1、血液凈化室規(guī)章制度潛江市中心醫(yī)院腎病內(nèi)科主編2016年目 錄第一章 血透室工作制度4第二章 醫(yī)療制度5第三章 護(hù)理制度6第四章 透析液和透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度7第五章 血透患者登記及病歷管理制度8第六章 水處理間規(guī)章制度9第七章 血透室?guī)旆抗芾碇贫?0第八章 血透室析室患者接診制度11第九章 血透室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度12第十章 血透室急求設(shè)備管理制度13第十一章 血透室設(shè)備維護(hù)管理制度14第十二章 血透室醫(yī)療垃圾管理制度與流程15第十三章 血透室護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)17第十四章 血透室準(zhǔn)入制度和技能標(biāo)準(zhǔn)18第十五章 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度19第十六章 一次性物品管理制度20第十七章 血液透析室工作人

2、員手衛(wèi)生制度21第十八章 血透室消毒隔離制度22第十九章 血透室醫(yī)院感染管理制度23第二十章 血透室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度26第二十一章 血透室健康宣教制度27第二十二章 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度28第二十三章 護(hù)理缺陷管理制度與自我監(jiān)控31第二十四章 血液透析上機(jī)操作流程32第二十五章 血液透析下機(jī)操作流程33第二十六章 血液透析室主職責(zé).34第二十七章 血液透析室醫(yī)師職責(zé).35第二十八章 血液透析室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé).36第二十九章 血液透析護(hù)士職責(zé).37第三十章 血液透析室患者安全管理及應(yīng)急預(yù)案.38第三十一章 血液透析室工程師制度.45第三十二章 腹膜透析室規(guī)章制度.46第三十三章 腹膜透析操作流程.

3、48第一章：血透室工作制度1、工作者必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，進(jìn)入透析室須更換工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作時(shí)注意無(wú)菌操作。2、工作人員不得遲到、早退、脫崗，不得在透析室內(nèi)談笑、會(huì)客、進(jìn)餐及做其他私事，去其他科會(huì)診時(shí)，說(shuō)明去向。3、熱情接待病人耐心細(xì)致地做好病人思想工作，解除緊張心理，不厭其煩地指導(dǎo)病人及家屬做好飲食管理。4、醫(yī)師要嚴(yán)格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實(shí)施和危重病人的搶救。5、醫(yī)師在透析前后要認(rèn)真檢查病人并做好醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。6、嚴(yán)格查對(duì)制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對(duì)，完成當(dāng)日工作須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)報(bào)告。7、工作

4、人員須有高度責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情及儀器監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，及時(shí)處理并發(fā)癥，并做好記錄。8、科室藥品、手術(shù)器械、被服用具由專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管，急診手術(shù)器械、藥品定期檢查，以備應(yīng)急。9、當(dāng)天完成儀器消毒清洗工作。做二班時(shí)，換班前，儀器必須經(jīng)過(guò)過(guò)氧乙酸的消毒，更換床單。10、換班時(shí)做好危重病人的交接班工作，并做好記錄、簽名。11、連班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。第二章：醫(yī)療制度1、對(duì)首次透析的患者做好知情同意書(shū)的填寫(xiě)并簽字。2、正確執(zhí)行醫(yī)囑和各項(xiàng)診療工作，了解患者的病情、飲食、心理等情況，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，透析病歷按規(guī)范書(shū)寫(xiě)。3、提前到崗，做好病人治療前的透析時(shí)間、透析超濾、干體重、鈉鹽及鉀的設(shè)置及復(fù)查項(xiàng)

5、目等上機(jī)前的設(shè)定并填寫(xiě)。4、接待患者態(tài)度和藹，并做好講解、解釋工作，巡視中聽(tīng)取患者主訴，對(duì)患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，做到不離崗，隨叫隨到，對(duì)危重患者做好搶救準(zhǔn)備。5、監(jiān)督患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目，做好出院病人隨訪并記錄。6、積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液凈化方面的理論及實(shí)踐知識(shí)，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。第三章：護(hù)理制度1、在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下做好各項(xiàng)工作。2、認(rèn)真遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，嚴(yán)防交叉感染。3、正確執(zhí)行醫(yī)囑，制定相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃，協(xié)助醫(yī)生做各項(xiàng)診療工作。4、透析過(guò)程中經(jīng)常巡視患者，密切觀察患者病情，有問(wèn)題及時(shí)處理同時(shí)做好護(hù)理記錄。5、了解患者

6、病情、飲食、心理等情況，為患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，積極開(kāi)展各種形式的健康教育，做好透析患者的飲食管理和生活指導(dǎo)。6、保持透析室環(huán)境的整潔、舒適、安靜及空氣清新。7、做好消毒隔離及物品的管理。8、積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液透析方面的理論及實(shí)踐知識(shí)，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。第四章 透析液和透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度1、做好水處理設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)。2、做好透析用水水質(zhì)和透析液的監(jiān)控：透析用水每月進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細(xì)菌數(shù)不能超過(guò)200cfu/ml。透析液每月進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為透析液進(jìn)入透析器的位置，細(xì)菌數(shù)不能超過(guò)200cfu/ml。每月進(jìn)

7、行一次透析用水、透析液內(nèi)毒素檢測(cè)，采樣部位同上，要求內(nèi)毒素2EU/ml。3、定期進(jìn)行透析液溶質(zhì)濃度的檢測(cè)，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)符合規(guī)定。4、透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測(cè)定一次，軟水硬度及游離氯檢測(cè)至少每周進(jìn)行一次，透析用水必須符合中華人民共和國(guó)醫(yī)藥業(yè)標(biāo)準(zhǔn)血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2005）的要求，并參與2008年AAMI標(biāo)準(zhǔn)。第五章 血透患者登記及病歷管理制度1、科室配備電腦及上網(wǎng)條件，在完成每例血液透析治療后3日內(nèi)，登錄“血液凈化病例信息登記系統(tǒng)”按要求進(jìn)行病例信息報(bào)送，如實(shí)登記患者姓名、年齡、住址、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話(huà)等。2、保證血透病歷的完整性，1份完整的血透

