1、雙流縣中醫(yī)醫(yī)院第一次課程記錄2016年1月7日08: 10患者王計華，女，73歲，農(nóng)民，住院號136751。他于2016年1月7日08: 10因“左肢體無力超過10個小時”而入院。1.病史要點：病程短、發(fā)病急的老年女性患者；10個多小時前，病人沒有明顯的左肢體無力的原因，否認嘔吐，否認面部扭曲。為了診斷和治療，他來到我們醫(yī)院進行急救。頭部CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。對于進一步的診斷和治療，急診治療是“待診斷的左肢體無力：腦梗塞？”收入我科住院治療?；颊哂谐^10年的高血壓病史，最高血壓為220/？MmHg，通常服用吲達帕胺片1片/天，辛伐他汀、三七通片(具體未知)來控制病情，血壓控制未知。他有5年

2、慢性胃炎史，經(jīng)常感到上腹部疼痛和不適，并伴有打嗝和泛酸。2.四診：神志清楚，精神稍差，表情正常，面色黝黑，身體中等，臥姿，體格檢查配合，言語清晰，無異味，呼吸平穩(wěn)，深度適中，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦澀。3.體檢：36.2，84次/分鐘，21次/分鐘，血壓：152/85毫微克。意識不清，病情急，頸部、氣管中部柔軟，胸部無畸形，雙肺呼吸音清晰，雙肺無干濕歌唱聲，無胸膜摩擦聲。心臟邊界不大，心率為84次/分鐘，心率正常，所有瓣膜聽診區(qū)均未聽到病理性雜音。腹部柔軟，上腹無壓痛，無肌肉緊張和反跳疼痛，無肝脾可觸，雙下肢無水腫。專業(yè)檢查：思維清晰，體格檢查配合，雙眼瞳孔等圓，約0.25厘米，對光反射敏感，雙

3、耳聽力正常，舌伸無偏差，右上肢腱反射，左上肢腱反射，左下肢腱反射，右下肢腱反射，右肢體肌力和肌張力正常，左肢體肌力三級。生理反射是正常的，不會引起病理癥狀。左側(cè)肢體感覺減退。4.輔助檢查：指尖即時血糖：11.0毫摩爾/升。心電圖顯示竇性心律，電軸無偏移。入院前(2016年1月6日)急診科主管CT顯示無明顯異常。初步診斷和診斷依據(jù)：中醫(yī)診斷：中風，中脈(氣虛血瘀證)辨病辨證依據(jù)：老年女性，發(fā)病急，病程短，主訴為左肢體無力，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦澀。中醫(yī)辨證屬于“中風中脈”范疇，以氣虛血瘀為特征。本病的病機為老年患者肝腎不足、氣血不足、氣虛血瘀，導致內(nèi)生血瘀、血虛生風，痹阻經(jīng)絡(luò)發(fā)展。舌質(zhì)暗紅，苔薄

4、白，脈弦澀，均為氣虛血瘀之證。西醫(yī)診斷及診斷依據(jù)：1。待診斷的左肢體無力：腦梗塞？診斷標準：1)病程短、發(fā)病急的老年女性患者；左腿虛弱了10多個小時。體檢：右上肢腱反射()，左上肢腱反射()，左下肢腱反射()，右下肢腱反射()，左肢體肌力三級。生理反射正常，未誘發(fā)病理體征，左肢體感覺減弱。入院前(2016年1月6日)急診科主管CT顯示無明顯異常。2、高血壓3級風險極高?；A(chǔ)：患者有高血壓病史超過10年，最高血壓為220/？MmHg，通常服用吲達帕胺片1片/天，辛伐他汀，三七通片(具體未知)來控制病情，控制血壓1、內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，低鹽低脂飲食，重病，留宿，吸氧。2.改善血常規(guī)、生化、大便

