1、x20%甘露醇注射液作為中國(guó)藥典收錄國(guó)家基本藥物，作為腦水腫的治療、顱內(nèi)壓下降、急性腎功能衰竭和青光眼的預(yù)防和治療、大面積燒傷引起的水腫、腹水等常用藥物，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，尤其在神經(jīng)學(xué)科疾病治療中尤為重要。 本文回顧性總結(jié)甘露醇在神經(jīng)學(xué)科疾病中的使用情況，并提出臨床應(yīng)用中的一些誤區(qū)和用藥經(jīng)驗(yàn)。甘露醇的應(yīng)用錯(cuò)誤?？紤]到顱內(nèi)病變，首先靜脈滴注20%甘露醇。 目前，只要懷疑腦出血或腦梗塞，大多數(shù)現(xiàn)場(chǎng)急救醫(yī)務(wù)人員都立即應(yīng)用20%甘露醇。 實(shí)際上，甘露醇的說(shuō)明書(shū)中明確記載，顱內(nèi)活動(dòng)性出血者無(wú)效(開(kāi)顱手術(shù)除外)，只要沒(méi)有腦疝的征兆，最初幾小時(shí)內(nèi)不使用甘露醇，或者慎重使用。 甘露醇對(duì)血腫以外的組織脫水后

2、，增大血腫腦組織間的壓力梯度，促進(jìn)血腫擴(kuò)張和活動(dòng)性出血。 自發(fā)性腦出血后8小時(shí)內(nèi)開(kāi)始使用甘露醇的患者，血腫增大的發(fā)生率(85.7% )顯著高于8小時(shí)后使用甘露醇的患者(17.2% )。 Hallenbeck等的臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明甘露醇具有治療急性腦梗塞的效果，但療效的好壞與局部腦血流量和減輕腦水腫的程度無(wú)關(guān)。不知道顱內(nèi)壓，甘露醇的使用量太多。 甘露醇的應(yīng)用最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下，調(diào)整藥物。 臨床上顱內(nèi)壓多超過(guò)2.7kpa，被認(rèn)為是降低顱內(nèi)壓治療的必要界限值。 控制顱內(nèi)高壓閾值的目的是在預(yù)防腦疝的形成的同時(shí)，防止醫(yī)源性過(guò)度降低顱壓帶來(lái)的不良影響。甘露醇被長(zhǎng)期使用。 甘露醇用量過(guò)多，使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，

3、會(huì)引起腎小管的變性和堵塞，靜脈注射出現(xiàn)尿和氮質(zhì)血癥的甘露醇96小時(shí)內(nèi)可見(jiàn)腎臟損害，大量快速靜脈滴注時(shí)可引起滲透性腎病(也稱為甘露醇腎病)。 甘露醇進(jìn)入血腦屏障破壞區(qū)，也可以加重局部腦水腫的大量、長(zhǎng)時(shí)間使用或血漿滲透壓超過(guò)320mmol/L，會(huì)引起電解質(zhì)紊亂、腎功能衰竭、酸中毒等。靜脈滴注甘露醇，越快越好。 甘露醇的進(jìn)口速度以10ml/min15ml/min為宜，根據(jù)個(gè)體情況適當(dāng)調(diào)整。 甘露醇進(jìn)口速度過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)血容量激增，一時(shí)性血壓上升，頭痛、視力模糊，同時(shí)腎血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，引起急性腎功能障礙。脫水時(shí)，不要注意水電解質(zhì)的平衡，要過(guò)度脫水。甘露醇糖度高，靜脈點(diǎn)滴會(huì)使血糖值上升。 甘

4、露醇是一種結(jié)晶糖醇，甜味度相當(dāng)于蔗糖的57%72%，容易溶于水，水溶液呈堿性，不在空氣中氧化，與體內(nèi)胰島素?zé)o關(guān)，不是適合口腔微生物作用的基質(zhì)，不會(huì)引起蛀牙。 甘露醇作為脫水藥和滲透性利尿劑，臨床應(yīng)用不導(dǎo)致血糖上升，可作為糖尿病患者、肥胖者和蛀牙預(yù)防甜味劑。甘露醇的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)20%甘露醇脫水作用快、強(qiáng)、作用時(shí)間長(zhǎng)。 注射后10min20min顱內(nèi)壓開(kāi)始下降，0.5h下降到最低水平，顱內(nèi)壓可下降50%90%。 約1h后顱內(nèi)壓開(kāi)始恢復(fù)，約4h8h恢復(fù)到給藥前的水平。 一般使用量：1.d2g.d、0.25g/次0.5g/次、3次/d4次/d。 輸入速度最好是10ml/min15ml/min。甘露醇的

5、應(yīng)用注意事項(xiàng)(1)靜脈滴注過(guò)快，短時(shí)間內(nèi)血容量激增，循環(huán)負(fù)荷過(guò)重，引起心力衰竭和肺水腫，一時(shí)性血壓上升，腎血管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，引起急性腎功能障礙，尤其是兒童和老年人。(2)甘露醇加入氨茶堿、維生素c可提高療效，減少劑量。(3)每克甘露醇排尿約10ml，進(jìn)行性腎功能衰竭、肺水腫、顱內(nèi)活性出血(開(kāi)顱手術(shù)除外)者小心使用，老年人和心功能衰竭者并用速尿，應(yīng)用中注意水電解質(zhì)平衡。甘露醇的臨床應(yīng)用指導(dǎo)在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下，最好調(diào)整藥物。 顱內(nèi)壓(ICP )正常成人為0.7kpa2.0kpa(5mmHg15mmHg )，兒童為0.4kpa1.0kpa(3.0mmHg7.5mmHg )。 臨床上顱內(nèi)壓多超過(guò)

6、2.7kpa，被認(rèn)為是降低顱內(nèi)壓的治療必要的界限值。顱內(nèi)壓(ICP )監(jiān)測(cè)的臨床意義：定量監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。 了解顱內(nèi)壓容積代償能力。 早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，早期處理。 腦灌注壓(CPP )和腦血流量(CBF):CPP=平均動(dòng)脈壓(MSAP)-平均顱內(nèi)壓(MICP) CBF=CPP/CVR (腦血管阻力)。 已知良好的CPP 9.3kpa12.0kpa。 當(dāng)ICP為5.3kpa，CPP為6.7kpa時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)失敗。 當(dāng)ICP接近MSAP時(shí)，顱內(nèi)血流幾乎停止，患者可以在20秒內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)，4min8min有可能進(jìn)入植物的生存狀態(tài)或死亡。 指導(dǎo)治療，調(diào)整脫水劑、血管痙攣劑等的用量。 提高療效，降低死亡率。 判斷預(yù)后。臨床顱內(nèi)壓簡(jiǎn)易判定方法急性顱內(nèi)高壓會(huì)出現(xiàn)頭痛、惡心、噴泉樣嘔吐、意識(shí)障礙，而忽略乳頭水腫，乳頭水腫一般出現(xiàn)在急性顱內(nèi)高壓3d4d，7d達(dá)到高峰的Cushing綜合征：呼吸、脈搏慢、血壓上升，是中度和重度顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)。甘露醇應(yīng)用后10min15min，典型顱內(nèi)高壓癥狀明顯減輕或消失，說(shuō)明顱內(nèi)高壓需要治療干預(yù)。應(yīng)用甘露醇前出現(xiàn)典型顱內(nèi)高壓，給藥后達(dá)到上次給藥效果的情況下，說(shuō)明給藥間隔合理?；颊哳^痛等癥狀在用藥前后的變化不明顯，應(yīng)考慮到其他原因。血管性頭痛、甘