8、病歷包括首次透析病程記錄、血液凈化記錄單、病程記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、化驗(yàn)黏貼單、談話(huà)簽字單。3、血透醫(yī)生接診新病人后必須認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史、仔細(xì)體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書(shū)，8小時(shí)內(nèi)必須書(shū)寫(xiě)首次透析病程記錄，以后根據(jù)病人的病情變化、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果書(shū)寫(xiě)病程記錄，至少每月1次，保留黏貼門(mén)診血透病人的各種化驗(yàn)檢查單，長(zhǎng)期醫(yī)囑要體現(xiàn)出治療方案，如透析處方、病人的飲食、長(zhǎng)期用藥，治療方案有更改時(shí)要隨時(shí)記錄。4、血透護(hù)士必須按要求認(rèn)真完整填寫(xiě)血液凈化記錄單。透析時(shí)生命體征變化、各項(xiàng)透析參數(shù)、不良反應(yīng)、透析時(shí)用藥情況等。5、長(zhǎng)期血透病人的病歷資料每年整理歸檔一次，臨時(shí)血透病人終止透析

9、及時(shí)將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間，血透病歷保存30年。6、科室成立血透病歷質(zhì)控小組，每月對(duì)血透病人登記情況、血透病歷的完整性、規(guī)范性進(jìn)行檢查，并進(jìn)行相應(yīng)整改。第六章 水處理間規(guī)章制度1、水處理間設(shè)定在清潔區(qū)，工作人員更換工作鞋后方能進(jìn)入水處理間。2、保持地面清潔，每天進(jìn)行空氣消毒1次，每次1小時(shí)。3、節(jié)約用水，每天透析機(jī)消毒結(jié)束后及時(shí)關(guān)閉水源。4、注意安全，嚴(yán)禁外人進(jìn)出水處理間，清洗結(jié)束后及時(shí)關(guān)閉水泵電源，水處理間門(mén)上 鎖。定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗并登記。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水軟化罐1、脫鈣（20%檸檬酸2.6L）、消毒（3.5%過(guò)氧乙酸300ml）

10、間隔一月進(jìn)行一次。脫鈣、消毒程序按廠家要求進(jìn)行。2、水濾過(guò)芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。3、每周檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量，每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)，每年進(jìn)行一次微量元素的檢測(cè)，水質(zhì)符合國(guó)家血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2005）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。4、血液透析和相關(guān)治療用水標(biāo)準(zhǔn)，最近衛(wèi)計(jì)委有通知，更新了新的標(biāo)準(zhǔn)，于2017年開(kāi)始 執(zhí)行。第七章 血透室?guī)旆抗芾碇贫?、血透室?guī)旆吭O(shè)在清潔區(qū)，進(jìn)入庫(kù)房前先更換工作鞋，分設(shè)干濕庫(kù)房，透析液、透析干粉、生理鹽水存放在濕庫(kù)房。其余物品存放在干庫(kù)房，各種物品按類(lèi)存放。2、庫(kù)房物品要建賬，做到登記賬目及時(shí)，保

11、證物品賬目準(zhǔn)確，賬物相符，每月必須清點(diǎn)一次。3、注意安全，庫(kù)房?jī)?nèi)嚴(yán)禁私拉亂接電源及用電器，保持通風(fēng)、干燥、清潔，做到防火、防盜、防爆、防潮，嚴(yán)禁煙火。4、庫(kù)房?jī)?nèi)不得存放私人物品。5、庫(kù)房?jī)?nèi)物品由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理，護(hù)工負(fù)責(zé)領(lǐng)取，做到按月有計(jì)劃領(lǐng)取，控制支出，防止浪費(fèi)，避免變質(zhì)、過(guò)期。6、各種物資未經(jīng)批準(zhǔn)不得外借，不準(zhǔn)私用。7、庫(kù)房門(mén)要隨時(shí)上鎖，下班前注意檢查。第八章 血透室析室患者接診制度1、以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。建立規(guī)范合理的透析接診流程。2、實(shí)行患者實(shí)名制度管理，包括有效證件號(hào)碼、聯(lián)系電話(huà)、住址、工作單位等。3、初診血液透析患者要認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史，進(jìn)行乙肝、丙肝及

12、艾滋病感染相關(guān)檢查。4、對(duì)于發(fā)燒的血液透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進(jìn)行密切觀察，必要時(shí)隔離透析，并上報(bào)醫(yī)院。5、常規(guī)進(jìn)行血液透析的病人應(yīng)該每半年進(jìn)行一次有關(guān)乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的檢查。6、詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、查體，根據(jù)病情作出詳細(xì)的透析計(jì)劃。7、建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。8、嚴(yán)格醫(yī)療文書(shū)管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷。9、建立良好的醫(yī)患溝通渠道，對(duì)于與血液透析相關(guān)的有創(chuàng)操作，按照規(guī)定對(duì)患者履行告知手續(xù)，并簽名。10、按照衛(wèi)生部的相關(guān)要求，完成血液凈化病例信息登記工作并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。第九章 血透室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度為

13、了保障血透患者的治療質(zhì)量和安全，進(jìn)入血透室工作的醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，具體措施如下：一、血液透析從業(yè)醫(yī)生、護(hù)士和技師需接受36個(gè)月的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，理論和操作考核，考核合格并取得上崗證后方可上崗。血液透析醫(yī)師培訓(xùn)要求：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與不少于30例腎臟疾病和50例尿毒癥病例的臨床管理，參與不少于20例的血液透析導(dǎo)管置管手術(shù)的助手工作，并經(jīng)考核合格；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，參加對(duì)血液透析患者的全過(guò)程管理，包括治療前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、血液透析通路建立和并發(fā)癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過(guò)程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透析患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評(píng)價(jià)。血液透析護(hù)士培訓(xùn)要求：在上

