、病情較重的二級(jí)以上或手術(shù)難度較大的三級(jí)、四級(jí)中大型手術(shù)要有術(shù)前討論；2、討論意見（對(duì)術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、麻醉方式、

29、輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等進(jìn)行認(rèn)真討論并做好記錄）；3、建立術(shù)前討論記錄本。51、抽查3例需手術(shù)討論病例，未按規(guī)定完成術(shù)前討論或?yàn)榫幵煊懻撚涗洠ㄐ杼厥庾⒚鳎┮淮慰?分；2、抽查3例手術(shù)討論病例，無討論的治療策略或風(fēng)險(xiǎn)防范措施每項(xiàng)次扣0.5分；3、抽查3例手術(shù)討論病例，未詳細(xì)記錄參加人員每次扣0.5分；4、抽查3例手術(shù)討論病例，未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師發(fā)言的每一級(jí)扣0.5分；5、抽查3例手術(shù)討論病例，無記錄者或主持人簽字分別扣0.5分；6、無術(shù)前討論記錄本扣1分。手術(shù)審批1、手術(shù)均須完成科內(nèi)術(shù)前審批；2、內(nèi)容客觀填寫，上級(jí)醫(yī)師審批并親筆簽字；3、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、重大手術(shù)、外請(qǐng)專家手術(shù)須履行科內(nèi)及醫(yī)院職

30、能部門審批手續(xù)，逐級(jí)審批并親筆簽字；51、抽查5例手術(shù)病例，未在術(shù)前完成科內(nèi)手術(shù)審批（包括缺審批書、審批者未簽字、未填寫主刀）每次扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，病人基本情況、診斷、簡要病史不全每次扣0.5分；3、抽查5例手術(shù)病例，無術(shù)前檢查內(nèi)容每次扣0.5分；4、抽查5例手術(shù)病例，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)及預(yù)防措施不全每次扣0.5分；5、抽查5例手術(shù)病例，參加手術(shù)人員填寫不全扣每次0.5分；6、抽查5例手術(shù)病例，無填寫時(shí)間、填表人分別每次扣0.5分；7、抽查5例手術(shù)病例，主刀與手術(shù)記錄或手術(shù)護(hù)理記錄或麻醉記錄不一致，且無病程錄說明原因每次扣0.5分；8、抽查5例手術(shù)病例，未在術(shù)前完成新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、重大手

31、術(shù)、外請(qǐng)專家手術(shù)科內(nèi)及醫(yī)院職能部門審批每次扣1分。手術(shù)知情同意書有手術(shù)知情同意書。內(nèi)容包括治療方案選擇（保守或手術(shù)）、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者（委托人）簽名、我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，主刀醫(yī)師簽名。51、 抽查5例手術(shù)病例，缺知情同意書每次扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，無治療方案選擇每次扣0.5分，其他缺項(xiàng)每項(xiàng)扣0.5分。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1、完成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并填寫相應(yīng)表格。51、抽查5例手術(shù)病例，未按規(guī)定完成手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并填寫表格每次扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表不全每項(xiàng)扣0.5分；3、抽查5例手術(shù)病例，未簽字每處扣0.5分。18、圍手術(shù)期術(shù)中術(shù)后管理術(shù)中術(shù)后一般管理1、術(shù)

32、中管理：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式及時(shí)告知家屬或代理人等并簽字；2、術(shù)后處置：術(shù)后交接規(guī)范，醫(yī)囑規(guī)范，術(shù)后觀察認(rèn)真，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好術(shù)后的病情再評(píng)估和功能鍛煉，常見并發(fā)癥預(yù)防措施符合規(guī)范；3、建立圍術(shù)期管理記錄本，科室進(jìn)行圍術(shù)期術(shù)中術(shù)后各項(xiàng)內(nèi)容自查、總結(jié)、分析、整改。51、抽查5例手術(shù)病例，術(shù)中意外處理措施不合理、術(shù)中改變術(shù)式未及時(shí)告知家屬或代理人無簽字每次分別扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，術(shù)后交接不規(guī)范、醫(yī)囑不規(guī)范、術(shù)后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥、常見并發(fā)癥預(yù)防措施不符合規(guī)范每次分別扣1分；3、科室無圍術(shù)期管理記錄本或未進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改分別扣2分。手術(shù)安全核查1、手術(shù)

