1、改變醫(yī)院文化 確保患者安全,石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院質(zhì)控辦 李 芳 君,近年來(lái)，由于醫(yī)院管理理念的進(jìn)步和病人自主意識(shí)的增強(qiáng)，患者安全問(wèn)題已經(jīng)引起世界衛(wèi)生組織及眾多國(guó)家醫(yī)務(wù)界的高度關(guān)注。世界衛(wèi)生組織（WHO）多次呼吁各成員國(guó)密切關(guān)注患者安全，提出全球共同努力，開(kāi)展保證患者安全的行動(dòng)。,2004年9月，世界衛(wèi)生組織首屆患者安全國(guó)際聯(lián)盟大會(huì)在我國(guó)上海召開(kāi)。會(huì)后，世界各國(guó)按照WHO的倡議，采取多種有效措施，積極開(kāi)展保障患者安全活動(dòng)。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院的住院患者不安全事件的發(fā) 生率在3.5%16.6%，其中70%的不安全事件導(dǎo)致暫時(shí)性功能喪失，14%導(dǎo)致死亡。,在美國(guó)也會(huì)有醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生，而且

2、問(wèn)題很大：,在美國(guó)的醫(yī)療體系中，70的患者遭受藥物差錯(cuò)引起的結(jié)果； 每位入住ICU的患者遭受1件意外事件； 每年死亡人數(shù)達(dá)44,00098,000； 為此總耗資500億美元；,當(dāng)前，我國(guó)患者安全工作同樣面臨著諸多挑戰(zhàn)，在醫(yī)院里各類(lèi)不安全的事件時(shí)有發(fā)生，給患者造成新的 疾苦，甚至危及生命，由此而引發(fā)的醫(yī)療危機(jī)和醫(yī)療 糾紛層出不窮，同時(shí)給醫(yī)院也造成了很大的壓力。,衛(wèi)生部2006年2010年的深入開(kāi)展醫(yī)院管理年活動(dòng)，都把提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全作為工作的重中 之重， 現(xiàn)已把患者安全放在首位。,落實(shí)醫(yī)療安全措施 建設(shè)病人安全文化,醫(yī)療安全：病人在醫(yī)療過(guò)程中不發(fā)生允許范圍以外的心理、 機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上

3、的障礙、缺陷或死亡。 允許范圍：由于病人由于病人病情異?；蚧蝮w質(zhì)特殊，現(xiàn)有 醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下尚無(wú)法預(yù)料或不能防范的醫(yī) 療意外。,WHO病人安全對(duì)策協(xié)調(diào)中心發(fā)布（2007） 1. 注意區(qū)分看上去或聽(tīng)上去相似的藥物名稱(chēng)； 2. 準(zhǔn)確可靠地識(shí)別病人身份； 3. 注重病人交接過(guò)程中的信息溝通； 在病人身體的正確部位進(jìn)行正確的診療操作； 5.嚴(yán)格高濃度電解質(zhì)溶液的使用保管； 6.確保治療“轉(zhuǎn)換”時(shí)用藥正確； 7.避免醫(yī)用導(dǎo)管和其他醫(yī)療用管之間的錯(cuò)誤連接； 8.確保注射器的一次性使用； 9.加強(qiáng)手衛(wèi)生以預(yù)防醫(yī)源性感染；,病 人 安 全 對(duì) 策,病 人 安 全 對(duì) 策（2008-2009新增） 1. 改善