14、級(jí)護(hù)師指導(dǎo)下，參與不少于100例次血透的管理，并經(jīng)考核合格。其中內(nèi)瘺穿刺不少于100例次，導(dǎo)管護(hù)理不少于50例次；在上級(jí)醫(yī)師和護(hù)師指導(dǎo)下，參加對(duì)血液透析患者的全過(guò)程管理，包括治療前評(píng)價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、血液透析通路并發(fā)癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過(guò)程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透析患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評(píng)價(jià)。二、每個(gè)月科室組織進(jìn)行一次血液透析專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)。三、每34年一次輪換到上級(jí)醫(yī)院或各種培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。第十章 血透室急救設(shè)備管理制度1、搶救車(chē)及搶救儀器定位放置。2、搶救車(chē)內(nèi)的物品、藥品放在車(chē)內(nèi)指定位置。每個(gè)抽屜上都有物品的標(biāo)識(shí)。3、每班定時(shí)查對(duì)搶救車(chē)內(nèi)物品，定期測(cè)試

15、心電監(jiān)護(hù)儀及除顫儀并記錄，保證搶救設(shè)備功能完好，物品、藥品在有效期內(nèi)。近效期的物品、藥品應(yīng)及時(shí)使用或更換；發(fā)現(xiàn)的器械問(wèn)題應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)部門(mén)維修。4、搶救車(chē)內(nèi)的物品、藥品僅供搶救時(shí)使用；非搶救情況，不得挪用，搶救結(jié)束責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)在本班內(nèi)補(bǔ)齊。5、所有的電器設(shè)備應(yīng)由設(shè)備科按我院制度定期（每年一次）檢查、維修，并做好記錄。記錄在設(shè)備科備案。6、所有護(hù)士必須熟知搶救用物放置位置，熟練掌握搶救儀器的操作及使用。熟知搶救藥物的作用機(jī)制及用法。7、每位護(hù)士有責(zé)任保持搶救車(chē)內(nèi)物品清潔、整齊、定位放置。8、搶救車(chē)專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理。第十一章 血透室設(shè)備維護(hù)制度【血透機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)】1、為每一臺(tái)透析機(jī)建立檔案，內(nèi)容包括

16、透析機(jī)出廠信息、操作運(yùn)轉(zhuǎn)和維修記錄。2、透析機(jī)每天早上應(yīng)該進(jìn)行自檢，自檢全部通過(guò)以后方可進(jìn)行治療，不允許人為跳過(guò)自檢程序。3、每個(gè)治療班次之間應(yīng)該進(jìn)行透析機(jī)的內(nèi)外消毒，。4、每天治療結(jié)束時(shí)必須按廠家要求進(jìn)行透析機(jī)的脫鈣、消毒。5、每個(gè)月對(duì)透析機(jī)的狀況進(jìn)行檢查校準(zhǔn)，包括配比的透析液PH值，電導(dǎo)率，漏血報(bào)警，氣泡監(jiān)測(cè)，確保對(duì)患者的安全?！舅幚碓O(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)】1、為水處理設(shè)備建立檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息、消毒和沖洗記錄、問(wèn)題和維護(hù)保養(yǎng)記錄。2、定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗并登記。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水軟化罐。3、脫鈣（20%檸檬酸2.6L）、消毒（3.5%過(guò)氣

17、乙酸300ml）間隔一月進(jìn)行一次。脫鈣、消毒程序按廠家要求進(jìn)行。4、水濾過(guò)芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。5、每日檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量，每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)，每年進(jìn)行一次微量元素的檢測(cè)，水質(zhì)符合國(guó)家血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2005）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。第十二章 血透室醫(yī)療垃圾管理制度1、科室設(shè)立專(zhuān)門(mén)醫(yī)療垃圾存放處，凡醫(yī)療垃圾均需裝入加蓋的污染桶內(nèi)，并做到垃圾袋每日定時(shí)更換，污物桶每天定時(shí)清潔消毒。2、科室應(yīng)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)放置，并裝入統(tǒng)一的專(zhuān)用垃圾袋，其中特殊危險(xiǎn)醫(yī)療廢物使用紅色垃圾袋、一般醫(yī)療廢物使用黃色垃圾袋、生活垃圾使用黑色

18、垃圾袋。科室將醫(yī)療廢物分裝處理完畢后，由護(hù)工將醫(yī)療廢物按放置時(shí)間、地點(diǎn)、專(zhuān)人轉(zhuǎn)運(yùn)到指定的收置地點(diǎn)。3、科室護(hù)工應(yīng)與收置醫(yī)療垃圾的工人做好交班、登記，雙方簽字。4、使用過(guò)的一次性注射器針頭或銳器不應(yīng)和其它醫(yī)療垃圾混放，必須安全地放入銳器盒進(jìn)行集中統(tǒng)一焚燒。一次性血透管理、透析器放入黃色醫(yī)用垃圾袋，由醫(yī)院集中統(tǒng)一進(jìn)行焚燒。5、禁止使用后針頭回套或彎曲毀形。6、禁止在運(yùn)輸過(guò)程中丟棄廢物，禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療垃圾，或?qū)⑨t(yī)療垃圾混入其它廢物和生活垃圾。7、加強(qiáng)監(jiān)督、定期檢查。血透室醫(yī)療廢棄物處理規(guī)范流程感染性廢物（如：棉球、棉簽、沙布等）損傷性廢物（如醫(yī)用針頭、玻璃安瓿）銳 器 盒裝入醫(yī)用垃圾

