1、小兒股靜脈穿刺的操作方法及護理 在小兒疾病的治療及護理工作中，為明確診斷及治療、爭取搶救時機常需靜脈采取血標本以協(xié)助診斷。小兒特別是新生兒血管比較細小，采血的針頭又相對比較粗，加上小兒哭鬧，不配合，以致造成采集的血量往往不夠而且容易造成溶血，容易將血管損傷，延誤病情的診斷及治療，更無法配合危重患兒的搶救。近年來，我科對嬰幼兒及其他靜脈采血困難者共292例患兒均采用股靜脈穿刺法采取血標本，一次穿刺成功率達90.5%，二次穿刺成功率達97.3%，三次穿刺成功率達100%。實踐證明，采用股靜脈穿刺法，提高了成功率，減少了患兒的痛苦?，F(xiàn)將實踐體會介紹如下。1 股靜脈穿刺部位股靜脈在股三角區(qū)，位于股鞘內(nèi)

2、，在腹股溝韌帶下方緊靠股動脈內(nèi)側(cè)，如在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)之間劃一聯(lián)線，股動脈走向和該線的中點相交，股靜脈在股動脈的內(nèi)側(cè)0.5cm處。2 操作方法2.1 嚴格無菌操作，操作前穿工作服，戴帽子、洗手、戴口罩。2.2 用物準備：治療盤內(nèi)盛一次性5ml無菌干燥注射器12付，2%碘酒、75%酒精、棉簽、污物杯。根據(jù)需要準備干燥試管、抗凝試管、血培養(yǎng)瓶等。2.3 將用物帶至患兒床旁，向患兒及家長作好解釋說明，消除恐懼心理，以取得合作。做好局部皮膚清潔工作，嬰幼兒用尿布包裹好會陰部，以免排尿污染穿刺點。2.4 協(xié)助患兒仰臥，將其大腿稍外展、外旋，小腿彎曲90度角呈蛙狀，穿刺側(cè)臀下墊一小枕，充分暴露局部。助手

3、站在患兒頭端，用雙肘及前臂約束患兒軀干及上肢，雙手分別固定患兒雙腿，操作者站在患兒足端。用2%碘酒消毒皮膚，75%酒精脫碘，再用同樣方法消毒操作者的左手食指、中指，然后用左手食指在腹股溝韌帶中部捫準股動脈搏動最明顯處并固定好，右手持注射器，使針頭與皮膚呈直角或45度角，在股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處刺入，然后逐漸提針，邊提針邊抽吸，見抽出暗紅色血，則提示已進入股靜脈，立即停止提針，加以固定，根據(jù)需要采取血標本量。如未見回血，則應繼續(xù)刺入或緩慢邊退邊回抽試探直至見血為止。抽取所需血量后應立即拔出針頭，用消毒干棉簽按壓5min以上不出血即可，取下針頭，將血液沿標本管壁緩慢注入。3 注意事項3.1 嚴格無

4、菌操作規(guī)程，充分暴露穿刺部位，局部必須嚴格消毒，比常規(guī)消毒的范圍要大。3.2 有出血傾向或凝血功能障礙者禁用此法，以免引起內(nèi)出血。3.3 穿刺處皮膚不得有糜爛或感染。3.4 穿刺時，針頭不要向上穿刺太深，以免傷及腹腔臟器。3.5 穿刺時，如抽出血液為鮮紅色血液，則提示穿入股動脈，應立即拔出針頭，用消毒干棉簽緊壓穿刺處510min，直至無出血為止。3.6 若穿刺失敗，不宜多次反復穿刺，以免形成血腫；抽血完畢，立即拔出針頭，用消毒干棉簽按壓5min以上，避免引起局部出血或血腫。4 護理體會4.1 必須嚴格遵守操作規(guī)程及無菌操作技術(shù)，防止感染。4.2 正確了解股靜脈解剖位置，科學選擇靜脈穿刺點，爭取

