1、劉群青和湖南省湘潭市中心醫(yī)院消化科公司標(biāo)識(shí)共同分享了該難治性胃食管反流病例?；颊咧髟V為男性，51歲。他因“三年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)胃酸倒流和胃灼熱”而去看醫(yī)生。當(dāng)前病史：患者3年前出現(xiàn)酸中毒，飯后約1小時(shí)以上，彎腰時(shí)也出現(xiàn)酸中毒，伴有胃灼熱、無(wú)嘔吐、胸骨后間歇性疼痛。心電圖和胃鏡檢查后，他在外部醫(yī)院接受了“雷尼替丁、奧美拉唑、阿莫西林”治療(具體療程不詳)。療效不佳，反復(fù)發(fā)作。他去了醫(yī)院，病歷摘要，公司標(biāo)志，和過(guò)去的歷史：否認(rèn)其他病史。個(gè)人歷史：吸煙超過(guò)30年，每天1包超過(guò)30年，一年前戒煙。咀嚼檳榔 20片/天，不飲酒，體檢，生命體征穩(wěn)定，肥胖，腹部檢查，無(wú)異常體征，公司標(biāo)識(shí)，輔助檢查，2013072

2、9外部醫(yī)院心電圖正常心電圖，20130729外部醫(yī)院胃鏡食管無(wú)異常14CUBT-，公司標(biāo)識(shí)，治療，2013年7月前，間斷購(gòu)買(mǎi)并局部服用“雷尼替丁1片/次，阿莫西林2片/次”，待癥狀改善后停止服用。然而，在2013年7月反復(fù)發(fā)作后，服用“奧美拉唑2片/次，1次/天”進(jìn)行間歇治療，共2個(gè)月。在此期間，戒煙。在停止服藥后，當(dāng)胸骨后疼痛改善時(shí)，您仍會(huì)反復(fù)出現(xiàn)胃灼熱和反酸癥狀。你自己購(gòu)買(mǎi)藥物，去許多醫(yī)院。因療效不佳而轉(zhuǎn)診到我院后的GERDQ評(píng)分 8分?；颊咿D(zhuǎn)而使用Nexin 20mg bid，2周后感覺(jué)緩解。連續(xù)使用原劑量4周后，酸反流引起的胃灼熱癥狀明顯改善。連續(xù)使用8周后，癥狀緩解，患者按要求接受治

3、療。到目前為止，隨訪顯示反應(yīng)良好。公司標(biāo)志，討論：胃食管反流病(GERD)指胃食管反流引起的胃灼熱、反流和其他癥狀和/或食管炎，包括反流性食管炎(RE)和非糜爛性反流病(NERD)。診斷：難治性GERD？作為一種與酸有關(guān)的疾病，GERD的主要治療藥物是質(zhì)子泵抑制劑。然而，最近的研究發(fā)現(xiàn)，質(zhì)子泵抑制劑對(duì)30% 40%的GERD患者無(wú)效。這部分GERD患者的質(zhì)子泵抑制劑治療無(wú)效，被稱為難治性GERD。探索難治性GERD治療失敗的原因并尋找治療策略是臨床醫(yī)生面臨的重要問(wèn)題。2014年的一致意見(jiàn)指出，難治性GERD癥沒(méi)有統(tǒng)一的定義，可以認(rèn)為，在接受雙劑量質(zhì)子泵抑制劑治療8-12周后，胃灼熱和/或反流等

4、癥狀沒(méi)有顯著改善。公司標(biāo)識(shí)，識(shí)別導(dǎo)致反流癥狀持續(xù)的常見(jiàn)因素難治性GERD反流相關(guān)原因包括：(1)持續(xù)酸反流，其可能由解剖異常引起，如用藥時(shí)間不正確、用藥依從性差、病理性酸分泌、PPI代謝迅速、分泌過(guò)多、食管裂孔疝等。(2)非酸性物質(zhì)的持續(xù)回流，例如胃或十二指腸內(nèi)容物的回流；(3)連續(xù)食管粘膜完整性受損；(4)存在對(duì)酸、弱酸和/或氣體回流的生理量高度敏感的狀態(tài)。質(zhì)子泵抑制劑的劑量和用法因患者服用質(zhì)子泵抑制劑的劑量和方法而異。持續(xù)酸反流的發(fā)生率不同：?jiǎn)蝿┝抠|(zhì)子泵抑制劑治療后癥狀持續(xù)的比例為30%40%，而使用雙劑量質(zhì)子泵抑制劑的患者癥狀持續(xù)的比例為4%11%。對(duì)于難治性GERD病患者，反流監(jiān)測(cè)可以