19、袋專(zhuān)人專(zhuān)車(chē)運(yùn)送醫(yī)院統(tǒng)一由醫(yī)療廢物公司處理醫(yī)用廢棄物第十三章 血透室護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)1、各種規(guī)章零制健全，各級(jí)人員職責(zé)明確。2、室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范，保持清潔、整齊、安靜、舒適、空氣新鮮。3、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及出入管理制度，進(jìn)入血透室必須更衣、換鞋，室內(nèi)每日空氣消毒1次，每次1小時(shí)。地面和室內(nèi)用具每日消毒液擦拭23次。4、各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，對(duì)透析器、透析管保持良好的護(hù)理、專(zhuān)人專(zhuān)用。管道系統(tǒng)接頭牢固，無(wú)滑脫。5、透析前及透析后測(cè)體重及血壓、脈搏并記錄。透析過(guò)程中密切觀察病情，無(wú)透析并發(fā)癥。6、透析護(hù)理記錄單記錄應(yīng)客觀、及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。熟練掌握透析機(jī)器性能，有專(zhuān)人負(fù)

20、責(zé)，定期檢修。7、對(duì)透析病人應(yīng)有全面系統(tǒng)的健康教育，使病人掌握有關(guān)透析的知識(shí)，教會(huì)病人自護(hù)技巧。8、每月作透析用水細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測(cè)；每月作空氣培養(yǎng)；每月對(duì)物體表面及工作人員手作細(xì)菌總數(shù)培養(yǎng)并對(duì)所有檢測(cè)結(jié)果作記錄。第十四章 血透室準(zhǔn)入制度和技能標(biāo)準(zhǔn)1、衛(wèi)生部規(guī)定血液透析室應(yīng)在二級(jí)以上醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)審批才能設(shè)置。2、血液透析室應(yīng)具備透析治療區(qū)、水處理間、治療準(zhǔn)備室、接診區(qū)、醫(yī)務(wù)人員辦公室等基本功能區(qū)。3、血液透析室應(yīng)具備質(zhì)量合格的透析機(jī)、水處理裝置、雙路供電系統(tǒng)、搶救設(shè)備等。4、血透室從業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、應(yīng)接受不少于3個(gè)月以上血液透析專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，衛(wèi)生員需經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門(mén)的崗前培訓(xùn)。5、血透室護(hù)士應(yīng)

21、嚴(yán)格執(zhí)行各大項(xiàng)操作規(guī)程，熟練掌握血液透析機(jī)操作并且有嫻熟的血管穿刺技術(shù)，定期巡視病人及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)。6、血液透析室必須建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度、相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備運(yùn)行記錄及檢修制度、垃圾處理制度及緊急意外情況處理預(yù)案等制度、規(guī)范。第十五章 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度1、 建立人員健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查，必要時(shí)注射乙肝疫苗，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。2、 提供必要的防護(hù)用品，包括手衛(wèi)生設(shè)施，合格的防護(hù)用品如口罩、帽子。3、 血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時(shí)報(bào)告機(jī)構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門(mén)。4、 定期對(duì)工作人員進(jìn)行

22、職業(yè)防護(hù)教育，提高職業(yè)防護(hù)能力和處理水平。5、 操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。（1） 醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。（2） 醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開(kāi)透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套，并進(jìn)行洗手或快速手消毒。（3） 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)等操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩和手套。（4） 在接觸不同患者時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。（5） 以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開(kāi)始操作前

23、或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。6、 處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。7、 預(yù)防銳器傷的措施（1） 使用后的針頭，銳器應(yīng)放于銳器盒內(nèi)。（2） 禁止用手彎曲被污染的針頭。（3） 禁止雙手回套針帽。（4） 禁止用手分離使用過(guò)的針具和針管。（5） 禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品。8、 發(fā)生職業(yè)暴露的處理措施（1） 被血液、體液等濺灑于皮膚、黏膜表面時(shí)，應(yīng)立即先用肥皂液和流動(dòng)水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗被污染的粘膜。（2） 發(fā)生皮膚黏膜針刺傷、切割傷、咬傷等損傷應(yīng)

24、當(dāng)輕輕由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被接觸的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。9、 發(fā)生職業(yè)暴露后的報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)在第一時(shí)間報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，同時(shí)報(bào)告院感科。處理完后填寫(xiě)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。感染辦根據(jù)暴露人員的具體情況指導(dǎo)相應(yīng)的預(yù)防用藥。10、被HBV或HCV陽(yáng)性一患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在24小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者都于13月后再檢查，仍為陰性可予以

25、皮下注射乙肝疫苗。第十六章 一次性物品管理制度1、一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品由藥劑科統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得私自采購(gòu)和試用。2、一次性使用的醫(yī)療用品只能一次性使用，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。3、使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損，過(guò)了有效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時(shí)若發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況，應(yīng)立即停止使用，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類(lèi)、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱(chēng)、生產(chǎn)日期、批號(hào)及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購(gòu)部門(mén)。4、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，按國(guó)

26、務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定處置。第十七章 血液透析室工作人員手衛(wèi)生制度1、工作人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手。2、工作人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)帶手套，離開(kāi)透析單元時(shí)應(yīng)脫下手套。3、工作人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦拭，操作時(shí)應(yīng)帶口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)。4、在接觸不同患者、進(jìn)入不同透析單元、清洗不同機(jī)器是應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手。以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒液擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝置后；開(kāi)機(jī)操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者

27、粘膜、破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。5、工作人員在進(jìn)行非無(wú)菌操作時(shí)盡量勿帶手套，進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)一雙手套護(hù)理一位病人。第十八章 血透室消毒隔離制度1、 血液凈化室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。2、 血液凈化室工作人員從專(zhuān)門(mén)的工作人員通道進(jìn)入更衣室，更換專(zhuān)門(mén)的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定區(qū)域換工作鞋后方能進(jìn)入透析室，血液凈化室工作鞋地一律不準(zhǔn)外穿。進(jìn)入污染區(qū)必須衣帽穿戴整齊，離開(kāi)污染區(qū)時(shí)，應(yīng)換鞋并消毒雙手。除檢查人員外，非本科工作人員謝絕進(jìn)入血液凈化室。3、 病人從專(zhuān)門(mén)的病人通道進(jìn)入候診區(qū)，更換拖鞋后進(jìn)入血透室。4、 新病人首次透析前

