1、小兒腦水腫與顱內(nèi)高壓綜合征,重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(400014) 匡鳳梧,1,顱內(nèi)壓, 顱腔內(nèi)的壓力稱為顱內(nèi)壓(ICP)。它是由腦 (包括腦組織, 腦血管和腦膜) 、腦脊液、腦 血液共同產(chǎn)生。 顱內(nèi)壓波型由隨呼吸運(yùn)動(dòng)起伏的緩慢波和隨 心臟周期性搏動(dòng)的小波組成。 正常值（各家不一，一般認(rèn)為）： 成人,年長兒 0.5881.76kPa (60180mmH2O) 幼兒 0.3921.47kPa (40150mmH2O) 嬰兒 0.2940.784kPa (3080mmH2O) 新生兒 0.0980.196kPa (1020mmH2O),2,顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié),3,腦脊液對(duì)顱壓的調(diào)節(jié), 腦脊液量

2、約占顱腔容積的10% 成人約150ml，新生兒約30-60ml，年長兒約100ml 腦脊液生成、循環(huán)和吸收 脈絡(luò)膜和室管膜細(xì)胞（超濾作用和主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)）成人 約0.33ml/min 腦室系統(tǒng) 蛛網(wǎng)膜下腔 蛛網(wǎng)膜 顆粒(5mmHg時(shí)) 顱內(nèi)靜脈竇 影響因素： 炎癥CSF分泌，ICP，回吸收 CSF堆積使ICP增高: 吸收障礙，炎癥外傷粘連，血栓形成，腫瘤壓迫。,4,5,6,腦血容積與腦血流對(duì)顱壓的調(diào)節(jié), 腦血容積：約占顱內(nèi)容積的10% 成人約200ml，小兒約3-4ml/100gBT 腦血流量(CBF) 約為CO的15 成人約750850ml/min，或50ml/100g腦組織/min 腦血容積與C

3、BF呈正比 改變腦血流的因素(腦血流量、平均動(dòng)脈壓、開放 的血管床數(shù)量及靜脈回流情況等)可影響腦血容積 改變顱內(nèi)壓。,7,二氧化碳分壓對(duì)CBF的影響,8,二氧化碳分壓對(duì)CBF的影響,CO2能自由通過BBB, 是控制CBF的主要因素。 CO2進(jìn)入腦細(xì)胞后pH降低，腦血管擴(kuò)張，腦血流增加，反之亦然。 PaCO2( kPa) CBF CBV 5.3 3.470.23 30.74.0% 7.20.01% 5.3 6.270.20 29.59.2% 12.80.01% PaCO2 20100mmHg 時(shí)與CBF呈線性關(guān)系 CBV0.04ml/CBF2m1/PaCO2 1 mmHg/100gBT （ IC

4、P下降25%） PaCO2 1.96kPa（200mmH2O）1 輕度增高: 1.472.67 kPa（150-270mmH2O) 中度增高: 2.805.33 kPa（280-540mmH2O) 重度增高: 5.33 kPa（540mmH2O)。 嬰幼兒 0.98 kPa（100mmH2O) 1 1.061.33 kPa（110-140mmH2O) 新生兒 0.78 kPa（80mmH2O）1,47,顱內(nèi)壓力測(cè)定方法 腰椎穿刺測(cè)壓, 側(cè)臥位時(shí)第三腦室，脊髓終池處于同一平面， 故腰穿壓力可用以代表顱內(nèi)壓。 當(dāng)腦脊液循環(huán)通道存在阻塞，患兒掙扎，哭 叫時(shí)腰穿測(cè)得的壓力不能代表顱內(nèi)壓，用脫 水劑后測(cè)

5、定壓力不高不能除外顱內(nèi)高壓 顱內(nèi)壓很高時(shí)腰穿后即可發(fā)生腦疝，且腰穿 只能一次性測(cè)定壓力，不能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。,48,顱內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)方法, 連續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)診斷顱內(nèi)高壓 硬腦膜外放置Ladd光纖傳感器 硬膜下放置Bolt中空螺栓或?qū)Ч?腦實(shí)質(zhì)內(nèi)Camino傳感器（4F） 側(cè)腦室內(nèi)置入導(dǎo)管 非入侵性前囟門測(cè)壓 非入侵性視覺延后誘發(fā)電位,49,50,51,松果體腫瘤,52,53,54,55,顱內(nèi)高壓的治療原則,1. 病因治療 如抗感染, 糾正休克 治療呼吸衰竭、顱內(nèi)疾病 去除顱內(nèi)占位性病灶等。 2. 減少腦血液 過度通氣，加速血液回流 降溫止驚、巴比妥療法 3.減少腦體積 脫水利尿、激素、腦葉切除 4.減

