1、.,1,顱內(nèi)感染診治策略,重癥醫(yī)學(xué)科 王奭驥,.,2,顱內(nèi)感染,1、實用抗感染治療學(xué)主審 戴自英. 主編 汪復(fù) 張嬰元.人民衛(wèi)生出版社2004年11月第1版 . 第三篇 第一章 P443-449. 2、臨床抗生素學(xué)主編 肖永紅. 重慶出版社2004年10月第1版:P184.,.,3,顱內(nèi)感染,神經(jīng)外科領(lǐng)域的顱內(nèi)感染多由外傷和手術(shù)后引起。 腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗是診斷顱內(nèi)感染菌種的必要檢查；鞘內(nèi)注射是有效的治療方法。 血腦屏障存在，使腦脊液中不能達(dá)到有效抗菌濃度； 高額的治療費用，常使部分病人中止治療。,.,4,常見神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染途徑,Beek D, Drake JM, Tunkel

2、AR. N Engl J Med 2010; 362:146-154.,.,5,腰大池引流術(shù),腦室腹腔分流術(shù),.,6,腦出血破入腦室，腦室外引流術(shù),.,7,神經(jīng)外科顱內(nèi)感染病因與危險因素,.,8,成人細(xì)菌性腦膜炎危險因素,NEJM,1993,328:21-8,.,9,不同病原體引起的細(xì)菌性腦膜炎 的病死率,Thornrardttir A, Erlendsdttir H, et al. Scand J Infect Dis. 2014 May;46(5):354-60.,.,10,臨床表現(xiàn),發(fā)熱和意識水平下降是最常見的臨床表現(xiàn) 鎮(zhèn)靜、已經(jīng)進(jìn)行了外科手術(shù)或者合并其他的疾病等都可以掩蓋醫(yī)院性腦膜炎的

3、診斷 腦脊液分流后感染 往往表現(xiàn)為一些非特異性癥狀，如低熱或者全身乏力 腦膜刺激征僅僅見于小于50%的患者 分流術(shù)后遠(yuǎn)側(cè)部感染如腹膜炎或者菌血癥,.,11,“虛性腦膜炎”,一些嚴(yán)重的全身感染如重癥肺炎、傷寒、中毒性痢疾、膿毒血癥、感染性休克等，可通過細(xì)菌內(nèi)毒素透過血腦屏障損害腦細(xì)胞，造成腦水腫、顱壓增高，產(chǎn)生與原發(fā)顱內(nèi)感染表現(xiàn)相似的中毒性腦病，應(yīng)注意鑒別。,.,12,診斷,腦脊液常規(guī)、生化檢查及腦脊液培養(yǎng)是明確顱內(nèi)感染診斷及精確治療的有效手段。,.,13,神經(jīng)外科腦脊液細(xì)菌病原學(xué),周建新等. 神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性監(jiān)測. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2006;16(2):154-7,

4、G+菌：72.1%,G-菌：27.9%,凝固酶陰性葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,.,14,1995-2004上海地區(qū) 腦脊液分離菌的分布,李光輝等.中華醫(yī)藥感染學(xué)雜志,2007,17:1278,.,15,2005-2007年CHINET 腦脊液分離菌分布及變遷,李光輝等.中華傳染病學(xué)雜志,2009.,.,16,金葡菌是神經(jīng)外科手術(shù)后院內(nèi)感染的 主要致病菌,.,17,CSF檢驗解讀,開放的顱內(nèi)壓一般在200500mm水柱之間 CSF渾濁，與其含有WBC、RBC、細(xì)菌及（或）蛋白質(zhì)相關(guān)。 WBC計數(shù)升高，一般在10005000個/mm3范圍內(nèi)，有時這個范圍可能更廣（低于100或高于10000個/mm3