28、，必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。每隔6個(gè)月進(jìn)行肝炎標(biāo)志物、梅毒抗體、艾滋病抗體復(fù)查。5、 乙肝、丙肝患者分機(jī)隔離透析，配備感染患者專(zhuān)門(mén)的透析操作用品車(chē)。護(hù)理乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝、丙肝陰性的患者。感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、治療車(chē)、機(jī)器有相應(yīng)標(biāo)識(shí)。6、 在透析單元之間設(shè)置速干手消毒液，工作人員在操作應(yīng)該嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2009年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。7、 治療車(chē)不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。8、 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。9、 每次透析

29、結(jié)束后，如沒(méi)有肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)應(yīng)對(duì)透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用500mg/L的施康擦拭，如血液污染到透析機(jī)，立即用1500mg/L濃度的施康擦拭。10、每班透析結(jié)束對(duì)機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。11、病人床單、被套、枕套一用一更換，換下后放入專(zhuān)門(mén)的容器，洗衣房清洗。病人拖 鞋每人發(fā)放一雙， 不混用，每周1：100施康浸泡消毒。12、所有透析器、血路管均一次性使用。透析管路預(yù)充后必須在4小時(shí)內(nèi)使用，超過(guò)時(shí)間必須重新預(yù)充。13、廢棄的一次性物品分類(lèi)處理，裝黃色醫(yī)療垃圾袋，由專(zhuān)人送到指定的醫(yī)療廢物處理地點(diǎn)。14、治療室、透析室內(nèi)應(yīng)清潔、干燥，地面每日用1：200施康濕式清掃2次，每天治療結(jié)束后紫外線器空

30、氣消毒1小時(shí)，并做好記錄。清晨病人透析前開(kāi)窗通風(fēng)1小時(shí)。15、血壓計(jì)袖帶、血管鉗每周用1：100施康浸泡消毒一次。氧氣濕化瓶、止血帶用后須統(tǒng)一清洗消毒，做到一人一換。16、工作人員應(yīng)每2年組織體檢一次，乙肝表面抗體陰性的工作人員應(yīng)該接種乙肝疫苗。第十九章 血透室醫(yī)院感染管理制度一、工作人員的管理1、 工作人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)換工作鞋，醫(yī)生和護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷和治療操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，穿工作衣，戴一次性的消毒手套：對(duì)不同的病人進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)該更換手套。2、 工作人員進(jìn)入污染區(qū)時(shí)必須衣帽穿戴整齊，離開(kāi)污染區(qū)時(shí)，應(yīng)換鞋并消毒雙手。3、 每班透析結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行機(jī)器的內(nèi)外消毒，并記錄，對(duì)透析單元內(nèi)

31、所有的物體表面及地面進(jìn)行消毒擦洗。開(kāi)窗通風(fēng)半小時(shí)，地面用有效氯250mg/L的含氯消毒液拖地，病人床單位每人次一更換。每天治療結(jié)束應(yīng)紫外線消毒空氣1小時(shí)，并做好記錄。4、 病床每周用有效氯為500mg/L的含氯消毒液進(jìn)行擦拭一次，每個(gè)區(qū)域的拖把及抹布要有標(biāo)識(shí)，分開(kāi)使用。5、 透析器及血路管均一次性使用，透析管路預(yù)沖后必須4小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。6、 每個(gè)病人使用后的血路管等醫(yī)療垃圾，應(yīng)用醫(yī)療垃圾袋單獨(dú)包扎后放入醫(yī)療垃圾桶并加蓋，專(zhuān)人送到指定的醫(yī)療廢物處理地點(diǎn)處理，并有登記。7、 工作人員應(yīng)每2年參加醫(yī)院組織的體格檢查，乙肝表面抗體陰性的工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。二、工作人員手衛(wèi)生管理 醫(yī)務(wù)

32、人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2009年的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，在透析操作中優(yōu)生以以下幾點(diǎn)：1、 醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。2、 醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開(kāi)透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套。3、 醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)慶戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、制備、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)時(shí)。4、 在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑揮手并更換手套。5、 以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或快速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開(kāi)始

33、操作前結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。三、環(huán)境的管理1、 血透室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。2、 有病人和工作人員各自通道，不交叉，各區(qū)域布置合理。3、 透析室、治療室、水處理間配備有紫外線，每天透析結(jié)束空氣消毒1小時(shí)。4、 保持整個(gè)環(huán)境的整潔，要求各個(gè)房間每天拖地兩次，每天擦拭桌面及物品表面一次，有明顯污染時(shí)要立即打掃。注意拖把及抹面分別要分開(kāi)使用。5、 醫(yī)用垃圾和生活垃圾要分開(kāi)存放，使用不同顏色的垃圾袋，并及時(shí)加蓋。6、 每月底進(jìn)行一次徹底的大掃除，排除各個(gè)衛(wèi)生死角。

34、做好防四害工作。四、治療物品轉(zhuǎn)運(yùn)1、 護(hù)士按治療需要在治療室（透析準(zhǔn)備間）準(zhǔn)備治療物品，并將所需物品放入治療車(chē)，帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或清毒要求。2、 治療車(chē)不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。3、 不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染區(qū)。4、 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。五、病人的管理1、病人進(jìn)入透析間應(yīng)更換拖鞋，每人專(zhuān)用一雙拖鞋，自行保管。病人床單、被套每人次一換，換下后應(yīng)放入專(zhuān)門(mén)的容器，送洗衣房清洗。2、加強(qiáng)對(duì)病人的宣教，每個(gè)病人入院時(shí)護(hù)理人員均應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行全面的自我保健及防范知識(shí)的宣教。3、新病人首次血液透析前，常規(guī)檢查肝、腎功能、血