6、少腦脊液 腦室引流、減少腦脊液生成 5.增加顱腔容積,56,顱內(nèi)高壓的治療 二、 一般療法,1. 保證靜脈血液回流通暢 床頭抬高，病人身體呈30度斜坡臥位 頭部保持平直，下頜稍抬起， 頸部必須舒展, 有利于保持氣道通暢，切忌用枕頭抬高頭頸部, 防止頸部屈曲使頸靜脈受壓。 2. 保護(hù)腦代謝功能 增加腦供氧量維持PaO2 13.320kPa 保持平均動(dòng)脈壓高于平均顱內(nèi)壓6.65kPa以上。 靜脈輸100200mg/kg.hr，血糖7.09.7mmol/L。,57,顱內(nèi)高壓的治療 3. 亞低溫療法,低溫時(shí)腦代謝率，氧耗量，對(duì)缺氧耐受力，抑制內(nèi)源性有害物質(zhì)釋放，減少Ca+內(nèi)流，保護(hù)腦。腦血管收縮，血流

7、，ICP。體溫1C 腦代謝率67%，ICP5.5%，體溫從37C31C時(shí)腦代謝率40%，到20C時(shí)EEC呈等電線。 冬、非各1mg/kg IM（魯，安定或硫噴妥鈉）后冰帽及全身冷濕敷，于23h內(nèi)將體溫下降到3536，維持1224小時(shí)（1周），危險(xiǎn)期后按0.5C/hr復(fù)溫。 低溫可抑制中性粒細(xì)胞功能，增加感染，31C易致VF。頭部降溫，低溫腦保護(hù)儀可減輕全身低溫對(duì)心臟，血液系統(tǒng)的抑制作用。,58,顱內(nèi)高壓的治療 4. 液體療法, 液體入量 適當(dāng)限制，輕度脫水，即眼眶稍下陷, 口唇粘膜稍干燥, 皮膚彈性及血壓正常，尿量1m1/kg.hr以上 患兒可伴心力衰竭，腦疝或嚴(yán)重脫水及尿量增多等情況，液體人

8、量范圍極大，可達(dá)32220ml/kg.d，應(yīng)視原發(fā)病因和臨床情況而慎重選擇 采取邊脫邊補(bǔ)，快脫慢補(bǔ)或慢脫慢補(bǔ)。,59,顱內(nèi)高壓的治療 4. 液體療法, 液體種類： 使用機(jī)械過度通氣和脫水劑，顱內(nèi)高壓病兒可發(fā)生呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒，低鉀血癥 應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果補(bǔ)充堿性液體，補(bǔ)堿要嚴(yán)，補(bǔ)鉀要寬，以保持電解質(zhì)平衡。 低分子右旋糖酐每次10mlkg可疏通微循環(huán)，防治高凝狀態(tài)。 血漿10ml/kg，白蛋白0.51.0g/kg可提高血漿膠滲壓，促進(jìn)腦組織脫水，血液稀釋，降低血粘度。,60,5避免一切導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的因素, 咳嗽、氣管內(nèi)吸引及嘔吐均可致ICP增高。 硫賁妥鈉12mg/kg或利多卡因12

9、mg/kg靜脈 注入，并過度通氣13分鐘后再進(jìn)行拍背吸痰。 控制驚厥， 必要時(shí)使用肌肉松弛劑，如潘龍0.1mg/kg。 體溫超過38.6C時(shí)用藥物或物理降溫，避免寒顫 避免使用增加顱內(nèi)壓的藥物 擴(kuò)張腦血管：氯胺酮，硝普鈉，硝酸甘油等 血腦屏障破壞時(shí)異丙基腎上腺素，腎上腺素 多巴胺亦可擴(kuò)張腦血管，增加顱內(nèi)壓。,61,三、呼吸支持和過度通氣,1. 機(jī)制：CO2 自由通過BBB，影響腦與csf pH PaCO2直接興奮腦血管平滑肌和興奮周圍化學(xué)感受器腦血管收縮腦血流腦內(nèi)靜脈血液回流加速腦血容積 腦毛細(xì)血管壓 ,通透性滲出減少腦脊液生成 。 呼鹼還可對(duì)抗腦組織代酸, 恢復(fù)腦主動(dòng)調(diào)節(jié)功能, 增強(qiáng)地米作用