5、一次穿刺成功，減少患兒痛苦。4.3 進針時，根據(jù)患兒皮下脂肪的厚薄來確定進針的深淺度，皮下脂肪少的患兒進針可稍淺，進入針頭的1/2或2/3為宜；皮下脂肪豐富者，可進針頭的全部。4.4 正確判斷動脈血與靜脈血，保證檢驗結(jié)果的準確性。操作者將左手食指、中指、無名指三指指腹同時觸摸患者腹股溝韌帶中點下方約1cm處，手指排列方向與腹股溝韌帶走向一致。中指置于動脈搏動部位，按壓血管，放松并抬起食指和無名指，仔細感觸中指處動脈搏動強弱；然后按下食指和無名指，放松并抬起中指，仔細感觸食指與無名指處有無動脈搏動及動脈搏動強弱，如此反復進行2-3次直至捫清并確定出股動脈搏動最明顯部位。將中指置于股動脈搏動最明顯

6、部位，食指和無名指緊貼中指按壓，將三指指端稍向上從指腹滑至指尖，由三指尖確定和固定股動脈搏動最明顯部位。股動脈穿刺時將左手中指放松并抬起，右手持穿刺針在左手食指與無名指連線中點與股動脈搏動最明顯部位的重合點上垂直或與皮膚呈40角沿血管走向進針；股靜脈穿刺時將靠近患者大腿內(nèi)側(cè)的左手食指或無名指沿腹股溝韌帶向內(nèi)側(cè)移動約1.0，其余兩指固定不變，右手持穿刺針在左手中指與食指或無名指連線中點與股動脈內(nèi)側(cè)約0.5cm處的重合點上垂直或與皮膚呈30-45角沿血管走向進針，回吸或看見有血液反流后固定穿刺針行相應操作。護士指導：頭皮淺靜脈留置針在兒科的應用操作要點靜脈留置針與頭皮針在進針角度及穿刺速度上有所不

7、同，留置針進針角度以1530角進針為宜，進針速度宜慢，以免過快刺破血管后壁，且應直接刺入血管。而頭皮針進針角度?。?2 h重復封管1次。2結(jié)果（1）兩組一次穿刺成功率比較：傳統(tǒng)組結(jié)果為50，改進組結(jié)果為95。（2）兩組留置天數(shù)比較：傳統(tǒng)組平均天數(shù)為4天，改進組平均天數(shù)為5天。3討論通過分析可以看出，小兒靜脈留置針穿刺失敗的原因，與小兒活動過多、皮膚不易繃緊、穿刺血管選擇不當?shù)戎T多因素有關(guān)，改進組中在血管選擇時強調(diào)有靜脈溝，穿刺過程中，強調(diào)左手持續(xù)繃緊皮膚，這樣能顯著提高一次成功率，在今后的工作中，將繼續(xù)積累經(jīng)驗，使小兒留置針的應用做到更大小兒股靜脈穿刺抽血失敗分析在兒科臨床采血做化驗檢查或細菌

8、培養(yǎng)時，股靜脈穿刺采血是常用的方法之一。此法適用于嬰幼兒穿刺采血或病情危重不能翻動的病兒，從剛出生嬰兒至不同年齡的患兒均可采用。筆者通過多年股靜脈抽血的經(jīng)驗，淺談一下失敗的原因及對策，現(xiàn)報告如下。1失敗原因分析1.1患兒方面的因素1.1.1患兒合作性差，由于對醫(yī)護人員的恐懼而哭鬧，往往不能很好配合，使進針部位不準確易造成抽血失敗。1.1.2穿刺成功后，由于患兒好動且突然無規(guī)律的動作改變使針頭滑出血管外引起抽血量的不足。1.2家人言行方面的因素患兒家人在穿刺前表現(xiàn)的過于緊張，一聽說抽腹股溝，心理上更接受不了，對護士操作的期望值更高，要求護士一針見血。比如，護士在擺放體位觸摸股靜脈時，家屬常問“找