5、）。 嗜中性粒細(xì)胞為主，占80%95%之間，急性細(xì)菌性腦膜炎病人中有不到10%的患者CSF中淋巴細(xì)胞為主（淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞50%）。 大約50%60%的病人CSF中糖濃度40mg/dl； 幾乎所有細(xì)菌性腦膜炎患者CSF蛋白濃度都是升高的。 未給予抗菌治療的患者其CSF細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率為70%85%,.,18,如何區(qū)分細(xì)菌或病毒感染,CSF提示細(xì)菌性腦膜炎，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。細(xì)菌？病毒？ 一項422例鑒別分析研究 CSF糖濃度34mg/dl，與血糖之比0.23，CSF蛋白濃度220mg/dl，白細(xì)胞計數(shù)2000個/mm3或中性粒細(xì)胞1180個/mm3時，細(xì)菌性腦膜 炎比病毒性腦膜炎的可能性更大

6、，有99%的可能。,.,19,對懷疑有細(xì)菌性腦膜炎的患者， 哪些應(yīng)先做頭部CT檢查再做腰穿？,顱內(nèi)壓升高的病人,.,20,對懷疑細(xì)菌性腦膜炎的患者什么時間 開始給予抗菌治療？,沒有前瞻性臨床研究 現(xiàn)有研究只觀察了抗菌藥物應(yīng)用前癥狀的持續(xù)時間與預(yù)后的關(guān)系。 細(xì)菌性腦膜炎是急癥，一旦考慮是這種疾病，應(yīng)盡早給予抗菌治療。,.,21,入院后超過6小時使用抗生素, 急性細(xì)菌性腦膜炎的死亡率顯著增加,Proulx N,et al. QJ Med. 2005;98:291-298,.,22,治療原則： 選擇易透過血腦屏障的藥物,增加抗生素通透性及濃度的因素 血腦屏障通透性增加 抗生素的特性 蛋白結(jié)合率 生理

7、pH時的離子化程度 高度脂溶性 減低抗菌作用的因素 腦脊液pH值低 蛋白結(jié)合率高 腦脊液溫度高,臨床抗生素學(xué)主編 肖永紅.重慶出版社2004年10月第1版，第三章 第六節(jié) P223,.,23,抗菌藥物血腦屏障的穿透性,實用抗感染治療學(xué)主編 汪復(fù) 張嬰元.人民衛(wèi)生出版社2012年第2版.,.,24,神經(jīng)外科手術(shù)預(yù)防用藥,Ref: Sanford Guide 2007-2008,.,25,神經(jīng)外科手術(shù)后腦膜炎的治療,2004年美國感染性疾病學(xué)會(IDSA)有關(guān)細(xì)菌性腦膜炎治療指南推薦： 對于顱腦貫通傷、神經(jīng)外科術(shù)后、腦脊液分流術(shù)后患者，可采用萬古霉素加一個三代頭孢或美羅培南進(jìn)行經(jīng)驗治療 如果不是M

8、RSA，將萬古霉素?fù)Q為苯唑西林或一代頭孢菌素。 治療到癥狀消失后至少5-14天,Tunkel AR, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-84,.,26,繼發(fā)性細(xì)菌性腦膜炎的經(jīng)驗治療,Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 349:435, 2003,.,27,不同年齡化膿性腦膜炎 經(jīng)驗抗菌治療,1、頭孢曲松或頭孢噻肟； 2、某些專家在應(yīng)用地塞米松的同時加用利福平； 3、對于嬰

9、幼兒，萬古霉素可以單獨應(yīng)用，除非革蘭氏染色顯示存在革蘭陰性桿菌。,.,28,不同易感因素的化膿性腦膜炎 經(jīng)驗抗菌治療,1、頭孢曲松或頭孢噻肟； 2、某些專家在應(yīng)用地塞米松的同時加用利福平； 3、對于嬰幼兒，萬古霉素可以單獨應(yīng)用，除非革蘭氏染色顯示存在革蘭陰性桿菌。,.,29,懷疑或已證實細(xì)菌性腦膜炎時，抗菌藥物的選擇,成年患者革蘭氏染色確定可能致病菌后，推薦抗菌治療方法,1. 頭孢曲松或頭孢噻肟； 2. 如果應(yīng)用了地塞米松，一些專家認(rèn)為應(yīng)當(dāng)加用利福平； 3. 加替沙星或莫西沙星； 4. 應(yīng)考慮聯(lián)合氨基糖苷類。,.,30,在細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果基礎(chǔ)上， 細(xì)菌性腦膜炎的針對性抗菌治療,.,31,在細(xì)