10、，改善腦灌流及腦缺氧，降低ICP。 PaCO2在20100mmHg時(shí)與CBF呈線性關(guān)系, 即PaCO21mmHg/CBF4% (2ml/100gBT), CV0.049ml/100gBT, ICP下降5%。 7.5便可降ICP, 30最強(qiáng), 維持2-3小時(shí)。,62,呼吸支持和過度通氣 2. 適應(yīng)癥, 各種類型腦水腫, 缺氧, 高碳酸血癥和代謝 障礙所致的腦血流增多等 引起的急性顱 內(nèi)高壓和腦疝早期, 對(duì)顱腦外傷, 顱內(nèi)占位性病變?nèi)缒撃[, 腫瘤 及血腫等開顱手術(shù)的患兒和中樞性呼吸衰 竭的病兒應(yīng)及早采用此法。,63,呼吸支持和過度通氣 3. 方法, 氣管內(nèi)插管：箭毒 LD 0.50.7mg/kg，

11、 MD 0.10.4mg/kg或潘龍0.1mg/kg充分給氧。 過度通氣：低壓2.02.5/0.5kPa, 快頻, 消除呼吸 使PaCO2下降到3.33kPa, 1 小時(shí)后減慢頻率, 使PaCO2上升到4.66kPa水平, 保持PaO2 1220kPa (90150mmHg)。 監(jiān)測(cè)ICP：增高時(shí)插入過度通氣, 使PaCO2短時(shí) 保持3.33kPa水平，降低ICP。疾病恢復(fù)后撤離 呼吸機(jī), 拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。,64,呼吸支持和過度通氣 4. 評(píng)價(jià),優(yōu)點(diǎn)：見效快, 可避免脫水劑所致的暫時(shí)性腦血流 量增多, 亦不會(huì)導(dǎo)致和加重顱內(nèi)出血 是緊急降低顱內(nèi)壓的最好方法，較激素，利尿劑， 高滲性脫水劑及巴比妥

12、療法為優(yōu)。 PaCO218mmHg時(shí)腦血管痙攣致腦缺血、缺氧, PaCO2應(yīng)保持在3.33-4kPa, 腦自身調(diào)節(jié)功能異常時(shí)過度通氣無效：ICP過高 腦血管麻痹過重、過久, 或CBF少, MAP高時(shí)腦血 管對(duì)PaCO2反應(yīng)性降低。 應(yīng)早期進(jìn)行。,65,Coles JP, Minhas PS, Fryer TD, et al. Effect of Hyperventilation on Cerebral Blood Flow in Traumatic Head Injury: Clinical Relevance and Monitoring Correlates. Critical Care

13、Med. 2002,30:1950-1959. PaCO2從361降到291mmHg ICP從19.51.4明顯地降到16.51.2mmHg CPP從772明顯地增加到822mmHg CBF總從311降到231ml/100g.min SjvO2從7212%降到602% AVDO2從3.70.2降到5.60.3ml/Dl 低灌流腦容積從22顯著性增加到51ml 高灌流腦容積從23顯著性降低到1ml ICP、CPP，但總CBF 低灌流腦組織容積，提示在腦損傷部位可能的潛在腦缺血,66,67,四、脫水劑, 腦毛細(xì)血管間隙約8， 體循環(huán)毛細(xì)血管間隙約65 水分子直徑為4 ， 血漿膠體滲透壓約22mmH

14、g 滲透性脫水劑由于不透過血腦屏障，在BBB兩 邊形成滲透壓梯度差使腦組織脫水降低顱內(nèi)壓 30尿素，25山梨醇，50GS，3%NaCl,68,脫水劑 20甘露醇, 藥代動(dòng)力學(xué)：分子量182，二室模型，中央室 為血漿，-t1/2 2.1 2.67min，-t1/2 71.15 27.02 Vd 穩(wěn)態(tài)時(shí)與細(xì)胞外液量相同，不透過血腦屏障 90%經(jīng)腎小球?yàn)V過隨尿排出，710%肝內(nèi)代謝 對(duì)血容量影響：早期循環(huán)負(fù)荷重，后血容量不足 組織間液進(jìn)入血循環(huán) 血濃度 血容量 部分進(jìn)入組織間液 細(xì)胞外液量,69, 對(duì)血容量影響取決于：總量、輸注速度和 腎臟排泄，動(dòng)物試驗(yàn)：, 90min輸入100g 血容量無變化 1