9、到血管了嗎？”、“怎么還沒找到？”、“輕一點，小孩嫩胳膊嫩腿的，你看看小孩被你們折騰的，劈著腿怎么辦？”等等，這些有意無意的言語都會給護士增加很大的心理壓力，使能夠穿刺成功的血管也變得無把握，導致抽血失敗。1.3穿刺前準備不充分1.3.1操作過于魯莽，血管未選好就盲目進針。往往由于患兒過度肥胖或哭鬧不安、極不配合及新生兒血管細而造成摸不清搏動點。1.3.2固定患兒的方式不妥。小兒對醫(yī)護人員及穿刺都有恐懼心理，對穿刺不合作，表現(xiàn)為手刨腳蹬，尤其翹屁股動作。因此，對患兒固定不好易造成穿刺失敗。1.3.3針頭與空針乳頭銜接不緊密在穿刺成功后，抽血時抽出大量氣體，在重新安裝針頭的過程中，針尖位置發(fā)生改

10、變，出現(xiàn)針頭滑出血管外，造成穿刺失敗。1.4護士的不良情緒1.4.1精神緊張擔心一次穿刺不能成功，家人會抱怨或吵鬧，這種心態(tài)會在穿刺時造成精神緊張，不敢輕易下手，甚至手發(fā)抖，這樣穿刺時反而穿不到血管。1.4.2心情煩躁因工作繁忙、身體疲勞，或在護患、同事、家庭關(guān)系上遇到不順心的事，都可導致操作者心煩意亂，造成穿刺失敗。2對策2.1熟悉股靜脈的解剖位置，掌握正確的穿刺方法。2.1.1觸摸股動脈搏動點，股靜脈在股三角區(qū)，位于股鞘內(nèi)，在腹股溝韌帶下方緊靠股動脈內(nèi)側(cè)，如在髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)之間劃一連線，股動脈走向和該線的中點相交，股靜脈在股動股靜脈體表投影點斜角穿刺法用于小兒股靜脈采血根據(jù)小兒特點靜脈

11、輸液要尋找易于固定的部位，一般選用頭皮靜脈易于固定，體位舒適又不影響其它診療和護理操作，也易于保暖。我們常用的靜脈有額前正中靜脈，額部小靜脈，顳部淺靜脈，外眵上部靜脈。還有頂部和耳后的細小而直的靜脈。要想穿刺成功首先要選好血管，這是穿刺成功的關(guān)鍵。我在兒科工作多年摸索到了一點竅門。我希望我的同行們在工作中不仿試一下，我想會提高你的穿刺水平的。一、對一般頭部血管較明顯的患兒輸液時比較容易，按一下幾步即可，首先調(diào)好液面，使調(diào)節(jié)器旋緊并置于輸液器距針頭30-40厘米處，便于穿刺成功后的回血。使頭皮針不再滴水，如旋不緊滴水影響穿刺后的回血，右手持針，左手繃緊血管處的皮膚按血管走行以固定靜脈。但不要按壓

12、過緊，以免靜脈走形和管腔暫時閉合，在距靜脈最清晰點向后移約0.3厘米處將針頭與頭皮成5-10度角刺入皮膚，然后將針柄下壓按靜脈走行方向刺入靜脈。動作要輕穩(wěn)不易過猛，當針頭刺入靜脈時阻力減少并有落空感，同時有回血可見。再將針頭推進少許，以便于固定。 二、對比較胖和頭皮較黑或有水腫的患兒，選擇血管就比較困難了，要想穿刺成功就要有自信心，對看不清的靜脈就要靠 感覺了，主要是手的感覺，以右手母指在頭部幾個大靜脈處找，手指和靜脈成垂直方向在頭皮上輕輕滑動就可以摸到靜脈溝，在你感覺到有靜脈溝的地方用母指按壓靜脈，用力不必過大，既可看到充盈的靜脈稍稍高于周圍的皮膚。此時立即穿 刺，成功率最高。對可見而又細小