5、常規(guī)及其他相關(guān)檢查。頭部CT被重新檢查以確定梗塞是否會進一步惡化。完善心臟彩色多普勒超聲和頸部血管彩色多普勒超聲的檢查。3.耳針(選穴、心、肺、內(nèi)分泌)用于增強身體抵抗力。4.丹參川芎嗪20毫升，活血化瘀；長春西汀30毫克，舒張血管；天麻注射液0.6克，平肝潛陽；泮托拉唑鈉42.3毫克，護胃；氯吡格雷片75毫克，抗血小板聚集。5.中醫(yī)護理：調(diào)節(jié)情緒，注意日常生活，防止跌倒，避免疲勞，安靜休息。簽字：李玉英，親筆簽名：_ _ _ _ _ _ _ _ _高級中醫(yī)查房記錄2016年1月8日10: 04李玉英主任醫(yī)師查房記錄李玉英的主治醫(yī)生今天查房了。在仔細詢問病史和體檢后，病史沒有得到補充。他贊同目

6、前的診斷和診斷依據(jù)：中醫(yī)診斷：中風，氣虛血瘀證，中脈(氣虛血瘀證)的辨證論治：老年女性，發(fā)病急，病程短，主訴左肢無力，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦澀。中醫(yī)辨證屬于“中風中脈”范疇，以氣虛血瘀為特征。本病的病機為老年患者肝腎不足、氣血不足、氣虛血瘀，導致內(nèi)生血瘀、血虛生風，痹阻經(jīng)絡(luò)發(fā)展。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦澀，均為氣虛血瘀之證。西醫(yī)診斷及診斷依據(jù)：1。待診斷的左肢體無力：腦梗塞？診斷標準：1)病程短、發(fā)病急的老年女性患者；左腿虛弱了10多個小時。體檢：右上肢腱反射()，左上肢腱反射()，左下肢腱反射()，右下肢腱反射()，左肢體肌力三級。生理反射正常，未誘發(fā)病理體征，左肢體感覺減弱。入院前(2016

7、年1月6日)急診科主管CT顯示無明顯異常。2、高血壓3級風險極高?；A(chǔ)：患者有高血壓病史超過10年，最高血壓為220/？MmHg，通常服用吲達帕胺片1片/天，辛伐他汀、三七通絡(luò)片(具體未知)來控制病情，血壓控制未知。所以診斷。3.慢性胃炎活躍期。基礎(chǔ)：有5年慢性胃炎病史，他經(jīng)常感到上腹部疼痛和不適，并伴有打嗝和泛酸。中醫(yī)辨證：中風需要與眩暈相鑒別。兩種疾病均可出現(xiàn)不穩(wěn)定行走，但眩暈和頭暈突出，頭部CT無明顯變化。缺血性腦梗死見于中風患者。病人的頭部可以通過CT識別。西醫(yī)鑒別診斷：腦出血需與腦梗死相鑒別，兩者均可表現(xiàn)為以肢體功能障礙為主要表現(xiàn)，但腦梗死頭部CT為缺血病灶，或無異常影像，且隨著疾病

8、的發(fā)展出現(xiàn)低密度陰影。然而，腦出血的腦CT是一種高密度病變。病人的頭部CT顯示高密度出血病灶，因此可以識別。入院前(2016年1月6日)急診科主管CT顯示無明顯異常。入院后，給予耳針(選穴、心、肺、內(nèi)分泌)以增強身體抵抗力。丹參川芎嗪20毫升，活血化瘀；長春西汀30毫克，舒張血管；天麻注射液0.6克，平肝潛陽；泮托拉唑鈉42.3毫克，胃保護；氯吡格雷片75毫克，預防血小板聚集現(xiàn)在的病史：10個多小時前，病人沒有明顯的左肢體無力的原因，否認嘔吐，否認面部扭曲。為了診斷和治療，他來到我們醫(yī)院進行急救。頭部CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。對于進一步的診斷和治療，急診治療是“待診斷的左肢體無力：腦梗塞？”收入

9、我科住院治療。自發(fā)病以來，病人的精神食量正常，大便和尿液正常，體重沒有明顯變化?；颊哂谐^10年的高血壓病史，最高血壓為220/？MmHg，通常服用吲達帕胺片1片/天，辛伐他汀、三七通絡(luò)片(具體未知)來控制病情，血壓控制未知。該患者有5年慢性胃炎史和胃出血史。他經(jīng)常感到上腹部疼痛和不適，伴有打嗝和泛酸。正常健康狀況。否認肝炎和肺結(jié)核等傳染病的歷史。否認有外傷、輸血、對青霉素和頭孢菌素過敏、對其他藥物和食物過敏的病史。闌尾切除術(shù)于1980年在濟南一家醫(yī)院實施，直腸息肉切除術(shù)于2012年在華西醫(yī)院實施。疫苗接種史未知。個人歷史：出生于雙流，長期不住在國外，飲食規(guī)律，否認吸煙和飲酒習慣。生活和工作環(huán)