33、部位作標(biāo)識(shí)，手術(shù)前查對(duì)無誤；2、完成手術(shù)安全核查并填寫相應(yīng)表格。51、抽查5例手術(shù)病例，未按規(guī)定作手術(shù)部位標(biāo)識(shí)每次扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，未按規(guī)定完成手術(shù)安全核查并填寫表格每次扣1分；3、抽查5例手術(shù)病例，手術(shù)安全核查表填寫不全每項(xiàng)扣0.5分；4、抽查5例手術(shù)病例，未簽字每處扣0.5分。手術(shù)記錄1、術(shù)者（或一助）24小時(shí)內(nèi)規(guī)范完成手術(shù)記錄、有簽名、有記錄時(shí)間。51、抽查5例手術(shù)病例，手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成每次扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，手術(shù)記錄無主刀簽字每次扣0.5分；3、抽查5例手術(shù)病例，手術(shù)記錄內(nèi)容簡單，未描述術(shù)中所見每次扣0.5分；4、抽查5例手術(shù)病例，手術(shù)記錄中存在填寫

34、缺項(xiàng)每次扣0.5分。術(shù)后病程錄1、首次病程記錄在術(shù)后即時(shí)完成；2、必須連續(xù)記錄3天病程記錄；3、3天內(nèi)要有術(shù)者及上級(jí)醫(yī)師查房記錄。51、抽查5例手術(shù)病例，術(shù)后病程錄未及時(shí)完成每次扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，術(shù)后病程錄為非手術(shù)醫(yī)師書寫每次扣0.5分；3、抽查5例手術(shù)病例，術(shù)后病程錄內(nèi)容過分簡單或復(fù)制手術(shù)記錄每次扣0.5分；4、抽查5例手術(shù)病例，術(shù)后三天無連續(xù)記錄缺一次扣0.5分；5、抽查5例手術(shù)病例，術(shù)后三天無術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查房記錄每次扣0.5分。病理標(biāo)本1、病理標(biāo)本的處理需在病歷中反應(yīng)。5抽查5例手術(shù)病例，手術(shù)病理標(biāo)本的處理未在病歷中記錄每次扣1分。手術(shù)分級(jí)管理手術(shù)人員有相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)。51、

35、抽查5例手術(shù)病例，主刀醫(yī)師為越級(jí)手術(shù)每次扣1分；2、抽查5例手術(shù)病例，無本院醫(yī)師參加手術(shù)每次扣0.5分。19、非計(jì)劃再手術(shù)管理1、 建立非計(jì)劃再次手術(shù)管理記錄本；2、 出現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)病例要進(jìn)行登記、上報(bào)、審批及討論。3、 科室進(jìn)行自查、總結(jié)、分析、整改。101、 抽查3例出現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)病例，未進(jìn)行登記每次扣1分；2、 抽查3例出現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)病例，未上報(bào)每次扣1分；3、 抽查3例出現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)病例，未審批每次扣1分；4、 抽查3例出現(xiàn)非計(jì)劃再次手術(shù)病例，未討論每次扣1分；5、 科室無非計(jì)劃再次手術(shù)管理記錄本或自查分析整改資料分別扣2分。20、醫(yī)療不良事件管理1、建立醫(yī)療質(zhì)量安全（

36、不良）事件報(bào)告制度與流程；2、建立醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理記錄本。對(duì)不良事件進(jìn)行登記、上報(bào)、分析討論。重視臨界事件，及時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量；3、科室進(jìn)行討論總結(jié)分析。101、無醫(yī)療不良事件報(bào)告制度與流程扣1分；2、無醫(yī)療不良事件管理記錄本扣8分；3、發(fā)現(xiàn)上報(bào)醫(yī)務(wù)科未填報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告表扣1分/例，不規(guī)范扣0.5分/例；4、發(fā)現(xiàn)不良事件漏報(bào)扣1分/例；5、抽查10例不良事件填寫醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件登記表情況，不規(guī)范扣0.5分/例；6、未總結(jié)討論扣2分，未納入科室質(zhì)控會(huì)議通報(bào)扣1分。21、單病種與臨床路徑質(zhì)量管理1、建立臨床路徑管理記錄本，檢查表規(guī)范記錄；2、進(jìn)