35、常規(guī)、肝炎標(biāo)志物包括甲肝標(biāo)志物（抗HAV-IGM）、乙肝標(biāo)志物（HBSAG，HBS-AB，HBC-AB，HBEAG，HBE-AB），丙肝抗體。測(cè)定梅毒及HIV抗體。透析器和管路應(yīng)一次性使用，建立HCV，HBV陽(yáng)性血液透析病人登記制度。血液透析病人根據(jù)情況，每隔6個(gè)月進(jìn)行肝炎標(biāo)志物的復(fù)查，并將檢查結(jié)果記錄在冊(cè)。對(duì)HBV陰性的血透患者建議接種HBV疫苗。每年復(fù)查梅毒及HIV感染指標(biāo)。4、傳染病人應(yīng)分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，感染區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療。應(yīng)配備感染患者專(zhuān)門(mén)的透析操作用品車(chē)，感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽(tīng)診器、治療車(chē)、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識(shí)。護(hù)理人員相對(duì)固定。照顧乙肝和丙肝患

36、者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝陰性的患者。5、病人家屬不得隨意進(jìn)出透析室，陪客必須在候診區(qū)換鞋后方可進(jìn)入。六、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)要嚴(yán)格執(zhí)行并符合要求1、每月進(jìn)行一次的透析室、治療室空氣培養(yǎng)，要求500cfu/m3，醫(yī)務(wù)人員手及物體表面10cfu/cm2。2、透析用水的水質(zhì)情況每年至少測(cè)定1次，須符合YY0572-2005標(biāo)準(zhǔn)，每周檢查反滲水電導(dǎo)度、硬度、含氯量；每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測(cè)，檢查結(jié)果要登記并保存，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。反滲水及透析液所含細(xì)菌總數(shù)，應(yīng)不得超過(guò)200 cfu/ml且達(dá)到50cfu/ml，應(yīng)采取措施糾正。水處理裝置的輸出端的細(xì)菌內(nèi)毒素，應(yīng)不得超過(guò)1EU/ML，

37、在血液透析裝置入口的輸送點(diǎn)上的細(xì)菌內(nèi)毒，并不得超過(guò)2EU/ML，且超過(guò)1EU/ML時(shí)應(yīng)該采取糾正措施。3、購(gòu)買(mǎi)的濃縮液粉劑必須有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊(cè)證。4、A液、B液應(yīng)使用原裝桶，一人一份。5、各種化學(xué)消毒液的配置要符合要求并有人監(jiān)測(cè)，登記并簽名。第二十章 血透室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度1、科室每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)：要求透析用水、透析液細(xì)菌總數(shù)200 cfu/ml，內(nèi)毒素 2EU/ML，透析治療室和透析準(zhǔn)備室空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)應(yīng)500cfu/m3，透析單元內(nèi)物品表面細(xì)菌數(shù)10cfu/cm2醫(yī)務(wù)人員手表面細(xì)菌數(shù) 10cfu/cm2，保留原始記錄，建立登記表。2、透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測(cè)：對(duì)

38、于第一次透析的新主患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須的治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄，建立登記本，對(duì)長(zhǎng)期透析的患者應(yīng)該至少每6個(gè)月復(fù)查1次，保留原始記錄，登記檢查結(jié)果。如有患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽(yáng)性，應(yīng)立即對(duì)密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測(cè)。3、導(dǎo)管感染監(jiān)測(cè)：建立導(dǎo)管感染登記本，每月登記本月留置長(zhǎng)期導(dǎo)管患者例數(shù)、臨時(shí)導(dǎo)管例數(shù)、導(dǎo)管感染發(fā)生率，記錄導(dǎo)管感染患者的姓名、臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)結(jié)果、治療方案。確診導(dǎo)管感染病例在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科。分析導(dǎo)管感染可能原因，進(jìn)行整改。4、醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測(cè)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測(cè)，對(duì)于乙肝陰性的工作人員建議注

39、射乙肝商務(wù)。5、血透室發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)傳染病報(bào)告制度報(bào)告相關(guān)部門(mén)。第二十一章 血透室健康宣教制度1、 新病人入室時(shí)護(hù)士熱情接待，詳細(xì)為病人介紹血透環(huán)境，血透規(guī)章制度。2、 新病人對(duì)血液透析有恐懼感，主管護(hù)士從向病人及密充分解釋血透的治療原理和效果。解除患者恐懼心理，準(zhǔn)確測(cè)量透析前體重。3、 新病人由首次透析主管護(hù)士給予健康宣教，包括疾病知識(shí)、飲食知識(shí)、靜脈導(dǎo)管護(hù)理、內(nèi)瘺鍛煉及護(hù)理等，并且發(fā)放相關(guān)的健康宣教資料。4、 健康宣教后要記錄在健康宣教本，并且患者護(hù)士雙簽名。5、 老病人由主管護(hù)士在上機(jī)后根據(jù)不同情況給予適當(dāng)?shù)男蹋嬍匙⒁馐马?xiàng)、導(dǎo)管護(hù)理服藥指導(dǎo)

40、、內(nèi)痔保護(hù)等。6、 做宣教時(shí)要同時(shí)對(duì)病人給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者樹(shù)立生活的信心，積極的、樂(lè)觀的生活態(tài)度，保持良好的心情，堅(jiān)持規(guī)律的、充分透析和治療。第二十二章 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度一、護(hù)理安全管理制度目 的：規(guī)范護(hù)理行為，加強(qiáng)病區(qū)護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，確保住院患者的安全護(hù)理。引用文憑：全國(guó)醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)適用范圍：各護(hù)理單元正 文：1、 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保護(hù)理工作的正常進(jìn)行。2、 科室安全管理有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按程序及時(shí)報(bào)告，采取措施，及時(shí)改進(jìn)，護(hù)士長(zhǎng)為科室護(hù)理安全管理的責(zé)任人。3、 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度、分組護(hù)理制度，及時(shí)巡