4、留置導(dǎo)管管理，預(yù)防醫(yī)源性感染； 識(shí)別病情加重病人并及時(shí)處置； 3. 與病人溝通重要檢查結(jié)果； 4. 防止病人跌倒； 5. 防止壓瘡；,1.注意區(qū)分看上去或聽(tīng)上去相似的藥物名稱(chēng),雅施達(dá)（抗高血壓藥） 雅司達(dá)（解熱鎮(zhèn)痛藥） 亞思達(dá)（抗菌藥物） 臣功再欣（治感冒藥） 臣功再佳（抗心絞痛藥） 達(dá)喜（抗胃酸藥） 達(dá)吉（促消化藥） 他巴唑（抗甲狀腺藥） 地巴唑（抗高血壓藥） 煙酸（調(diào)脂藥） 葉酸（抗貧血藥） 肌苷（肝病輔藥） 肌醇（降膽固醇藥）,錯(cuò)誤用藥 錯(cuò)誤輸血或血制品 錯(cuò)誤檢查檢驗(yàn) 錯(cuò)誤手術(shù)操作 嬰兒送錯(cuò)父母,2. 正確識(shí)別病人身份,病人識(shí)別錯(cuò)誤可導(dǎo)致,護(hù)士換班 值班醫(yī)生交接 主管醫(yī)生之間的交接 急診

5、醫(yī)護(hù)人員與病房醫(yī)護(hù)人員交接 醫(yī)院?jiǎn)T工與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員交接 醫(yī)護(hù)人員與出院病人的家屬交接,交接病人,3. 注重交接病人過(guò)程中的信息溝通,身體左右側(cè)錯(cuò)誤 臟器錯(cuò)誤 部位錯(cuò)誤 植入物錯(cuò)誤,4. 在病人身體的正確部位進(jìn)行正確的診療操作,診療操作部位錯(cuò)誤,診療操作即將開(kāi)始前實(shí)施“暫停” 必須在診療操作的現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行確認(rèn) 參與此次治療操作的所有人員均到場(chǎng) 至少再次確認(rèn) 病人無(wú)誤 部位正確 操作方法和程序無(wú)異議 病人體位正確 植入物及其他特殊設(shè)備等無(wú)誤 采用表格式打勾法進(jìn)行確認(rèn),建立嚴(yán)格管理制度 通常不存放在病區(qū)護(hù)理單元 特殊情況下存放在護(hù)理單元的高濃度鉀鹽安瓿 必須逐一作醒目標(biāo)記“必須稀釋?zhuān)　?配制完成后由有資

6、質(zhì)的專(zhuān)人進(jìn)行復(fù)核，包括計(jì)算公式等 配制的藥液要作“高危藥物”標(biāo)記,5. 嚴(yán)格管理高濃度電解質(zhì)溶液,易接錯(cuò)的醫(yī)用導(dǎo)管類(lèi)型 中心靜脈導(dǎo)管 外周靜脈導(dǎo)管 鼻飼管鼻飼管 經(jīng)皮腸道飼管 腹膜透析導(dǎo)管 氣管造口術(shù)套囊充氣管 自動(dòng)血壓測(cè)定套囊導(dǎo)管 硬膜外用藥輸液管,已有報(bào)告的錯(cuò)接 鼻飼管 外周靜脈導(dǎo)管 經(jīng)皮腸道飼管 外周靜脈導(dǎo)管 外周靜脈導(dǎo)管 氣管造口術(shù)套囊充氣管 自動(dòng)血壓測(cè)定套囊導(dǎo)管 外周靜脈導(dǎo)管 硬膜外用藥輸液管 外周靜脈導(dǎo)管 外周靜脈導(dǎo)管 硬膜外用藥輸液管,7. 避免醫(yī)用導(dǎo)管之間的錯(cuò)誤連接,個(gè) 案 分 析,2006年7月5日，一位16歲的產(chǎn)婦住進(jìn)了美國(guó)威斯康辛州蒂森瑪麗亞醫(yī)院做引產(chǎn)。在治療過(guò)程中，護(hù)士