37、入病例填寫單病種及臨床路徑管理登記表進(jìn)行登記。3、退出病例填寫單病種及臨床路徑變異退出登記表進(jìn)行登記。4、進(jìn)入單病種管理病例要簽署按單病種收費(fèi)管理診療協(xié)議書，下“按單病種管理”醫(yī)囑；5、單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)外進(jìn)行額外支付的，需溝通后簽署單病種付費(fèi)額外支付費(fèi)用知情同意書。6、退出單病種管理病例要填寫臨床路徑變異退出記錄單。并將相關(guān)變異分析處理情況記錄于病程中。簽署終止單病種限價(jià)管理告知書，下醫(yī)囑?！鞍磫尾》N管理”；7、第一診斷為單病種未進(jìn)行單病種結(jié)算的病例填寫第一診斷為單病種且未按單病種結(jié)算辦法結(jié)算備案表進(jìn)行備案，并填寫第一診斷為單病種且未按單病種結(jié)算備案登記表進(jìn)行登記；8、 進(jìn)入臨床路徑管理病例簽署

38、臨床路徑管理知情同意書，下“按臨床路徑管理”醫(yī)囑；9、 退出臨床路徑管理病例要填寫臨床路徑變異退出記錄單，并將相關(guān)變異分析處理情況記錄于病程中。簽署退出臨床路徑告知書，下醫(yī)囑停“按臨床路徑管理”；10、科室進(jìn)行季度自查評(píng)價(jià)、分析整改。181、科室無臨床路徑管理記錄本扣5分，未按病例及時(shí)進(jìn)行臨床路徑登記表、路徑變異登記表、未按單病種結(jié)算備案登記表登記的每表扣1分，未及時(shí)進(jìn)行臨床路徑月報(bào)表填寫的扣1分；2、抽查單病種或臨床路徑共5例病人，進(jìn)入或退出單病種與臨床路徑管理病例未填寫相應(yīng)登記表每例每項(xiàng)扣0.5分；3、抽查單病種或臨床路徑共5例病人，進(jìn)入或退出單病種與臨床路徑管理病例未下相應(yīng)醫(yī)囑每例每項(xiàng)扣

39、0.5分；4、抽查單病種或臨床路徑共5例病人，進(jìn)入或退出單病種與臨床路徑管理病例未簽署相應(yīng)知情同意協(xié)議告知書每例每項(xiàng)扣1分；5、抽查單病種或臨床路徑共5例病人，退出單病種或臨床路徑管理病例未填寫臨床路徑變異退出記錄單每次扣1分；相關(guān)變異分析處理情況未記錄于病程中每次扣1分；6、抽查單病種或臨床路徑共5例病人，單病種限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)外進(jìn)行額外支付的，未簽署單病種付費(fèi)額外支付費(fèi)用知情同意書每次扣1分；7、抽查單病種或臨床路徑共5例病人，第一診斷為單病種未進(jìn)行單病種結(jié)算的病例未進(jìn)行備案每例扣1分，備案未進(jìn)行登記每例扣0.5分；8、科室無臨床路徑管理季度檢查評(píng)價(jià)表相關(guān)自查分析整改資料的扣2分，未納入科室質(zhì)控會(huì)

40、通報(bào)扣1分。注：每月根據(jù)質(zhì)控檢查計(jì)劃，組織人員對(duì)選取的本表部分項(xiàng)目進(jìn)行考評(píng)，每個(gè)項(xiàng)目分值扣完為止。將所有考核項(xiàng)目得分之和再按考核分值比例換算成百分制確定最終得分。附件四、超聲科專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法扣分及原因得分1、科室質(zhì)量管理1、科室有質(zhì)量與安全管理小組；2、科室有年度質(zhì)控方案、質(zhì)控計(jì)劃；3、建立超聲各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。制定超聲設(shè)備質(zhì)控指標(biāo)，影像設(shè)備實(shí)行統(tǒng)一質(zhì)控；91、無醫(yī)療質(zhì)量管理小組扣2分； 2、無質(zhì)控方案扣3分，無質(zhì)控計(jì)劃扣1分；3、質(zhì)控方案無質(zhì)控指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法分別扣1分；4、未建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范扣1分；5、未制定設(shè)備

41、質(zhì)控指標(biāo)扣1分，影像設(shè)備未實(shí)行統(tǒng)一質(zhì)控扣1分。2、緊急意外管理1、有超聲科緊急意外搶救預(yù)案（含藥物過敏、突發(fā)病情等意外），有超聲科與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程；2、科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，搶救設(shè)備齊備并處于應(yīng)急狀態(tài)，搶救藥品齊備處于有效期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。61、科室無搶救預(yù)案扣3分，無與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程，分別扣1分；2、搶救設(shè)備：規(guī)定區(qū)域放置、醒目標(biāo)識(shí)；單獨(dú)存放，禁止與其它物品混合；搶救設(shè)備處于可用應(yīng)急狀態(tài)；搶救設(shè)備齊備；不合要求每項(xiàng)扣0.5分；3、搶救藥品：有急救車；車內(nèi)物品定位、定量放置并保持一定基數(shù)；有交接檢查保持車內(nèi)物品對(duì)數(shù)處于有效期內(nèi)；用

