1、胰腺炎最新診斷標準大部分急性胰腺炎患者出現(xiàn)上腹痛,其中近半數(shù)放射至背部,起病迅速, 30分鐘內(nèi)疼痛達到高峰,通常難以耐受,持續(xù)24小時以上不緩解。疼痛常伴隨有惡心和嘔吐。體格檢查往往顯示劇烈的上腹部壓痛及肌衛(wèi)。, j$ v& A5 H7 r# . |, S3 t診斷急性胰腺炎一般需以下3點中的2條: (1)具有急性胰腺炎特征性腹痛; (2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶正常值上限3倍: (3)急性胰腺炎特征性的CT表現(xiàn)。本定義允許淀粉酶和(或)脂肪酶正常值上限3倍而診斷急性胰腺炎的可能性。如果患者具備急性胰腺炎特征性的腹痛,血清酶水平低于正常值上限3倍,必須行CT檢查以確診急性胰腺炎。此外,本定義尚

2、允許患者因急性或慢性疾病致嚴重神志失常而使腹痛無法評估的可能性。# ) $ 5 U2 o# 5 f急性胰腺炎病程中淀粉酶及脂肪酶水平一般均升高。血清脂肪酶升高持續(xù)時間可能稍長于淀粉酶。淀粉酶和(或)脂肪酶升高的程度與急性胰腺炎的輕重并不直接相關(guān)。同時檢測血清淀粉酶和脂肪酶往往無必要。血清脂肪酶應優(yōu)選,因為在可能導致淀粉酶升高的非胰腺疾病,如巨淀粉酶血癥、腮腺炎和某些腫瘤,血清脂肪酶仍保持正常。血清脂肪酶診斷急性胰腺炎的敏感性和特異性一般優(yōu)于淀粉酶。確診急性胰腺炎之后仍每日監(jiān)測血清淀粉酶或脂肪酶對評估疾病進程或預后的價值有限。如果血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高持續(xù)數(shù)周,提示持續(xù)的胰腺/胰周炎癥、胰

3、管阻塞或假性囊腫形成等可能性。2 Z( 7 u9 m( V/ 9 A: _0 U! L5 急性胰腺炎的鑒別診斷范圍較廣,包括腸系膜缺血或梗塞、胃、十二指腸潰瘍穿孔、膽絞痛、主動脈夾層、腸梗阻、下壁心肌梗死。; c1 F: t6 o+ Z9 : x/ BJ% 5 P4 . p二、 影象學檢查是臨床上診斷慢性胰腺炎最為常用的手段. 自從B型超聲普及后，應用X-線對慢性胰腺炎進 行診斷已很少使用. 但腹部平片對于發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化仍有一定價值. 目前，B超、CT和ERCP是診斷慢性胰腺炎最有價值的方法6. CP的超聲所見7：胰管 壁不規(guī)則并呈現(xiàn)斷續(xù)的高回聲表現(xiàn). 85%的CP患者可出現(xiàn)這一典型表現(xiàn). 胰腺

4、結(jié)石和 鈣化灶同時存在，胰腺實質(zhì)內(nèi)可見點狀高回聲. 胰腺萎縮和胰腺局限性增大. 在CT 上，慢性胰腺炎的典型表現(xiàn)為胰管擴張、胰腺實質(zhì)萎縮、間質(zhì)廣泛纖維化和胰腺鈣化. 有的患者還可在CT上看到由于炎性刺激而增厚的腎前筋膜. B超和CT診斷CP的正確性和特異 性無顯著差異，但CT在發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化和囊腫方面要優(yōu)于B超8. 此外，B超檢查還 容易受到諸如患者體形、胰腺和肝臟的位置以及胃腸內(nèi)氣體等因素的影響，有一定的漏診和 誤診率，結(jié)合CT可在一定程度上彌補上述不足. ERCP在慢性胰腺炎診斷方面的價值已經(jīng)越來 越引起人們的重視9. Ala et al10認為ERCP可作為當前慢性胰腺 炎診斷的金標準.