13、的靜脈稍加按壓也可以提高穿刺成功率。在找不到合適的靜脈時，把看上去非常細小的毛細血管，也可以做為選擇對象，你看上去比針頭還要細當針頭進去后針梗也是可以進去的，這樣的血管穿刺成功率比憑感覺穿刺成功率要高。這種方法也適用于新生兒。三、對新生兒早產(chǎn)兒的靜脈穿刺，新生兒頭部皮膚紅潤，有時根本看不清血管的走行，這時你可以用酒精棉簽在患兒前額上輕輕擦幾遍。即可看到血管的走行方向酒精有擴張血管的作用，這時頭部淺靜脈擴張沖血。這時隨即穿刺。成功率很高。四、對脫水嚴重的患兒也比較困難，因為患兒脫水后血溶量不足血管充盈不好，切血管彈性又差，這樣給穿刺帶來了不少麻煩，有時已經(jīng)穿刺進血管而因沒有回血誤認為未成功而退出

14、。對此在輸液前要先看清血管的行方向，穿刺后有滑空感既可推入很少量的液體，針頭前面皮膚無隆起現(xiàn)象則證實以穿刺成功。也可以將連接針頭的細管輕輕捏一下如有回血也能證實已穿刺成功。五、對輸液天數(shù)多的患兒，順行血管不易找到時，逆行的血管也是可以選擇的。 1靜脈穿刺的基本方法 1.1血管選擇小兒靜脈注射較成人難度大，因為小兒不易合作，所以其血管選擇具有重要的意義。從整體的解剖角度來說，小兒的頭皮靜脈、手足淺靜脈都適合于靜脈注射。 1.1.1小兒從出生至3歲這一時期，頭部皮下脂肪少，靜脈清晰表淺，呈網(wǎng)狀分布，血液可通過側(cè)支循環(huán)回流，因此，這個時期的小兒宜選用頭皮靜脈穿刺。穿刺前，仔細刮去血管周圍頭發(fā)及汗毛，

15、充分暴露血管，以利進針和固定。 1.1.2312歲的患兒頭皮皮下脂肪增厚，頭發(fā)厚密，血管不清晰，不利于頭皮靜脈的穿刺。宜選擇四肢靜脈，一般選用手背靜脈、足背靜脈、肘窩靜脈、踝靜脈等。對慢性疾病患兒宜由遠心端選用，搶救患兒和靜脈推藥時宜選用肘靜脈和大隱靜脈，一般治療宜選頭皮靜脈和肢體靜脈。 1.2光線的強弱光線的強弱光線的明亮及照射角度，直接影響穿刺的成功率。光線太強可使瞳孔縮小，太弱的光可使瞳孔開大。因此，明亮的自然光其亮度適宜是最理想的光線，靜脈顯得清晰，操作者眼睛不易疲勞。在光線不太好的房間、陰雨天氣以及夜晚，就只有借助日光燈，選150W燈泡置于操作者左前上方，距穿刺靜脈4550cm為宜。

16、總之，不論選用哪種光線，操作者的身體與手勿擋住注射部位的光線。 1.3針頭大小的選擇原則上是根據(jù)靜脈大小及深淺部位而定，一般頭皮靜脈選用5號半針頭比較適宜，四肢靜脈選用5號半6號半針頭。 1.4進針手法根據(jù)進針時針頭與皮膚所成角度不同分直刺法和斜刺法，直刺法是指在欲穿刺的靜脈上，針頭與皮膚成1045角，針頭斜面向上，右手持針，左手繃緊皮膚，通過皮膚將針頭直接刺入靜脈;斜刺法是指在欲穿刺的靜脈旁側(cè)，距靜脈約1.01.5cm，針頭與皮膚成2030，將針頭刺入靜脈。當阻力減小，有落空感，同時見回血后不宜再進，直接固定。如未見回血，右手擠壓輸液器軟管，如穿刺成功，即可見回血。直接法適合于小兒頭皮靜脈、

17、手背及足背淺靜脈、指（趾）間靜脈，斜刺適于肘靜脈、大隱靜脈等。 1.5針頭的固定穿刺成功后，左手拇指固定針柄，用34條膠布固定，頭皮針小辮繞圈后用1條蝶形膠布固定于耳廓上，頭皮針小辮繞圈范圍要適宜，過大容易在輸液過程中被牽拉或碰掉，過小易折，造成阻塞。要特別提出在穿刺前要剃掉穿刺點周圍毛發(fā)，以利于膠布固定。如遇到有患兒因哭鬧或應用退熱藥物引起頭部多汗而影響膠布固定時，可用頭圍固定法。長3545cm，寬23cm的松緊帶兩端連接，套入頭部，固定于穿刺點所粘膠布之上，可避免因出汗膠布脫落，拔針時不粘頭發(fā)。如選用踝靜脈或足背靜脈穿刺，則需要用小夾板固定踝關(guān)節(jié)和足背，下肢置于功能位。 1.6肥胖小兒頭皮

