1、胸腔積液的診斷治療 外一科 楊文超,正常人胸腔內(nèi)有315ml液體，正常人每24小時(shí)有5001000ml的液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。 任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleural effusion,簡(jiǎn)稱胸水）,胸水循環(huán)機(jī)制 液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔,而由于臟層胸膜液體移動(dòng)的壓力梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴微孔重吸收。,病因和發(fā)病機(jī)制 一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎 二、胸膜通透性增加 如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織病、 胸膜腫瘤 三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低

2、 如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥 四、壁層胸膜淋巴引流障礙 癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等 五、損傷 主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等 六、醫(yī)源性 藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、卵巢過(guò)度刺激綜合征、液體負(fù)荷過(guò)大、冠脈搭橋手術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。,臨床表現(xiàn) 年齡、病史、癥狀和體征對(duì)診斷均有參考價(jià)值。 結(jié)核性胸膜炎常伴有發(fā)熱。 年輕病人胸膜炎以結(jié)核性為常見(jiàn)； 中年以上患者警惕惡性腫瘤（一般無(wú)發(fā)熱，胸部隱痛，伴消瘦和呼吸道或原發(fā)腫瘤的癥狀）。 有心力衰竭者要考慮漏出液，有心功能不全的表現(xiàn)； 炎性積液為滲出性

3、，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。 肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，也可為膿胸。 積液量少于0.3L時(shí)癥狀多不明顯；若超過(guò)0.5L，患者漸感胸悶。,體征 少量積液無(wú)明顯體征 胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音 中至大量胸腔積液 患側(cè)胸廓飽滿 語(yǔ)顫減弱 叩呈濁音 呼吸音減低或消失 肺外疾病,實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查 一、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查 （一）外觀 漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染有臭味。 血性胸水：腫瘤、結(jié)核、肺栓塞 乳狀胸水：乳糜胸 巧克力色胸水：阿米巴肝膿腫 黑色胸水：曲霉感染 黃綠色胸水：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,二、細(xì)胞 漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100106/

4、L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過(guò)500106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000106/L 以上。惡性胸液中約有40%-90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。非結(jié)核性胸液中間皮細(xì)胞超過(guò)5%，結(jié)核性胸液中常低于5%。 中性粒細(xì)胞增多：急性炎癥 淋巴細(xì)胞為主：結(jié)核或腫瘤 嗜酸性粒細(xì)胞：寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病 紅細(xì)胞超過(guò)100109/L：創(chuàng)傷、腫瘤、肺梗死,三、pH 結(jié)核性胸液pH常7.30；pH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。 腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L

5、（一般不超過(guò)45U/L）。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。,九、免疫學(xué)檢查 結(jié)核性與惡性胸腔積液時(shí)，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)且以T4（CD4+）為主。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。 十、腫瘤標(biāo)志物 若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA 1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%-60%，特異性為70%-88%。,影像診斷 胸腔積液量0.30.5L時(shí)，X線僅見(jiàn)肋隔角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。,CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以

6、及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。,大量胸腔積液.,兩側(cè)小量胸腔積液,兩側(cè)胸腔積液,右斜裂積液,右肺底積液,包裹性積液,水平裂積液,包裹性積液,水平裂積液,超聲檢查 可鑒別胸腔積液、胸膜增厚及 液氣胸等。對(duì)包裹性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。,胸膜活檢 經(jīng)皮胸膜活檢對(duì)鑒別有無(wú)腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。 胸腔鏡或開(kāi)胸活檢 由于胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤87%在臟層，47%在壁層，故此項(xiàng)檢查有積極的意義。胸腔鏡檢查對(duì)惡性胸腔積液的病因診斷率最高，可達(dá)70%-100%，為擬定治療方案提供了依據(jù)。 支氣管鏡 對(duì)有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項(xiàng)檢查。,診斷和鑒別診斷 一、確定有無(wú)胸腔積液 中

7、量以上的胸腔積液診斷不難，癥狀和體征均較明顯。少量積液（0.3L）僅表現(xiàn)為肋膈角變鈍，有時(shí)易與胸膜粘連混淆，可行患側(cè)臥位胸片，體征上需與胸膜增厚鑒別，B超、CT等檢查可確定有無(wú)胸腔積液。,以上缺乏特異性，因?yàn)樾厮鞍?，?xì)胞數(shù)多少除與原發(fā)病外，還與胸水?dāng)?shù)量及生成速度有關(guān)。 Light提出新的鑒別標(biāo)準(zhǔn)： 1、胸水中蛋白 血清中蛋白 2、胸水中LDH 血清中LDH 3、胸水中LDH水平血清正常值高限的2/3 此外，診斷滲出液的指標(biāo)還有胸腔積液膽固醇濃度1.56mmol/L,胸腔積液/血清膽紅素比例0.6，血清-胸腔積液白蛋白梯度12g/L.,0.5,0.6,二、區(qū)別漏出液和滲出液,1.外觀 漏出液：