7、茱麗將硬膜外用的藥物接到了患者的外周靜脈通路，并用輸液泵進(jìn)行滴注導(dǎo)致了病人死亡。,個(gè) 案 分 析,茱麗怎么會(huì)發(fā)這樣的錯(cuò)誤呢？ 主要是注意力分散？,這家醫(yī)院有一項(xiàng)制度，誰(shuí)承諾在醫(yī)院一個(gè)時(shí)間段內(nèi)工作的時(shí)數(shù)最多，就可以拿到額外的獎(jiǎng)金。茱麗在護(hù)理這個(gè)病之前已經(jīng)連續(xù)工作了24個(gè)小時(shí)，當(dāng)她進(jìn)行操作時(shí)，這個(gè)產(chǎn)婦的母親和嬰兒的父親正在旁邊的病房爭(zhēng)吵。,事情的經(jīng)過(guò),操作所用的青霉素以及硬膜外藥物在醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑之前已拿到了病房（因?yàn)獒t(yī)生要求在他開(kāi)醫(yī)囑前護(hù)士要把藥物先備在旁邊），在她操作時(shí)，同事把藥遞錯(cuò)了，她也沒(méi)有進(jìn)行核對(duì)，而且也沒(méi)有將藥袋上的條形碼刷一下。,事情的經(jīng)過(guò),茱麗有什么責(zé)任？忽視了職業(yè)的操作規(guī)程 1、忽視

8、了藥袋上清晰的標(biāo)識(shí)（禁止接入外周靜脈）； 2、接入時(shí)沒(méi)有刷條形碼和核對(duì)藥液；,制造商 有什么責(zé)任？,制造商如果把硬膜外用的接管生產(chǎn)成無(wú)法接到外周靜脈上，這個(gè)差錯(cuò)也就避免了。,茱麗已經(jīng)工作了十幾年，從來(lái)沒(méi)有出過(guò)一次差錯(cuò)，在這個(gè)問(wèn)題上，促使我們思考究竟是技術(shù)或系統(tǒng)的 原因，還是個(gè)人的原因？ 傳統(tǒng)上來(lái)講，我們都會(huì)責(zé)備 個(gè)體，但有一種文化 讓我們必須公正看待系統(tǒng)方面的原因。,當(dāng)錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)候，我們要看是否是系統(tǒng)設(shè)計(jì)的原因，如果是，我們應(yīng)該安慰當(dāng)事人。 有時(shí)人們會(huì)有一些高危的 行為，比如高速公路上總是 超速。這就是一種高危的行為，對(duì)待高危行為，我們應(yīng) 該指導(dǎo)和培訓(xùn)他。 但有一些人經(jīng)常犯一些 錯(cuò)誤的話就會(huì)

9、受到處罰。,建立健全感染控制、安全注射和廢棄利器處理的原則及規(guī)定 使病人和部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)口服用藥的良好療效 告知病人及其家屬有關(guān)注射引起經(jīng)血傳播疾病的知識(shí) 嚴(yán)格執(zhí)行注射器一次性使用和安全注射程序 嚴(yán)格遵守廢棄利器處理規(guī)定,8. 確保注射器的一次性使用,9. 加強(qiáng)手衛(wèi)生以預(yù)防醫(yī)源性感染 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)先考慮手衛(wèi)生設(shè)施的可及性 病人床邊酒精手巾的可及 清潔流動(dòng)水源的可及 正確的手衛(wèi)生方法的教育 工作場(chǎng)所手衛(wèi)生要求的警示 對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生狀況的監(jiān)督和反饋,做 得 怎 樣？,我洗手了嗎？ 同事洗手嗎？,做 得 怎 樣？,我洗手的情況 85 同事洗手的情況 51 但是檢查的人員看見(jiàn)只有 28,1. 正確

10、識(shí)別病人 在給藥、輸血或血制品、采集血標(biāo)本及其他標(biāo)本，或施行其他 診療措施時(shí)，應(yīng)至少使用2種識(shí)別方法來(lái)確認(rèn)病人（不得以病房號(hào) 或床號(hào)作為病人識(shí)別依據(jù)）。 2. 促進(jìn)有效溝通 接到口頭醫(yī)囑或電話醫(yī)囑時(shí)，或接到“危急值”檢查結(jié)果時(shí)，接 受者要復(fù)述全部醫(yī)囑內(nèi)容或檢查結(jié)果并得到確認(rèn)，方能執(zhí)行醫(yī)囑或 進(jìn)一步報(bào)告檢查結(jié)果。,2010年 國(guó)際病人安全目標(biāo),3. 提高高危藥物使用的安全性 病人護(hù)理單元不得存放高濃度的電解質(zhì)溶液，至少包括氯化鉀、 磷酸鉀及0.9%氯化鈉。 4. 確保手術(shù)病人、手術(shù)部位及手術(shù)操作正確 術(shù)前再次確認(rèn)手術(shù)病人、手術(shù)部位及手術(shù)方法；再次確認(rèn)手術(shù)所需器械和設(shè)備準(zhǔn)確無(wú)誤及功能良好；用可靠標(biāo)