15、020min輸入100g 血容量上升27.2% 1020min輸入125g 血容量上升41.8% 15min輸入100g 血容量上升43% 1g/kg輸入10min 血容量上升12.2ml/kg 輸完30min后，尿量增加，血容量恢復(fù)致基線水平。 除去休克和自身調(diào)節(jié)外血容量凈增3.6ml/kg,70, 對(duì)心血管系統(tǒng)影響,早期 前負(fù)荷 ，CVP ，PWP 全血容量 反射性血管擴(kuò)張 CO 直接擴(kuò)張小動(dòng)脈 SVR 后負(fù)荷 后期： 大劑量長時(shí)間應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎 低血容量、 CVP，PWP CO SVR 、PVR 心冠狀動(dòng)脈阻力，血流增加 Willerson 各類心臟病37.75g，冠狀血管血流由758 增加

16、到 11416ml/min.100g心肌。 增加冠狀動(dòng)脈血流，清除心肌細(xì)胞再灌注水腫 搶救缺血缺氧的心肌細(xì)胞，對(duì)已壞死的心肌無效。,71,對(duì)腦的影響, “甘”不易透過血腦屏障，在血腦屏障兩邊形成滲透 壓梯度差，使正常和受損水腫腦組織脫水，降ICP。 Donato甘使腦水分減少2.1%，ICP 先于腦脫水 Albright等CT 掃描病灶區(qū)密度，腦含水 Miller用MRI和腦含水量測(cè)定均證明腦含水量下降 Muizelzzr發(fā)現(xiàn)“甘” 用后Hct下降，血粘度降低，認(rèn) 為是血液稀釋，腦血流加速而降低顱內(nèi)壓 Hartwell等 “甘”改變RBC變形力（Deformability） 改善組織供氧，反射

17、性腦血管收縮，CBV ，ICP Rosner等“甘”減少CSF產(chǎn)量，抑制重吸收降低ICP。 “甘”用于正常ICP后，早期發(fā)生超射（overshoot） 對(duì)嚴(yán)重腦挫裂傷血腦屏障破壞者“甘”易漏出應(yīng)小心。,72,臨床應(yīng)用, Wise和Chart與1962年首先用于臨床，是目前： 應(yīng)用最廣、療效最好、副作用較少的滲透性脫水劑 8g 可帶出水分100ml。 靜脈輸入數(shù)分鐘生效，30最強(qiáng)，維持36小時(shí)。 用量：0.51g/kg，q46h，腦疝時(shí)2.0g/kg，30分鐘 內(nèi)均勻輸入。 有人發(fā)現(xiàn) 1.5g/kg 脫水最滿意。 而0.25g/kg持續(xù)輸入血滲壓10 mmol/kg，一樣有效,73, 注意事項(xiàng),

18、 保持血滲320mmol/kg, 避免嚴(yán)重細(xì)胞內(nèi)脫水，高 滲昏迷. 注意輸注速度，避免心衰、頭疼、眩暈等 防止電解質(zhì)紊亂：低鉀發(fā)生68.8%，低鈣80%， 低鈉加重腦水腫和低血容量休克，腎功能衰竭。 嬰幼兒應(yīng)防止顱內(nèi)出血。 透過損傷的血腦屏障，潴留在腦脊液和腦組織間 的濃度增高，對(duì)長時(shí)間應(yīng)用甘露醇的患兒，撤藥 時(shí)先減劑量，后減次數(shù)，防止突然停藥時(shí)發(fā)生顱 內(nèi)壓反跳 56次后應(yīng)與其他降顱壓藥物交替使用,74,脫水劑 10甘油果糖（5%果糖，NS）, 特點(diǎn)：分子量92，不透過BBB，產(chǎn)生腦脫水 是脂肪的組成成分，能被甘油激酶分解為磷酸丙糖 最后分解為葡萄糖丙酮酸或乳酸，完全代謝產(chǎn)熱4.32卡/克 8