10、境可以否認血吸蟲病和其他流行性水疾病、灰塵、工業(yè)毒物和放射性物質(zhì)的接觸史、性病和旅行史?；橛罚?2歲已婚，有1個兒子，配偶和兒子都有健康史。月經(jīng)史：以前的月經(jīng)是正常的。家族史：父親去世，死因不明。有六個兄弟姐妹，其中一個姐姐死于肝癌，一個弟弟死于意外，其余的都還活著。這個家族沒有類似的病史。否認家族遺傳病史。四診：神志清楚、精神稍差、表情正常、面色黝黑、中等身材、平臥姿勢、體格檢查及配合、言語清晰、無口角歪斜、無異味、呼吸穩(wěn)定、深度適中、舌質(zhì)暗紅、苔白薄、脈弦澀。身體檢查T: 36.2，84次/分，21次/分，152次/85毫微克發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，急性病，檢查配合，身體形態(tài)積極，步態(tài)正常，

11、身體姿勢自動，思維清晰；體格檢查配合，皮膚和粘膜無黃變，無瘀點、瘀點和皮疹，無肝棕和蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無明顯腫脹。頭部五官正常無畸形，雙眼皮無水腫，結(jié)膜無充血、水腫，鞏膜無黃色染料，雙瞳等直徑約0.25厘米的大圓形，對光反射敏感；雙耳無溢液，乳突無壓痛；無鼻出血，無鼻竇壓痛；嘴唇無發(fā)紺，舌中部無擴張，咽部無紅腫充血，扁桃體無腫脹；頸部柔軟，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈反流綜合征陰性，氣管居中，甲狀腺無腫大，無腫塊及壓痛，無血管雜音；胸腔沒有變形，兩肺的呼吸聲清晰，兩肺聽不到干濕歌唱聲，也聽不到胸膜摩擦聲。心臟邊界不大，心率84次/分鐘，心率正常，所有瓣膜聽診區(qū)未見病理性雜音；橈動脈搏動的兩側(cè)相等，沒

12、有發(fā)現(xiàn)毛細血管搏動，也沒有發(fā)現(xiàn)槍聲或杜興雙音。腹部平軟，無腸蠕動波，觸摸柔軟，無壓痛，無肌肉緊張和反跳痛，無可觸性腫塊，無可觸性肝脾，無肝區(qū)和雙腎區(qū)叩擊痛，陰性活動遲鈍，無腸鳴音功能亢進，約4-5次/分鐘，無氣道和水聲。肛門和外生殖器沒有檢查。專業(yè)考試雙側(cè)瞳孔等圓約0.25厘米，對光反射敏感，雙耳聽力正常，雙耳聽力正常，舌伸無偏差，右上肢腱反射()，左上肢腱反射()，左下肢腱反射()，右下肢腱反射()，右肢體2、高血壓3級風險極高。3.慢性胃炎活躍期。簽名：李玉英高級醫(yī)師：杜繼平2016年1月07日15:30雙流縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)患溝通談話記錄患者王計華于2016年1月7日08: 10入院。目前，他正在考慮診斷1。腦梗塞？2、高血壓3級風險極高；3.慢性胃炎活躍期。醫(yī)生和患者或其家屬就診斷和治療計劃中可能出現(xiàn)的問題、要進行的相關(guān)檢查以及疾病的預后進行了以下談話：1.病人的診斷目前還不清楚?？紤]到腦梗死的高可能性，在疾病的早期沒有異常的頭顱CT。有必要在24小時后復查CT或根據(jù)患者的臨床癥狀及時復查頭顱CT以確診。2.患者在發(fā)病后10天內(nèi)處于急性期。上訴的癥狀會加重。進行性中風患者的癥狀將逐漸加重?，F(xiàn)有的肢體功能障礙將逐漸加重。甚至會出現(xiàn)言語障礙和精神變化，危及生命。早期抗血栓形成、循環(huán)改善和神經(jīng)營養(yǎng)療法有助于后期功能恢復，但它們