41、視病房，認(rèn)真觀察病情變化，有情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做好護(hù)理記錄，對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。4、 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，消毒隔離制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人安全5、 對(duì)危重、癱瘓老人、老年及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)加床檔、約束帶，以防走失、附床，定時(shí)翻身，防止褥瘡的發(fā)生。6、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院藥品管理制度，確保用藥安全。（1） 毒、麻、限、劇藥品做到窒使用，專(zhuān)人管理，專(zhuān)柜保管并回銷(xiāo)。保持固定基數(shù)，每班 交接并登記。（2） 病房的貴重藥物由專(zhuān)人保管，回銷(xiāo)，做到帳物相符。（3） 內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤服。7、 搶救器材做到四定：定物品各類(lèi)、定位放置、

42、宣保存、定人管理。三及時(shí)：及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充。搶救器械保持性能良好，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，定期清點(diǎn)交接。無(wú)菌清點(diǎn)交接。Faal2trkk標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。8、 病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證病人通行窒。9、 加強(qiáng)科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞及時(shí)報(bào)告設(shè)備科維修。工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。10、做好安全防盜及消防工作，加強(qiáng)陪人和探視人員的管理，發(fā)現(xiàn)有可疑人員立即報(bào)告保衛(wèi)科，定期檢查消防器械的有效期，保持備用的狀態(tài)。11、制定并突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

43、12、制訂并落實(shí)護(hù)理人員的職業(yè)暴露制度。13、對(duì)于所發(fā)手的護(hù)理過(guò)失，科室應(yīng)及時(shí)組織討論整改，并上報(bào)護(hù)理部。三、護(hù)理不良事件執(zhí)行及管理制度1、 護(hù)理不良事件分類(lèi)護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故、在院跌倒、護(hù)理并發(fā)癥、護(hù)理投訴及其他意外或突發(fā)事件。2、 護(hù)理部及各科室具備防洪、處理護(hù)理不良事件的，產(chǎn)不斷修改完善。3、 發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)和當(dāng)班醫(yī)生匯報(bào)，本著病人安全第一的原則，那副采取補(bǔ)救措施，心理避免工對(duì)病人健康的損害，或?qū)p害降到最低程序。4、 護(hù)士長(zhǎng)要逐級(jí)上報(bào)不良事件的經(jīng)過(guò)、原因、后果，并按規(guī)定填寫(xiě)對(duì)應(yīng)的登記表，情節(jié)嚴(yán)重的差錯(cuò)，投訴或病人自殺等突發(fā)事件2小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，其他不良事件

44、48小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部及時(shí)了解情況，給予處理意見(jiàn)，盡量降低對(duì)病人的損害。5、 發(fā)生護(hù)理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，必要時(shí)封存，以備鑒定。6、 護(hù)理部制定護(hù)理投訴糾紛的接待流程，熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊重事實(shí)、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5個(gè)工作晶內(nèi)給予答復(fù)。重大護(hù)理投訴，上報(bào)醫(yī)院備案、討論。7、 護(hù)理不良事件發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護(hù)士進(jìn)行討論，分析原因，提高認(rèn)識(shí)、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。8、 執(zhí)行非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度，并鼓勵(lì)積極上報(bào)未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯(cuò)的整合。如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞憶發(fā)生的護(hù)理不良事件，一

45、經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處理。9、 各科室和護(hù)理部如實(shí)登記各類(lèi)護(hù)理不良事件。10、醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)和護(hù)理技術(shù)管理委員會(huì)，對(duì)上述事件租用匯總進(jìn)行討論，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、首先、主鳳態(tài)度等方面綜合分析，根據(jù)事件的情節(jié)及對(duì)病人的影響，確定性質(zhì)，提出將懲意見(jiàn)和改進(jìn)措施，在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上傳達(dá)，共享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量。臨床突發(fā)事件處理預(yù)案1、 病人突然發(fā)生意外，或有糾紛發(fā)生：1） 立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生，茍同處理。2） 當(dāng)班護(hù)士立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。3） 護(hù)士長(zhǎng)了解事情經(jīng)過(guò)后，在條件允許的情況下，到護(hù)理部報(bào)告全過(guò)程。如果條件不允許，可到主任辦公室或醫(yī)生辦公室打電話(huà)匯報(bào)，要覺(jué)著鎮(zhèn)

46、定的講清全過(guò)程，便于領(lǐng)導(dǎo)決策。4） 不要當(dāng)著家屬和其他病人的面報(bào)告事件。5） 當(dāng)事人（責(zé)任護(hù)士）在本班內(nèi)填寫(xiě)“不良事件報(bào)告”一式兩份，立即將一份交護(hù)士長(zhǎng)，一份交護(hù)理部。2、 現(xiàn)場(chǎng)處理預(yù)案1） 護(hù)士端正態(tài)度，積極鈍化矛盾。2） 立即采取有效處理措施。3） 遇到困難、矛盾難以處理時(shí)，積極向領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)求助，如字總值班、保衛(wèi)處、護(hù)士長(zhǎng)，其他高年資護(hù)士，以免處于被動(dòng)局面。4） 每位護(hù)士在處理突發(fā)事件過(guò)程中，不可以向病人或與其他有關(guān)人員提供任何書(shū)面材料。臨床突發(fā)事件報(bào)告流程發(fā)生臨床突發(fā)事件立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生，共同處理立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)班護(hù)士填寫(xiě)“突發(fā)事件報(bào)告單”科主任向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，做相關(guān)的后

47、續(xù)處理報(bào)告護(hù)理部分別交護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部各一份第二十三章 護(hù)理缺陷管理制度與自我監(jiān)控l 由本科室護(hù)士長(zhǎng)將科室內(nèi)存在的護(hù)理缺陷直接上報(bào)護(hù)理部，分析原因并提出科室整改措施。每月上報(bào)一次。l 護(hù)理部負(fù)責(zé)統(tǒng)一匯總，進(jìn)行護(hù)理缺陷及過(guò)失的評(píng)價(jià)。每季度一次。l 組織科護(hù)士長(zhǎng)開(kāi)會(huì)討論，分析護(hù)理缺陷存在的原因，提出相應(yīng)的整改措施。l 將意見(jiàn)反饋至護(hù)士長(zhǎng)。（一） 管理制度1、 認(rèn)真落實(shí)各級(jí)護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科情況，制定切實(shí)可行的防范措施。2、 窒管理有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)報(bào)告，采取措施及時(shí)處理。3、 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度與分組護(hù)理制度，按時(shí)巡視