19、090%代謝產(chǎn)熱，10-20%經(jīng)腎臟排除，果糖供能。 雖可緩慢透過血腦屏障，但可被腦代謝，無腦水腫反跳 電解質(zhì)紊亂發(fā)生少，并可口服。 靜脈30生效，維持時(shí)間短，口服后60分鐘發(fā)揮作用 劑量：0.251.0gkg，輸2h(4ml/kg.hr) ，68h。 副作用：嘔吐，腹瀉，頭痛，眩暈，血尿。 血濃度1.6 mmol/L經(jīng)腎臟排出可致電解質(zhì)紊亂,75,利尿劑（速尿）, 提高血漿滲透壓使腦組織脫水, 減少腦內(nèi)鈉離子轉(zhuǎn) 運(yùn), 抑制鈉氯進(jìn)入細(xì)胞內(nèi), 減輕神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞腫脹。 減少腦脊液生成, 可使腦脊液生成減少40 70%, 阻 止c-AMP對(duì)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制的催化作用，利尿，增 加血漿滲透壓從，而降低顱內(nèi)

20、壓。靜注數(shù)分鐘利尿 降顱壓2h最強(qiáng), 維持26h, 無反跳。 適應(yīng)癥：顱內(nèi)高壓合并血腦屏障損害, 肺水腫, 血容 量過多, 心臟病及電解質(zhì)紊亂者。 用量：15mg/kg，首次1mg/kg, 繼后0.5mg/kg.hr 持續(xù)使用6小時(shí)收到良好效果,76,白蛋白,半衰期14天，1克白蛋白可提高血容量18ml 有人用白蛋白后神經(jīng)癥狀改善，腰穿壓力下降。 速尿與白蛋白聯(lián)合應(yīng)用時(shí)有顯著的腦組織脫水降 顱壓作用，又保持了正常血漿粘滯度和血容量， 是較好的治療方法。 大劑量速尿（5mg/kg）與甘露醇合用能產(chǎn)生協(xié)同 作用，延長甘露醇作用時(shí)間，減少甘露醇用量、 次數(shù)及防止反跳，在顱內(nèi)高壓伴肺水腫和水鈉潴 留時(shí)

21、可采用先利尿，再脫水，后補(bǔ)液的原則。,77,腎上腺皮質(zhì)激素, 增加機(jī)體應(yīng)激能力，提高腦組織對(duì)缺氧的耐受性 降低腦毛細(xì)血管通透性，減輕炎癥滲出，改善腦 順應(yīng)性；穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體，防止酸性水解酶 在細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)散，能減輕和減緩腦水腫； 抑制氧自由基產(chǎn)生和花生四烯酸釋放抗氧化； 減少CSF的生成和加快吸收；增加尿量； 保持細(xì)胞內(nèi)外正常離子分布，減輕腦水腫，改善 腦循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。作用較甘露醇慢，但作用 持久，無反跳，是較安全有效的抗腦水腫藥物。 以前認(rèn)為抗血管源性腦水腫最好，對(duì)間質(zhì)性腦水 腫作用不定，對(duì)細(xì)胞毒性腦水腫有效。,78,腎上腺皮質(zhì)激素, 激素中首選地塞米松：1224小時(shí)發(fā)揮作用，35天最強(qiáng)

22、，69日后消失，小劑量效果差。宜大劑量沖擊療法：0.51mg/kg次，q6h24次后減量至0.10.5mg /kg次，24次/d37日減半停藥，不超過1012天。 氫化考的松作用較地米弱，但作用較快。 甲基強(qiáng)的松龍t1/2為2.4小時(shí)，15-30mg/kg.天 首次5mg/kg，6hr后5mg/kg，繼后1mg/kg q6h， 第三天開始0.5 mg/kg3天 激素可致低血鉀，感染擴(kuò)散和精神癥狀 增加胃蛋白酶及胃酸分泌，減少胃粘液分泌，易致胃、十二指腸出血、應(yīng)與抗酸劑合用。,79,80,81,其它治療方法, 地戈辛 抑制脈洛膜鈉-鉀泵ATP酶，減少csf生成 （6678）。用快速毛地黃化量法。 低分子右旋糖酐 能降低血液粘滯度，改善微循環(huán)。 部分腦組織切除及顳肌下減壓。 二甲亞砜（DMSO）10%DSMO 1g/kg， 納洛酮 緩激肽抑制劑（Aprotinin）， 自由基清除劑（AVS）r-OH丁酸鈉和消炎痛,82,血管擴(kuò)張劑, 血管擴(kuò)張劑 654-2，東莨菪堿可抑制M及受體， 解除腦血管痙攣，