5、Moreira et al11則對ERCP的應用指征進行了總結(jié)，并認 為盡管當前內(nèi)鏡超聲（EUS）、核磁共振胰膽管造影術(shù)（MRCP）、螺旋CT等新的診察手段不 斷出現(xiàn)，但ERCP仍然具有不可替代的作用. MRCP是新近發(fā)展起來的一項診斷技術(shù)，在CP的診 斷上具有廣泛的應用前景. MRCP的突出優(yōu)點是能夠在三維空間對圖形進行處理，因此可以非 常精確的顯示胰膽管的結(jié)構(gòu)，能夠很容易的發(fā)現(xiàn)管道內(nèi)的結(jié)石、鈣化以及管道本身的狹窄. EUS在慢性胰腺炎診斷方面的價值日益受到矚目12，他通過使用高頻超聲探頭， 可以觀察到胰腺全貌和胰腺的細微結(jié)構(gòu)，能夠發(fā)現(xiàn)B超和CT還無法探測到的微小腫塊，并且避免了傳統(tǒng)B超容易

6、受到諸如腸內(nèi)積氣干擾等缺點13. EUS有 可能成為發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎早期實質(zhì)損害的最為敏感的方法，但這還需要進一步隨訪觀察其診 斷的可靠性. 缺乏標準化的分類也使EUS的使用受到限制，因此尚需進一步深入研究.2 酶學標志檢測血清酶學測定用于CP的診斷和鑒別診斷已有較長的歷史14. CP患者血清淀粉酶、 脂肪酶和胰多肽氨酸水平多下降15；彈性蛋白酶1、DNA酶、RNA酶、CA19-9、 蛋白分泌胰蛋白酶抑制物（PSTI）的水平多有升高，肌酐清除率也多同時上升16 . 有5%10%的患者因胰膽管內(nèi)開口水腫或胰腺纖維化壓迫膽管，引起血清膽紅素和堿性磷 酸酶升高. 酶學的檢測多不特異，如上述多種指標酶的

7、升高或降低在胰腺癌中也可發(fā)生17. 但如果對血清酶水平進行量化，則更有意義. 如CP患者血清CA19-9升高幅度一般不會超過100103UL-1，當達到10000103UL -1時，則應高度警惕胰腺癌的可能18. 任旭et al19對純胰 液（PPJ）中的CEA、CA50和CA19-9進行了檢測，并認為對三種標志物的聯(lián)合檢測可有效的 鑒別慢性胰腺炎和胰腺癌. 但其敏感性和特異性有可能較乳鐵蛋白稍遜. 純胰液中升高的乳鐵蛋白和在糜蛋白酶-蛙皮素刺激后，十二指腸液中增高的乳鐵蛋白/脂肪酶比率，對CP有重要的診斷價值.3 胰腺功能實驗20-25與CP診斷有關(guān)的胰腺功能實驗很多，敏感性也各不相同. 在

8、一些影象學難以確診的病例， 功能實驗就顯得尤為重要. 目前認為，通過十二指腸插管的促胰液素-縮膽囊素刺激實驗（直接刺激實驗）仍然是診斷CP的金標準，此方法的缺點是費時較長. Madrazo-de la Gar za et al利用光纖內(nèi)鏡吸取十二指腸液，即在內(nèi)鏡監(jiān)視下，在十二指腸內(nèi)放入一根導線，然后將內(nèi)鏡撤出，再順導線滑入吸管完成操作. 此方法由于減少了插管時間以及使用內(nèi) 鏡測試胰腺功能的次數(shù)，使檢查時間由150min減少到45min，在插管困難的情況下可考 慮使用內(nèi)鏡插管取十二指腸液. 在間接刺激實驗中，Lundh實驗、NBT-PABA實驗、無管實驗 由于簡便易行而在一些地區(qū)仍有使用. 無管