8、清澈透明、無(wú)色或淺黃色，不凝固 滲出液：透明或草黃色或棕黃色，或血性，可自行凝固 2.比重（1.018為界） 蛋白質(zhì)含量（30g/L為界） 細(xì)胞數(shù)（500106/L為界） 小于以上界限為漏出液，反之為滲出液,三、尋找胸腔積液的病因 類肺炎性胸腔積液（parapneumonic effusions）系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱膿胸。 先有炎癥癥狀、體征后有胸腔積液。 類肺炎性胸腔積液特征：積液量不多，呈草黃色或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。 膿胸：膿性、粘稠，涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性。,三、尋找胸腔積液的病因 漏出液

9、的常見(jiàn)病因是充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥、腹膜透析等。 在我國(guó)滲出液最常見(jiàn)的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎。 多見(jiàn)于青壯年 胸痛：積液多后減輕或消失，但出現(xiàn)氣急 結(jié)核中毒癥狀 胸水檢查：淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞40g/L，沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽(yáng)性（20） 胸膜活檢陽(yáng)性（6080） PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性 老年患者,老年胸膜炎的臨床特征（供參考） （1）癌性多為后期胸痛，結(jié)核則早期胸痛較多 （2）癌性胸膜炎多數(shù)不發(fā)熱，病初發(fā)熱者多為T(mén)B （3）胸水伴有肺外表現(xiàn)者多為癌性 （4）伴肺不張、肺門(mén)或肺內(nèi)腫塊多為癌性，伴T(mén)B灶 多為T(mén)B性 （5）血性胸水多為癌性 （6）抗癆后胸水增多為癌性 （7）胸水細(xì)胞

10、學(xué)、PCR檢查有助于診斷,三、尋找胸腔積液的病因 惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液。 特點(diǎn)： 以45歲以上中老年人多見(jiàn) 胸痛、血痰、消瘦癥狀 胸水血性、量大、增長(zhǎng)迅速，CEA20ug/L,LDH500U/L 胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡、胸腔鏡檢查。,惡性胸液與TB性胸液治療的臨床鑒別要點(diǎn) (供參考) 惡性 結(jié)核性 40歲以上 83.3% 38% 胸痛特點(diǎn) 呈持續(xù)性，隨胸液 起病時(shí)有胸痛， 增多而加劇 隨胸液增多而減輕 胸痛時(shí)發(fā)熱 少見(jiàn) 多見(jiàn) 血性胸水 65.8% 9% 胸水量 大中量占74.8% 中小量占91.2% 結(jié)核菌素 3.8% 49.3% 試驗(yàn)陽(yáng)性,治療 胸腔

11、積液為胸部或全身病癥的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見(jiàn)病因?yàn)榻Y(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎。,一、結(jié)核性胸膜炎 1、一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥。 2、抽液治療： 應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液或肋間插細(xì)管引流。可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。 大量胸液者每周抽液23次，直至胸液完全吸收。首次抽液不超過(guò)700ml，以后每次抽液不應(yīng)超過(guò)1000ml，過(guò)快、過(guò)多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。 胸膜反應(yīng)：頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、脈細(xì) 停止抽液，平臥，必要時(shí)0.1%腎上腺素皮下注射。 抽液后，不注入抗結(jié)核藥物，但可注入鏈激酶防止胸膜粘連。,3、抗結(jié)核治療 4、糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用于下列情況： 嚴(yán)重的全身毒性癥狀 大量的胸腔積液 廣泛的胸膜肥厚 糖皮質(zhì)激素應(yīng)在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用 療程：約46周 如：強(qiáng)的松 10mg tid 停藥不宜過(guò)快,二、類肺炎性胸腔積液和膿胸 前者一般積液量少，經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收，積液者多應(yīng)胸腔穿刺抽液，胸水PH7.2時(shí)應(yīng)肋間插管閉式引流。 膿胸的治療原則是控制感染（足量、體溫正常后持續(xù)用藥2周以上，聯(lián)合抗厭氧菌藥）、引流胸腔積液（抽膿，閉式引流，沖洗，注入抗生素及鏈激酶）