42、后及時(shí)補(bǔ)充有記錄；不合要求每項(xiàng)扣0.5分。3、設(shè)備校正維護(hù)管理1、建立儀器設(shè)備管理制度，有專人負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正及維護(hù)；2、每月對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行一次檢查調(diào)試，做好完整的保養(yǎng)及維護(hù)并記錄于保養(yǎng)維護(hù)記錄中。51、無儀器設(shè)備管理制度扣1 分；2、無保養(yǎng)維護(hù)記錄扣3分，無記錄每次扣1分；3、設(shè)備運(yùn)行完好率95%，扣1分；4、危急值管理1、科室建立危急值報(bào)告制度及工作流程；2、科室建立相關(guān)危急值項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)；3、按操作程序確認(rèn)、及時(shí)通報(bào)臨床并登記；4、建立危急值報(bào)告本及時(shí)、準(zhǔn)確記錄危急值；5、建立危急值管理記錄本，科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析。121、科室未建立危急值報(bào)告制度及工作流程扣3分；2、科室未建立相關(guān)

43、危急值項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)扣2 分；3、未及時(shí)通報(bào)扣1分；未登記扣1分；4、抽查10例，登記項(xiàng)目不全扣0.5分/例；5、無危急值報(bào)告本扣2分；6、無危急值管理記錄本扣2分；7、無統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析扣2分。5、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理1、建立影像質(zhì)量管理記錄本；2、開展圖像質(zhì)控管理，進(jìn)行圖像質(zhì)量自查、總結(jié)評(píng)價(jià)、分析整改。101、無超聲影像質(zhì)量檢查記錄扣5分；2、科室無影像質(zhì)量評(píng)價(jià)自查分析總結(jié)資料扣5分。6、診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)管理1、建立診斷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢查陽性率60%。超聲影像診斷與手術(shù)后符合率90%2、建立超聲診斷質(zhì)量管理記錄本；進(jìn)行診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)診斷的相符、漏診、誤診、陽性率情況進(jìn)行自查、總結(jié)評(píng)價(jià)、分析整改。10

44、1、超聲診斷與手術(shù)后符合率90%扣1分；2、設(shè)備檢查陽性率60%扣1分；3、無超聲診斷質(zhì)量管理記錄本或無診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)自查分析總結(jié)資料分別扣3分，評(píng)價(jià)總結(jié)內(nèi)容漏項(xiàng)扣0.5分/項(xiàng)。7、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告與審核管理1、建立上級(jí)醫(yī)師更正錯(cuò)誤報(bào)告、重新報(bào)告制度；2、有報(bào)告審核制度。3、報(bào)告書寫規(guī)范，內(nèi)容準(zhǔn)確、表達(dá)清楚，無非專業(yè)用語，圖像描述與診斷結(jié)論符合，檢查報(bào)告能為臨床提供有效信息；4、報(bào)告必須由具備資格的人員審核簽發(fā)；5、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告時(shí)限：超聲檢查報(bào)告時(shí)間30分鐘；6、建立報(bào)告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，建立超聲報(bào)告質(zhì)量管理記錄本，科室進(jìn)行自查、總結(jié)評(píng)價(jià)、分析整改；7、建立診斷報(bào)告書寫制度。121、對(duì)錯(cuò)誤的診斷

45、報(bào)告無上級(jí)醫(yī)師的更正、重新報(bào)告制度扣2分；2、無報(bào)告審核制度扣2分。3、抽查超聲報(bào)告30份，檢查報(bào)告單書寫情況不達(dá)標(biāo)每張扣1分；4、抽查超聲報(bào)告30份，無資格的人員審核簽發(fā)或無審核報(bào)告每張扣1分；5、抽查超聲報(bào)告30份，檢查出具報(bào)告的時(shí)限不達(dá)標(biāo)每例扣0.5分；6、科室無超聲報(bào)告質(zhì)量管理記錄本或無報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)自查分析總結(jié)資料分別扣3分，評(píng)價(jià)總結(jié)內(nèi)容漏項(xiàng)扣0.5分/項(xiàng)；7、無診斷報(bào)告書寫制度扣1 分。8、交接班管理1、建立值班交接班制度；2、建立交接班記錄本，每天進(jìn)行交接班并記錄；3、交班內(nèi)容以設(shè)備運(yùn)行情況、水電防火安全情況、值班檢查患者情況、危急值報(bào)告情況、醫(yī)療差錯(cuò)事故情況等事項(xiàng)為主；4、科室進(jìn)