5、發(fā)現(xiàn)酸反流事件的癥狀指數(shù)陽(yáng)性。對(duì)于持續(xù)酸反流的患者，應(yīng)首先檢查患者服用質(zhì)子泵抑制劑的時(shí)間和依從性。服用質(zhì)子泵抑制劑的最佳時(shí)間是飯前。然而，許多患者不接受禁食藥物，這影響了質(zhì)子泵抑制劑的療效。經(jīng)質(zhì)子泵抑制劑治療后，仍有許多可能導(dǎo)致異常食管酸暴露的因素，包括質(zhì)子泵抑制劑的快速代謝和高分泌。質(zhì)子泵抑制劑的快速代謝可導(dǎo)致血清藥物濃度不足以抑制酸分泌。因此，排除患者的不良依從性后，一般認(rèn)為食管酸暴露是否由于酸分泌控制不良而異常。此外，如果病人有持續(xù)的酸反流和酸抑制作者用埃索美拉唑(40 mg/d)治療76例酸暴露異常的GERD患者，療程4周，其中13例患者有食管裂孔疝，63例患者無(wú)食管裂孔疝。治療4周后

6、，46.8%的食管裂孔疝患者出現(xiàn)異常酸暴露，而只有9.5%的非食管裂孔疝患者出現(xiàn)異常酸暴露。這些患者的食管酸暴露僅在延長(zhǎng)和雙倍劑量埃索美拉唑治療4周后恢復(fù)正常。因此，食管裂孔疝是持續(xù)酸暴露患者的一個(gè)重要解剖學(xué)因素。非酸反流非酸反流也是一些患者質(zhì)子泵抑制劑治療無(wú)效的重要原因。曼尼等人對(duì)168名質(zhì)子泵抑制劑治療無(wú)效的GERD患者進(jìn)行了食管阻抗-酸堿度監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)約37%的患者的持續(xù)癥狀與非酸反流有關(guān)。Zerbib等人還發(fā)現(xiàn)，僅有5%的質(zhì)子泵抑制劑治療無(wú)效的患者出現(xiàn)與酸反流相關(guān)的持續(xù)反流癥狀，而16.7%的患者出現(xiàn)非酸反流。非酸回流的組成目前尚不清楚。一些學(xué)者曾認(rèn)為非酸反流就是膽汁反流。然而，結(jié)合食管

7、阻抗-酸堿度和分光光度計(jì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，非酸反流并不等于膽汁反流，非酸反流僅反映反流的酸堿度，而膽汁反流反映的是化學(xué)成分，無(wú)法進(jìn)行比較。目前，無(wú)酸反流的治療尚無(wú)明確的方法。一些學(xué)者認(rèn)為非酸反流引起的食管癥狀可能與食管敏感性增加有關(guān)，可以通過(guò)調(diào)節(jié)食管敏感性來(lái)治療。一些學(xué)者還認(rèn)為，非酸反流與胃腸動(dòng)力障礙有關(guān)，非酸反流可能通過(guò)胃腸動(dòng)力藥物減少。一些新的抗反流手術(shù)也發(fā)現(xiàn)，抗反流手術(shù)后患者的非酸反流現(xiàn)象明顯減少，因此非酸反流與解剖異常密切相關(guān)。食管黏膜屏障是防止食管黏膜損傷的重要結(jié)構(gòu)。研究發(fā)現(xiàn)，GERD病患者的黏膜屏障受到了明顯的破壞。用電子顯微鏡觀察GERD病患者的食管粘膜結(jié)構(gòu)。食管超微結(jié)構(gòu)細(xì)胞間隙明顯變寬。加寬的程度與食管酸暴露水平平行，并