48、病房，認(rèn)真觀察病情變化。4、 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防字內(nèi)交叉感染。5、 對(duì)危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應(yīng)回強(qiáng)護(hù)理，時(shí)回床檔約束帶，以防附床，定時(shí)翻身，防止褥瘡。6、 劇、毒、麻、鷺?biāo)幤穼?zhuān)人保管，加鎖，賬物相符。7、 搶救器材做到四定（定物品各類(lèi)、定位放置、宣保存、定人管理）三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充），搶救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借。8、 搶救器械及用物保持性能良好，按時(shí)清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞和遺失。9、 做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。10、對(duì)科室水、電、暖加強(qiáng)管理，保證不漏水、漏電、漏氣，如有損壞及時(shí)維修。11、內(nèi)服藥和外

49、用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤用。（二）監(jiān)控措施氧氣管理1、 用氧過(guò)程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。2、 告知患者及家屬勿在室內(nèi)抽煙，氧氣管道周?chē)麩熁鸷鸵兹计贰?、 定期檢查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)維修。4、 中心吸氧設(shè)施有“四防”標(biāo)志（防熱、防油、防火、防震），并有安全帶，氧氣筒內(nèi)的氧氣不可用盡。對(duì)危重患者及小兒防止發(fā)生意外措施1、 防墜床 小兒要使用有床檔的小兒床：昏迷及患者有專(zhuān)人守護(hù)，必要時(shí)加床檔。2、 防燙傷，需要熱敷的患者，護(hù)士要及時(shí)巡視，嚴(yán)格交接班；經(jīng)嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時(shí)，溫度在50以?xún)?nèi)，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。制度落實(shí)1、 執(zhí)行分組護(hù)理，進(jìn)行健康教育，術(shù)后及

50、長(zhǎng)期臥床初起活動(dòng)者，有人扶持，動(dòng)作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。2、 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好“三查七對(duì)”，按時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理。第二十四章 血液透析上機(jī)操作流程目的：1：排除體內(nèi)毒素。2：清除體內(nèi)多余水份。3：糾正電解質(zhì)及酸堿紊亂。用物：治療車(chē)。治療盤(pán)。穿刺包，透析器，生理鹽水，肝素，手套，膠布，創(chuàng)可貼，注射器，碘伏，止血帶。準(zhǔn)備過(guò)程：1：衣帽整齊，規(guī)范洗手，戴口罩2：打開(kāi)水源開(kāi)關(guān)3：打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，準(zhǔn)備A,B透析液，等待機(jī)器自檢。4：連接濃縮液5：檢查機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，電導(dǎo)度，溫度6：核對(duì)通知單病人姓名7：檢查管路及透析器是否完好無(wú)損8：檢查透析器消毒日期9：正確安裝管路，透

51、析器至透析裝置上。10：生理鹽水預(yù)沖血液回路，動(dòng)脈端，動(dòng)脈壺，透析器，靜脈壺并排氣。操作過(guò)程：1：檢查機(jī)器是否處于備用狀態(tài)2：檢查患者的血管通路，評(píng)估穿刺部位皮膚及血管，手消毒，戴手套，放止血帶。3：準(zhǔn)備膠布5條。4：消毒：以進(jìn)針點(diǎn)為中心，螺旋形消度5cm(2遍)5：檢查穿刺針及小帽是否擰緊6：扎止血帶或叮囑患者握拳7：穿刺方法：左手繃緊皮膚，右手刺針，針頭與皮膚成15-30度角。8：穿刺要求：A針距瘺口5cm;AV針間距10cm；不定點(diǎn)穿刺（距老針眼1cm）9：用膠布固定針頭，用滅菌紗布覆蓋針眼，正確固定，防止滑脫10：調(diào)整各治療參數(shù)；血流量，血透時(shí)間，超濾總量，肝素量，鈉濃度11：連接體外

52、循環(huán)；（1）將A端血路管與A穿刺針連接并擰緊。（2）啟動(dòng)血泵，血流量50-100/min。（3）調(diào)節(jié)A,V壺液面。（4）按需放掉預(yù)沖量，關(guān)閉V端同時(shí)關(guān)閉血泵，（5）將V端血路管與V穿刺針連接。啟動(dòng)血泵，透析器的動(dòng)脈端向上。(6)固定動(dòng)靜脈血路管。12：再次檢查各項(xiàng)設(shè)定值，穿刺部位無(wú)滲血，固定方法正確，血液回路通暢，擰緊各個(gè)連接口。經(jīng)第二人核對(duì)無(wú)誤，確認(rèn)透析開(kāi)始。13：測(cè)量病人血壓，脈博無(wú)異常，登記在透析記錄單上14：透析過(guò)程中每小時(shí)測(cè)量血壓，發(fā)現(xiàn)異常立即上報(bào)醫(yī)生，隨時(shí)對(duì)癥處理。遇故障及時(shí)排除。保證透析順利進(jìn)行，除水準(zhǔn)確無(wú)誤。 第二十五章 血液透析室下機(jī)操作流程目的：將體外循環(huán)血液回輸患者體內(nèi)用物：壓力繃帶，止血小球或紗布，生理鹽水250ml，止血鉗1；洗手2：戴口罩，帽子3：準(zhǔn)備用物齊全，查對(duì)操作過(guò)程1：攜用品至患者床邊2：檢查各治療參數(shù)是否完成，無(wú)特珠治療可以回血3：檢查掛于輸液架上的生理鹽水4：將血流量調(diào)至50-100/min開(kāi)始回血5：關(guān)血泵，夾緊泵前管，