46、行總結(jié)分析整改。101、無值班交接班制度扣2分；2、無交接班本扣5分；3、抽查10天，交接班內(nèi)容與實(shí)際不相符每天扣1分；4、抽查10天，交班記錄內(nèi)容項(xiàng)目不齊全每天扣0.5分；5、科室無自查分析總結(jié)整改資料扣2分。9、重點(diǎn)病例隨訪管理1、建立重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度；2、對(duì)住院超聲診斷報(bào)告的重點(diǎn)陽性病例（包含所有手術(shù)的陽性病例）進(jìn)行隨訪，進(jìn)行陽性診斷與手術(shù)、病理診斷、出院診斷對(duì)照或根據(jù)臨床科室及患者反饋情況進(jìn)行認(rèn)定，統(tǒng)計(jì)診斷相符、漏診、誤診情況，并記錄于重點(diǎn)病例隨訪記錄本中；3、科室進(jìn)行總結(jié)分析整改。71、無重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度扣2分；2、無重點(diǎn)病例隨訪記錄本扣3分；3、抽查5例隨訪病例，記錄不

47、詳或缺項(xiàng)每例扣1分；4、科室無自查分析總結(jié)整改資料扣2分。10、集體閱圖管理1、有集體閱圖制度；2、每月全科集體閱圖參加人員覆蓋率達(dá)醫(yī)師70%，并記錄于集體閱圖記錄本中。51、 無集體閱圖制度扣2分；2、 無集體閱圖記錄本扣2分；3、 抽查3次閱圖記錄，閱圖會(huì)參加人員覆蓋率未達(dá)醫(yī)師70%扣1分；11、疑難病例討論管理1、有疑難病例討論制度；2、應(yīng)對(duì)隨訪及集體閱圖發(fā)現(xiàn)的疑難病例、漏診誤診病例、典型病例進(jìn)行分析討論，參加人員覆蓋率達(dá)醫(yī)師70%以上，并記錄于疑難病例討論記錄本中；3、科室進(jìn)行總結(jié)分析整改。71、無疑難病例討論制度扣2分；2、無疑難病例討論記錄本扣3分；3、抽查3例討論病例，討論會(huì)參加

48、人員覆蓋率未達(dá)醫(yī)師70%每例扣0.5分。4、抽查3例討論病例，記錄不詳或缺項(xiàng)或討論主要內(nèi)容與專業(yè)診斷關(guān)系不大的每例扣1分；5、科室無疑難病例討論記錄本或無自查分析總結(jié)整改資料分別扣2分。12、醫(yī)療不良事件管理1、建立醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告制度與流程；2、建立醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理記錄本。對(duì)不良事件進(jìn)行登記、上報(bào)、分析討論。重視臨界事件，及時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量；3、科室進(jìn)行討論總結(jié)分析。71、無醫(yī)療不良事件報(bào)告制度與流程扣1分；2、無醫(yī)療不良事件管理記錄本扣5分；3、發(fā)現(xiàn)上報(bào)醫(yī)務(wù)科未填報(bào)醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件報(bào)告表扣1分/例，不規(guī)范扣0.5分/例；4、發(fā)現(xiàn)不良事件漏報(bào)

49、扣1分/例；5、抽查10例不良事件填寫醫(yī)療質(zhì)量安全（不良）事件登記表情況，不規(guī)范扣0.5分/例；6、未總結(jié)討論扣2分，未納入科室質(zhì)控會(huì)議通報(bào)扣1分。注：每月根據(jù)質(zhì)控檢查計(jì)劃，組織人員對(duì)選取的本表部分項(xiàng)目進(jìn)行考評(píng)，每個(gè)項(xiàng)目分值扣完為止。將所有考核項(xiàng)目得分之和再按考核分值比例換算成百分制確定最終得分。附件六、放射科專項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法扣分及原因得分1、科室質(zhì)量管理1、科室有質(zhì)量與安全管理小組；2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控方案、質(zhì)控計(jì)劃；3、建立放射各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。制定放射科設(shè)備質(zhì)控指標(biāo)，影像設(shè)備實(shí)行統(tǒng)一質(zhì)控；91、無醫(yī)療質(zhì)量管理小組扣2分； 2、