9、實驗常使用的兩種物質(zhì)是苯酪肽（bentiromide ）和二月桂精熒光素（pancreolauryl）,二者對CP診斷的敏感性和特異性可分別達到85%，90%和90%，82%. 最佳胰功能實驗是在攝入標準試餐或靜脈注射促胰液素后，測定十二指腸 液分泌量與碳酸氫鹽和蛋白濃度，更簡單的方法是直接口服可被胰消化酶消化的物質(zhì)，然后測定其消化產(chǎn)物. 糞便中糜蛋白酶活性分析用來檢測胰腺的外分泌功能，對早期和失代償 期CP的敏感性可分別達到49%和90%. 其他實驗尚包括血清胰蛋白酶樣物質(zhì)的免疫反應性、口服蛙皮素后測定血清胰多肽以及改良的Schilling實驗等. 晚近發(fā)展起來的膽固醇-碳 13-酰辛醇呼吸

10、實驗（cholesteryl-C13-octanoate breath test）由于特殊 的非侵入性和高敏感性而受到重視.4 基因診斷26-31專門用于CP特異診斷的基因目前還沒有發(fā)現(xiàn). 但有些基因在CP和胰腺癌的鑒別診斷方面具有 較大價值. 當前較為突出的是端粒酶與K-ras基因. 端粒酶是當前廣譜的惡性腫瘤診斷標志物. 在各類惡性腫瘤中的陽性率可達到85%100%. Hiyama et al用PCR-TRAP法檢測了43例胰腺癌和11例胰腺良性疾病標本（CP和囊腺瘤）中端粒酶活性，結(jié)果有41例（95%）胰腺癌組織中端粒酶呈陽性，而所有11例良性胰腺組織中端粒酶均為陰性. K-ras基因與

11、胰腺癌具有較高的相關(guān)性，有報道K-ras基因12位密碼子的突變率在胰 腺癌可高達75%95%. 戴存才等應用PCR-SSP技術(shù)，對胰腺癌和CP冰凍組織的PCR擴增 產(chǎn)物進行了K-ras基因檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)95%（39/41）的胰腺癌組織有K-ras基因突變，而29例慢性胰腺炎全部為陰性. 在Myung et al進行的實驗中，對純胰液內(nèi) 的端粒酶活性和K-ras基因突變進行了聯(lián)合檢測，認為可以提高胰腺癌的診斷率，降低了將胰腺癌誤診為CP等其他良性疾病的機會.雖然尋找CP診斷的金標準是我們的目標，但到目前為止，現(xiàn)有的任何一種檢查手段和方法 都難以達到要求. 因為CP的不同發(fā)病階段有著不同的臨床表現(xiàn)

12、，因此在檢查方法的使用上也 不盡相同. 嚴格地說，同任何其他疾病一樣，診斷CP的真正金標準應該是組織病理學的檢查 結(jié)果，但這在臨床上很難實現(xiàn). 但我們也有理由相信，隨著對CP發(fā)病及調(diào)控機制認識的不斷深入，科學技術(shù)發(fā)展帶來的醫(yī)學診斷手段和設備的日新月異，一種能夠更早期、更靈敏、 更特異的CP診斷方法一定會出現(xiàn)，到那時，一個臨床意義上的金標準也就為期不遠了.三、1)病情發(fā)展過程：可有以下3類：僅有過急性發(fā)作史，以后未再復發(fā)，但炎癥持續(xù)存在；有過反復急性發(fā)作，但每次發(fā)作后并未完全痊愈，與復發(fā)性急性胰腺炎不同；有些患者并無明確腹痛發(fā)作，而最終出現(xiàn)脂肪瀉、糖尿病等為主要表現(xiàn)，此型又稱為慢性無痛性胰腺炎。

13、 (2)癥狀：腹痛，初為間歇性，漸呈持續(xù)性，部位及性狀與急性胰腺炎相似，可伴有發(fā)熱與黃疸。因胰腺外分泌不足，胰酶缺乏而出現(xiàn)脂肪瀉、脂溶性維生素缺乏等現(xiàn)象，最終胰島必將累及，出現(xiàn)糖尿病癥狀。 (3)體征：上腹部可有壓痛，或可捫及包塊，并發(fā)脾靜脈血栓時，可引起脾大，或出現(xiàn)節(jié)段性門脈高壓征。少數(shù)可并發(fā)胰腺癌。 2輔助檢查 (1)血清和尿淀粉酶：除急性發(fā)作期，一般不增高。 (2)各種胰腺外分泌功能試驗：均可減退。促胰灄素試驗。胰液分泌量減少(80mmolL)和胰酶含量減低。膽囊收縮素刺激試驗。結(jié)果同促胰液素試驗。尿BTPABA(苯甲酰一酪氨酰一對氨基苯甲酸)試驗。測定尿中PABA的排泄量，約為正常量的