11、記方法精確標(biāo)記手術(shù)部位，并告知病人。,5. 減少醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn) 嚴(yán)格遵守現(xiàn)行且獲公認(rèn)的手衛(wèi)生指南。 6. 減少由于跌倒所致的病人傷害 經(jīng)常性評(píng)價(jià)病人跌倒的可能性，包括藥物因素等，并采取 有效措施降低或消除導(dǎo)致病人跌倒的任何危險(xiǎn)因素。,2010年美國(guó)病人安全目標(biāo) 1.準(zhǔn)確識(shí)別病人身份 2.建立與完善醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通 （重要檢查結(jié)果及時(shí)通知相應(yīng)醫(yī)護(hù)人員） 3.提高用藥安全性 （及時(shí)標(biāo)記所有沒(méi)有標(biāo)記的藥物：注射器、藥杯） 4.降低醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn) 5.確保病人連續(xù)治療過(guò)程中的正確用藥 6.確定病人的安全風(fēng)險(xiǎn)（哪位病人最有可能自殺）,建 設(shè) 病 人 安 全 文 化,什么是文化? 文化就像是風(fēng)，

12、你能感覺(jué)到，但你看不見(jiàn)。,案 例1,2001年一位兒童因燒傷來(lái)到霍普金斯大學(xué)的醫(yī)院，在ICU成功救治后被轉(zhuǎn)到了兒科的普通病房。但卻因感染造成了院內(nèi)的死亡。我們應(yīng)該自問(wèn)：怎么可能會(huì)在最好的醫(yī)院卻造成了病人的死亡？ 我們意識(shí)到應(yīng)在醫(yī)院文化上做更大的改進(jìn)，是這個(gè) 孩子和他的父母促使我們開(kāi)始了安全文化創(chuàng)建之旅。,我們還應(yīng)熟知的概念,1、公平和公正 2、差錯(cuò)報(bào)告員工向管理者報(bào)告 3、心理安全 4、公開(kāi)把差錯(cuò)向病人公開(kāi)并道歉,設(shè)計(jì)安全 選擇安全,心理安全,心理安全是指人們相信說(shuō)出自己的思想、問(wèn)題、顧慮或差錯(cuò)，不會(huì)受到責(zé)備和羞辱。 對(duì)一個(gè)組織來(lái)說(shuō)，心理安全 是非常關(guān)鍵和重要的！,安全文化是什么？,相信傷害是

13、可以避免的； 在有所擔(dān)憂(yōu)時(shí)，能夠暢所欲言； 在他人有所擔(dān)憂(yōu)時(shí)，有責(zé)任去傾聽(tīng)他人的顧慮； 識(shí)別個(gè)人和醫(yī)院存在的危害性； 有責(zé)任結(jié)成團(tuán)隊(duì)，相互協(xié)作； 應(yīng)用系統(tǒng)方法分析事件，而不是責(zé)備個(gè)人； 為系統(tǒng)改進(jìn)負(fù)責(zé)；,一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示 對(duì)團(tuán)隊(duì)工作的認(rèn)識(shí)不一致,好的團(tuán)隊(duì)工作意味著 問(wèn)問(wèn)我的意見(jiàn),護(hù)士,好的團(tuán)隊(duì)工作意味著 護(hù)士按照我說(shuō)的執(zhí)行,醫(yī)生,病人安全文化,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)為實(shí)現(xiàn)病人安全而形成的員工的共同態(tài)度、信念、價(jià)值觀及行為方式。 安全文化是組織文化的一個(gè)方面 病人安全文化是醫(yī)院文化的重要分支 病人安全文化 = 醫(yī)院安全文化,等級(jí)森嚴(yán) 團(tuán)隊(duì)意識(shí)淡薄 認(rèn)為人不應(yīng)犯錯(cuò) 不愿求助于別人 犯錯(cuò)難為情 犯錯(cuò)者受處罰,病