18、靜脈穿刺方法肥胖小兒頭皮靜脈不清晰，頭皮脂肪厚，進針深淺不易握，我們掌握運用以下3點來進行操作:（1）肥胖小兒頭皮邊緣常有靜脈顯露，但管腔細回血慢。穿刺時要求持針穩(wěn)，進針慢，感覺針頭進入血管后，回抽注射器針栓，可見回血，證明穿刺成功。（2）根據(jù)靜脈解剖位置，在額正中靜脈，顳前靜脈，耳后靜脈等血管的相應部位，用手指橫向觸摸時，可觸及“溝痕”感，觸摸“溝痕”時可感覺靜脈的走向及深淺，穿刺時進針角度1520，進針速度宜慢，有時進入靜脈會有落空感，見回血時，穿刺成功。（3）小兒頭顱沿額縫、冠縫、矢狀縫、人字縫均有靜脈走行。穿刺時摸清骨縫，進針角度4560，針頭斜面進入皮內(nèi)后，平行向前刺入，見回血，即可

19、固定。 2靜脈穿刺及輸液時的注意事項 2.1在配藥及穿刺過程中，嚴格按無菌技術(shù)操作規(guī)程操作。 2.2穿刺時從靜脈一端開始穿刺，逆行順行均可，而不應從血管中段開始穿刺，以防穿刺失敗，形成皮下瘀血，致整段血管模糊不清，無法再穿刺。 2.3固定膠布要牢固固定時針頭不能漂浮在皮膚上，以致針頭移位，穿出血管，造成局部腫脹。 2.4注意按壓方法 2.4.1拔針時先分離膠布，將消毒棉球放在穿刺部位，左手拇指沿血管方向縱向壓住棉球，迅速拔出針頭，這樣可將進皮針眼及進血管針眼同時壓住，以防皮下瘀血。 2.4.2因血小板及其他凝血物質(zhì)形成的“生理性止血”需13min，加之小兒在拔針時因疼痛及恐懼而哭鬧時頭皮血管內(nèi)

20、壓力增高。固需按壓35min。切忌邊壓邊柔，揉搓可使已凝血的進血管針眼重新出血，發(fā)生皮下瘀血。 2.5做好宣教工作告知患兒家長在進行靜脈穿刺前不要喂奶喂水，以免在穿刺過程中患兒因哭鬧引起惡心嘔吐，造成窒息，發(fā)生意外。進行穿刺操作前告訴家長協(xié)助約束患兒頭及腿部的方法，可采取一人約束頭部，一人約束膝部的方法，穿刺成功后可采用喂奶的姿勢抱患兒，并適當約束患兒雙手，以免患兒拔掉針頭。對于年齡較大的兒童，告知其家長可給孩子講故事，轉(zhuǎn)移其注意力，囑患兒在床上玩?；顒踊虼笮”銜r手足保持平行、放低，防止血液反流，堵塞針頭。 2.6在穿刺中密切觀察患兒的面色，有無發(fā)紺等全身情況（特別是危重患兒），切不可因集中精

21、力尋找靜脈而忽略了病情變化而發(fā)生意外。 2.7輸液過程中要加強巡回觀察以及時發(fā)現(xiàn)患兒面色，神志變化，有無輸液反應，局部有無腫脹針頭有無移動、脫出，固定膠布的松動，瓶內(nèi)液體有無走空及各連接處有無漏夜等異常情況，及時采取措施，保證輸液的順利進行?！菊?目的 提高小兒股靜脈穿刺采血成功率。方法 將78例股靜脈采血患兒隨機分為甲組(40例)和乙組（38例）。甲組采用傳統(tǒng)方法穿刺采血，乙組采用股靜脈投影點斜角穿刺法。結(jié)果 乙組一次采血成功率顯著高于甲組，采血時間顯著短于甲組，局部瘀斑發(fā)生率顯著低于甲組（P0.05，P0.05)。 1.2 方法 1.2.1 操作方法：甲組患兒取仰臥位,暴露右側(cè)腹股溝區(qū)