14、50。Lundh試驗。胰酶活力降低。此試驗現(xiàn)已少用。 (3)血清放免法膽囊收縮素、促胰液素測定：含量明顯增加，系因胰酶減少，對膽囊收縮及促胰液素的反饋性抑制減弱或消失所致。 (4)1I碘化脂肪吸收試驗：血131碘iE常值。 (5)胰腺內(nèi)分泌功能減退，血糖可升高。 (6)腹部X線平片：可見胰腺鈣化影，鋇透可有胃和(或)十二指腸受壓征象。 (7)B超掃描：可顯示胰腺腫大或縮小以及囊腫等圖像。 (8)逆行胰管造影：可見胰管結(jié)石、管腔變形或呈串珠狀。 (9)CT掃描：可見胰腺縮小、增大或正常。密度下降或正常。胰管擴張呈串珠狀，或狹窄與擴張混合存在。胰腺結(jié)石或鈣化。 3診斷標準典型的癥狀與體征,外分泌功

15、能明顯異常，逆行胰膽管造影有典型的慢性胰腺炎改變，并可除外胰腺癌者。x線與CT有明確胰腺鈣化或胰腺結(jié)石。胰腺活組織檢查符合慢性胰腺炎。 4鑒別診斷 本病應與急性復發(fā)性胰腺炎鑒別：后者在發(fā)作時血淀耪酶顯著增高，腹部平片常陰性，胰腺組織無永久性炎癥痕跡。當慢性胰腺炎出現(xiàn)梗阻性黃疸時，常與胰腺癌、壺腹部瘟、總膽管結(jié)石等相混淆，往往須經(jīng)多方面檢查，甚至剖腹探查，經(jīng)病理活檢與細胞學檢查才能作出診斷四(1)臨床診斷標準：突發(fā)上腹劇痛、惡心、嘔吐、腹脹并伴有腹膜刺激征，經(jīng)檢查可除外胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻等其他急腹癥，并具備下列4項中之2項者即可診斷為重癥急性胰腺炎。血、尿淀粉酶增高（128或256溫氏單位或

16、500蘇氏單位）或突然下降到正常值，但病情惡化。血性腹水，其中淀粉酶增；高（1500蘇氏單位）。難復性休克（擴容后休克不好轉(zhuǎn)）。B超或CT檢查顯示胰腺腫大，質(zhì)不均，胰外有浸潤。五、1 急性胰腺炎(AP)時TNF-水平變化有人將脂多糖(LPS)注射入蛙皮素誘導的AP大鼠腹腔內(nèi)，測定腹腔內(nèi)游離巨噬細胞所產(chǎn)生的TNF-及血清TNF-. 結(jié)果AP大鼠腹腔內(nèi)游離巨噬細胞所產(chǎn)生的TNF-較非AP對照組(腹腔內(nèi)注入等量的LPS)明顯升高；血清TNF-在AP組及非AP對照組均明顯升高，但前者升高更明顯. 注射LPS后24h內(nèi)，組織學及肝功能試驗顯示AP組大鼠肝損傷更重. 提示AP時腹腔內(nèi)巨噬細胞所產(chǎn)生的TNF

17、-升高，加劇了LPS誘導的肝損傷，進一步提示TNF-可能在AP時多器官功能衰竭中起著一定的作用1.?測定膽源性AP 2h內(nèi)血清TNF-，結(jié)果AP組TNF-水平隨時間及血清淀粉酶水平升高而增 高，2h時均值為2700ng/L， 而假手術(shù)組均值為125ng/L，二者相比有顯著性差異；非手術(shù)對照組卻測不出. 另外從門靜脈，肝靜脈，股靜脈抽血測血清TNF-，結(jié)果肝靜脈血清TNF-較低，說明TNF-經(jīng)肝臟而降解2.?Norman等3利用白介素-1受體拮抗劑預處理或誘發(fā)大鼠AP后進行處理. 通過血清TNF-、淀粉酶、脂肪酶、白介素-6，胰腺濕重及胰組織學分級來衡量白介素-1對AP的保護作用. 結(jié)果給予中等