14、人安全文化是對(duì)醫(yī)院傳統(tǒng)文化的革新,安全文化的核心思想：, 領(lǐng)導(dǎo)的決心； 安全是團(tuán)體的目標(biāo)； 清楚的確定期望值； 認(rèn)識(shí)到人類(lèi)的局限性會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的發(fā)生； 促進(jìn)團(tuán)隊(duì)的作用； 重新設(shè)計(jì)系統(tǒng)； 創(chuàng)造學(xué)習(xí)環(huán)境； 為總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)用的資料應(yīng)透明； 非懲罰的報(bào)告系統(tǒng)； 信息交流通暢：,對(duì)醫(yī)療安全重要性的認(rèn)識(shí)和承諾 對(duì)醫(yī)療行業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)性的認(rèn)可 重視團(tuán)隊(duì)精神和有效溝通 誠(chéng)實(shí) 相互尊重 對(duì)安全問(wèn)題的系統(tǒng)分析與改進(jìn) 有利于差錯(cuò)報(bào)告的氛圍,病人安全文化的要素,護(hù)理工作與病人安全文化,O 醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍中最大的群體 O 作用不僅僅在“避免錯(cuò)誤用藥”、“防治病人跌倒” O 最有可能阻止醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生和防范病人傷害（90%） O

15、最重要作用是能夠協(xié)調(diào)整合各種醫(yī)療服務(wù) O 能促進(jìn)安全文化的轉(zhuǎn)變并從中受益 改善醫(yī)療安全和質(zhì)量 建設(shè)病人安全文化 不可或缺的力量,護(hù)理人力資源和工作環(huán)境 是實(shí)現(xiàn)病人安全文化的保障,O 護(hù)士數(shù)量及構(gòu)成比 O 良好工作環(huán)境 O 職業(yè)技能訓(xùn)練 O 醫(yī)療安全訓(xùn)練 O 傾聽(tīng)護(hù)士意見(jiàn) O 賦予更多權(quán)利,Nurse burnout（護(hù)士崩潰） 人手不足 工作負(fù)荷重工作負(fù)荷重 病人服務(wù)延遲 護(hù)士滿(mǎn)意度下降,O 同事關(guān)系：平等的信任、尊重和權(quán)利。 O 合作關(guān)系：相互信任，但不平等，醫(yī)生居高。 O 師生關(guān)系：醫(yī)護(hù)類(lèi)似師生。 O 友好的陌生人關(guān)系：缺乏深入溝通。 O 對(duì)立關(guān)系：動(dòng)輒發(fā)怒甚至辱罵。,醫(yī)護(hù)關(guān)系與病人安全文

16、化,不同的醫(yī)護(hù)關(guān)系：,醫(yī)生教育與病人安全文化,住院醫(yī)生是提供病人診療服務(wù)的核心力量 住院醫(yī)生培訓(xùn)中要設(shè)置病人安全課程,住院醫(yī)生必須具備六大核心能力 醫(yī)學(xué)知識(shí)醫(yī)學(xué)知識(shí) 臨床工作能力 人際溝通能力 職業(yè)作風(fēng) 繼續(xù)學(xué)習(xí)能力 系統(tǒng)工作能力,病人參與與病人安全文化,病人參與是病人安全文化中常被忽略的重要因素。 病人并不清楚自己能夠預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)。 57%的病人不相信會(huì)發(fā)生可避免的醫(yī)療差錯(cuò)。,病人參與與病人安全文化,開(kāi)展“病人參與醫(yī)療安全”的宣傳運(yùn)動(dòng)。 通過(guò)各種媒介廣為宣傳，并提供病人防范醫(yī)療差錯(cuò)的若干提示。 鼓勵(lì)病人向醫(yī)生、護(hù)士、藥師等詢(xún)問(wèn)自己不懂的問(wèn)題，使自己成為醫(yī)療照護(hù)的伙伴。 病人在專(zhuān)門(mén)網(wǎng)頁(yè)上根據(jù)自