50、無質(zhì)控方案扣3分，無質(zhì)控計(jì)劃扣1分；3、質(zhì)控方案無質(zhì)控指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法分別扣1分；4、未建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范扣1分；5、未制定設(shè)備質(zhì)控指標(biāo)扣1分，影像設(shè)備未實(shí)行統(tǒng)一質(zhì)控扣1分。2、醫(yī)療安全管理1、制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練；2、制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度；3、制定放射安全管理制度，包含環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)、醫(yī)學(xué)影像場所定期檢測、放射廢物處理規(guī)定、影像檢查門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志、受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)、提供工作人員完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，影像科人員佩戴個(gè)人放射劑量計(jì)等相關(guān)制度內(nèi)容；4、嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，核對(duì)患者身份，確保

51、對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。51、無應(yīng)急預(yù)案扣1分，未開展演練扣1分；2、無醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度扣1分；3、無放射安全管理制度扣2分。3、緊急意外管理1、建立放射科緊急意外搶救預(yù)案（含藥物過敏、突發(fā)病情、診療并發(fā)癥意外），建立放射科與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程；2、科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，搶救設(shè)備齊備并處于應(yīng)急狀態(tài)，搶救藥品齊備處于有效期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。71、科室無搶救預(yù)案扣3分，無與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程，分別扣1分；2、搶救設(shè)備：規(guī)定區(qū)域放置、醒目標(biāo)識(shí)；單獨(dú)存放，禁止與其它物品混合；搶救設(shè)備處于可用應(yīng)急狀態(tài)；搶救設(shè)備齊備；不合要求每項(xiàng)扣0.5分

52、；3、搶救藥品：有急救車；車內(nèi)物品定位、定量放置并保持一定基數(shù)；有交接檢查保持車內(nèi)物品對(duì)數(shù)處于有效期內(nèi)；用后及時(shí)補(bǔ)充有記錄；不合要求每項(xiàng)扣0.5分。4、設(shè)備校正維護(hù)管理1、建立儀器設(shè)備管理制度，有專人負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正及維護(hù)；2、每月對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行一次檢查校正調(diào)試，做好完整的保養(yǎng)及維護(hù)并記錄于保養(yǎng)維護(hù)記錄中。51、無儀器設(shè)備管理制度扣1分；2、無保養(yǎng)維護(hù)記錄扣3分，無記錄每次扣1分；3、設(shè)備運(yùn)行完好率95%，扣1分。5、危急值管理1、科室建立危急值報(bào)告制度及工作流程；2、科室建立相關(guān)危急值項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)；3、按操作程序確認(rèn)、及時(shí)通報(bào)臨床并登記；4、建立危急值報(bào)告本及時(shí)、準(zhǔn)確記錄危急值；5、建立

53、危急值管理記錄本，科室進(jìn)行統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析。101、科室未建立危急值報(bào)告制度及工作流程扣2分；2、科室未建立相關(guān)危急值項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)扣2 分；3、未及時(shí)通報(bào)扣1分；未登記扣1分；4、抽查10例，登記項(xiàng)目不全扣0.5分/例；5、無危急值報(bào)告本扣2分；6、無危急值管理記錄本扣2分；7、無統(tǒng)計(jì)總結(jié)分析扣2分。6、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理1、開展圖像質(zhì)量控管理，保證影像資料質(zhì)量： （1）X甲級(jí)片率90%，廢片率1%； （2）CT、MRI甲級(jí)片率90%，廢片率1%；2、建立影像質(zhì)量管理記錄本，科室對(duì)X、CT、MRI檢查廢片率、甲級(jí)片率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)自查與總結(jié)分析，提出改進(jìn)措施。101、科室甲級(jí)片率90%扣1分；2、科室廢片率1%扣1分。3、無X、CT、MRI影像質(zhì)量檢查記錄分別扣1分；4、無X、CT、MRI非甲級(jí)片登記記錄分別扣1分；5、無影像質(zhì)量管理記錄本扣2分；6、科室無X、CT、MRI影像質(zhì)量評(píng)價(jià)自查分析總結(jié)資料分別扣1分，評(píng)價(jià)總結(jié)內(nèi)容漏項(xiàng)扣0.5分/項(xiàng)。7、診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)管理1、建立診斷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，大型X線機(jī)檢查陽性率50