18、量白介素-1受體拮抗劑者，血清TNF-明顯下降. 作者認為炎癥前(proinflammatory)細胞因子TNF-和白介素-6在實驗性AP時水平升高，且與胰腺局部的損傷密切相關(guān). 2 AP時TNF-與內(nèi)毒素的關(guān)系AP時TNF-何時出現(xiàn)及TNF-的表達與內(nèi)毒素是否有關(guān)?對各種AP模型進行研究，發(fā)現(xiàn)誘發(fā)A P 30min后就有TNF- mRNA的上調(diào)(up-regulated)及表達4. Hughes等5采用無菌鼠證實了TNF-在AP時的表達是其自身的原發(fā)性反應，而非內(nèi)毒素血癥所致. 將不含內(nèi)毒素及細菌的人工膽汁無菌操作下逆行注入無菌大鼠胰管，造成重癥急性胰腺炎，假手術(shù)組采用普通大鼠，僅作剖腹并逆

19、行注入胰管等量生理鹽水，2h后測血漿TNF-及內(nèi)毒素. 結(jié)果，假手術(shù)組維持低水平(24.6ng/L8.0ng/L)；無菌鼠及普通AP組血漿TNF-水平均明顯升高(與假手術(shù)組相比)，分別為：213ng/L90ng/L，181ng/L26.8ng/L. 但兩AP組相比無顯著性差異. 三組均未測得內(nèi)毒素. 3 TNF-抗體對AP的影響AP的發(fā)病機理雖未完全明確，但其后果部分決定于急性炎癥過程，尤其是腹膜后的損傷 及遠位器官如肺的功能受損，與炎癥反應過程密切相關(guān).TNF-是炎癥反應的早期介質(zhì). Guice等6將抗TNF-抗體輸注給蛙皮素誘發(fā)的AP大鼠來觀察胰、肺的微血管通透性 的增加是否與血漿TNF-

20、的活性有關(guān). 出乎意料的是拮抗了TNF-的活性 后反而加劇了胰、肺微血管的水腫形成. 確切機制不明，作者認為與以下因素有關(guān)：TNF-對巨噬細胞活性的下調(diào)被拮抗.TNF-對其他細胞因子的負反饋抑制被中斷. 內(nèi)源性抗氧化劑的誘導失敗. TNF-控制的微血管的緊張性失活. Grewal等7將40只大鼠隨機分成四組. 非手術(shù)組(對照組)；假手術(shù)組：膽管內(nèi)注射生理鹽水；安慰劑組：將人工膽汁注入膽管后立即從陰莖靜脈注入1ml無菌鹽水；TNF-多克隆抗體治療組：在誘發(fā)AP前30min從陰莖靜脈注入1ml兔抗TNF-多克隆抗體. 2h后取股靜脈血測血漿TNF-、血清淀粉酶、血鈣、血糖、血壓積、剖腹測腹水、并取胰組織作組織學觀察. 結(jié)果，多克隆抗體治療組血淀粉酶、血鈣、血糖、血壓積、腹水量均得到不同程度的改善，血漿TNF-較安慰劑治療組明顯下降(P.001)，但組織學變化無統(tǒng)計學差異. 4 TNF-在AP的臨床研究Banks等8以TNF-及彈力蛋白酶-1蛋白酶抑制劑(E-alpha 1pI)分別代表巨噬細胞和中性粒細胞的活性. 對27位AP患者一系列標本進行測試. 結(jié)果：TNF-水平并不能支持巨噬細胞過度活化的可能性，而無論輕癥或重癥AP患者E-alpha 1pI的水平均增高，提示AP時中性粒細胞活