10、菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果基礎(chǔ)上， 細(xì)菌性腦膜炎的針對性抗菌治療,1. 頭孢曲松或頭孢噻肟； 2. 對頭孢曲松或頭孢噻肟敏感株； 3. 當(dāng)頭孢曲松MIC值2ug/ml時考慮聯(lián)合利福平； 4. 加替沙星或莫西沙星； 5. 應(yīng)考慮聯(lián)合氨基糖苷類； 6. 考慮聯(lián)合利福平； 7. 特異性抗菌藥物的選擇必須以體外藥敏實驗結(jié)果為指導(dǎo)。,.,32,細(xì)菌性腦膜炎患者抗菌治療推薦劑量,.,33,細(xì)菌性腦膜炎患者抗菌治療推薦劑量,.,34,細(xì)菌性腦膜炎患者輔以地塞米松治療有何意義？,動物感染模型：細(xì)菌性腦膜炎發(fā)病過程中，蛛網(wǎng)膜下腔的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致?lián)p傷和死亡的主要因素。炎癥反應(yīng)的減弱可有效改善細(xì)菌性腦膜炎患者病理生理學(xué)改變。

11、 臨床實驗：已有5項關(guān)于成人使用地塞米松效果的實驗發(fā)表。 一項回顧性的、隨機(jī)的、安慰劑對照的、雙盲的、多中心的實驗提供了成人細(xì)菌性腦膜炎患者應(yīng)用地塞米松的重要數(shù)據(jù)。,.,35,總計301例成年患者（年齡17）隨機(jī)接受地塞松（10mg，q6h，4d）或安慰劑，在第1次抗菌藥應(yīng)用前1520分鐘給予。8周后，地塞米松組后遺癥（15%對25%，P=0.03）和死亡（7%對15%，P=0.04）的百分率顯著較低。 肺炎球菌腦膜炎患者中，使用地塞米松的患者受益是明顯的，后遺癥（26%對52%，P=0.006）和死亡（14%對34%，P=0.02）的百分率較低。 其它致病菌的腦膜炎亞群則沒有這種情況，而且病

12、例數(shù)也很少。在所有患者中，地塞米松在按GCS評分為中至重度疾病患者中顯示有更大益處。,.,36,懷疑或證實有肺炎球菌腦膜炎的成年患者應(yīng)使用地塞米松（0.15mg/kg，q6h，24d，在抗菌藥第1次給藥前1020分鐘用藥，或者至少同時應(yīng)用）（A-1）。一些專家僅推薦中、重度患者（GCS11）使用地塞米松。,建議,.,37,CSF分流術(shù)后繼發(fā)細(xì)菌性腦膜炎，是否需要腦室內(nèi)注射給藥？,對分流術(shù)后感染難于徹底清除或不宜拔管的患者，有必要通過腦室穿刺或分流器儲液池直接把抗菌藥注入腦室。 美國食品藥品監(jiān)管局未批準(zhǔn)任何抗菌藥物用于腦室內(nèi)注射，適應(yīng)癥也無法確切定義。,.,38,腦室內(nèi)注射給藥,注：尚無資料提供腦室內(nèi)注射抗菌藥物的確切劑量。 1. 大多數(shù)研究應(yīng)用10mg或20mg； 2. 一般嬰幼兒日劑量12mg，成人48mg； 3. 常用日劑量為30mg； 4. 幼兒每日2mg； 5. 一項研究中每4872小時給藥510mg。,.,39,細(xì)菌性腦膜炎患者 重復(fù)腰穿的指征有哪些？,細(xì)菌性腦膜炎患者抗菌治療臨床效果較好時，再次的CSF分析以便證實細(xì)菌是否清除和腦脊液生化參數(shù)是否改善不是常規(guī)需要的。 當(dāng)患者經(jīng)適當(dāng)?shù)目咕委?8小時后未見明顯臨床療效時，應(yīng)再次進(jìn)行CSF分析。尤其耐青霉素和頭孢菌素的肺炎鏈球菌腦膜炎，且接受地塞米松治療者更應(yīng)如此。 CSF分流術(shù)后感染患者，拔除體內(nèi)分流裝置后，可通