17、己的情況選擇有針對(duì)性的問(wèn)題， 帶著問(wèn)題與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通。 病人不害怕向醫(yī)護(hù)人員提問(wèn)，醫(yī)護(hù)人員也樂(lè)意回答病人的問(wèn)題。,醫(yī)療安全措施與病人安全文化的關(guān)系,病 人 識(shí)別,安 全 文 化 養(yǎng) 成,用 藥 安 全,手 衛(wèi) 生,我們應(yīng)遵循一些新的規(guī)則讓醫(yī)療更安全、更有效,1、從主要根據(jù)病人提供醫(yī)療服務(wù) 提供連貫的醫(yī)療服務(wù)； 2、專(zhuān)業(yè)自主性會(huì)造成一些差異 應(yīng)遵照不同的指南治療不同的疾??； 3、醫(yī)務(wù)人員根據(jù)自己的需求和 根據(jù)患者的需求和價(jià)值觀 價(jià)值觀提供服務(wù) 提供客戶(hù)化的服務(wù) 4、病歷是專(zhuān)業(yè)人員的醫(yī)療信息 讓病人及家屬參與分享病歷信息； 5、治療決策取決于培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn) 決策取決于循征醫(yī)學(xué)；,6、差錯(cuò)時(shí)個(gè)人的責(zé)

18、任 安全是系統(tǒng)的產(chǎn)物，應(yīng)由系統(tǒng)負(fù)責(zé)，關(guān)注系統(tǒng)、 流程或產(chǎn)品的改進(jìn)勝過(guò)關(guān)注個(gè)體行為； 7、對(duì)有些信息（如感染率） 適當(dāng)保密是必要的 8、系統(tǒng)對(duì)需求作出反應(yīng) 預(yù)估病人的需求； 9、追求成本的節(jié)約 減少浪費(fèi)； 10、醫(yī)生做醫(yī)生的，護(hù)士做護(hù)士的 醫(yī)護(hù)間合作開(kāi)展工作；,有些資料信息可以透明化；,我們一再要求應(yīng)做到 5個(gè)正確：,1、正確的病人； 2、正確的藥物； 3、正確的途徑； 4、正確的劑量； 5、正確的時(shí)間：,約翰霍普金斯醫(yī)院基于基層單元的綜合安全目標(biāo)：, 評(píng)價(jià)安全文化 員工安全科學(xué)教育 識(shí)別缺陷 行政領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)具體單元 每三個(gè)月從一項(xiàng)缺陷中學(xué)習(xí)、總結(jié) 再評(píng)價(jià)文化,1、評(píng)價(jià)安全文化,很重要的一點(diǎn)安全文化是重要的，是可測(cè)量的 和可改進(jìn)的！,對(duì)500多家醫(yī)院應(yīng)用安全態(tài)度問(wèn)卷，通過(guò)評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)人員對(duì)安全氛圍和團(tuán)隊(duì)工作的看法測(cè)量“安全文化”。,病人安全問(wèn)卷的內(nèi)容,2、員工安全科學(xué)教育, 認(rèn)識(shí)到人類(lèi)的易錯(cuò)性； 理解工作是系統(tǒng)的產(chǎn)物； 了解安全設(shè)計(jì)的原則； 應(yīng)用有效交流原則； 認(rèn)識(shí)到不同的獨(dú)立的的意見(jiàn)能夠使團(tuán)隊(duì)制定 明智的決策；,3、識(shí)別缺陷,意外事件報(bào)告 重大意外事件 員工調(diào)查,下 個(gè) 患 者 將會(huì)怎樣被傷害？,什么是缺陷？任何傷害或?qū)?huì)傷害患者的事？,每三個(gè)月從一項(xiàng)缺陷中