22、,雙腿分開呈蛙狀，用小枕墊高腹股溝區(qū)。采用傳統(tǒng)方法1進行穿刺，采血畢用無菌干棉球壓迫針眼及其上方1 cm處5 min以上不出血即可。乙組患兒體位同甲組。操作者站在患兒右側(cè)，用左手固定患兒大腿并繃緊皮膚后，可見股三角肌稍隆起，再由臍輪向腹股溝線劃一垂直線，在腹股溝線與此垂線交點內(nèi)側(cè)約0.5 cm處，即為股靜脈的體表投影點2。準確定位后，常規(guī)消毒皮膚，用右手示指固定針栓，保持針尖斜面和注射器刻度朝上，在股三角尖處以20 30角(肥胖兒可加大角度至30 45)向股靜脈體表投影點的方向進針刺入1.5 2.0 cm后3，邊退邊抽吸，如抽出暗紅色血時，即停止進針，并抽取血標本至所需量。若血液抽出不暢時，可

23、將注射器稍前行或往外退，即可采集到所需血量。按壓方法同甲組。兩組均由同一護士操作。 1.2.2 評價方法：觀察兩組一次穿刺采血成功率、穿刺時間(從用棉簽消毒開始計時到用棉球壓迫止血結(jié)束)及局部瘀斑、血腫發(fā)生率。 1.2.3 統(tǒng)計學方法：采用2檢驗和t檢驗。 2 結(jié)果 兩組一次穿刺成功率、穿刺時間及局部瘀斑、血腫發(fā)生率比較，見表1。表1 兩組一次采血成功率、穿刺時間及局部瘀斑、血腫發(fā)生率比較3 討論 股靜脈穿刺采血成功的關(guān)鍵是準確定位和穿刺手法。傳統(tǒng)方法在定位時需捫及股動脈，但對于肥胖或不配合的患兒其腹溝處搏動弱或摸不到搏動，股靜脈采血難度較大，影響穿刺成功。特別是新生兒，由于其可供穿刺的股靜脈

24、暴露段很短，若穿刺時進針部位過低或在股動脈搏動處過于偏內(nèi)側(cè)進針，都可能刺不到股靜脈而使穿刺失敗。另外，因反復捫及股動脈易浪費時間，如果手指消毒不嚴格還有可能增加感染概率。而股靜脈體表投影點定位法進針部位直觀，不僅定位較方便、快捷，為搶救患兒贏得時間(兩組比較,t=2.26，P0.05)，而且只需消毒穿刺區(qū)，減少了感染機會。穿刺手法也很重要。傳統(tǒng)方法采用垂直穿刺法，由于針頭進入組織部分短，在抽吸時不易固定，加之患兒身體扭動易導致針頭滑出血管及退出皮膚，使穿刺失敗。尤其是新生兒，由于皮下脂肪薄，針頭在皮下的部分短且難固定，有時為了抽取足夠的血量而上下反復穿刺，易損傷股靜脈出現(xiàn)瘀斑及血腫。而改進后的斜角穿刺法，針沿著股靜脈方向由淺入深進針，針頭進入皮下及其在血管內(nèi)的長度較長，易固定，不易滑出。同時，操作者的左手一直壓迫固定患兒的穿刺側(cè)大腿，減少了其身體扭動的影響。結(jié)果顯示，乙組一次采血成功率顯著高于甲組(2=4.53，P0.05)，局部瘀斑發(fā)生率顯著低于甲組(2=18.99， P0.01)。采血是小兒診療過程中讓患兒及家屬感覺最痛苦的操作之一4，而此種穿刺法簡單易掌握，動作看起來比較溫和，家長樂于接受。股靜脈穿刺采