1、藥品經(jīng)營許可證申請書 申請人郵政編碼擬辦企業(yè)名稱隸屬單位擬辦企業(yè)注冊地址 經(jīng)濟性質(zhì)擬辦企業(yè)倉庫地址經(jīng)營方式擬經(jīng)營類別擬經(jīng)營范圍擬辦企業(yè)法定代表人職務技術(shù)職稱學歷擬辦企業(yè)負責人職務技術(shù)職稱學歷 擬辦企業(yè)質(zhì)量負責人職務技術(shù)職稱學歷擬辦企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)負責人或質(zhì)量管理員從事藥品經(jīng)營管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師學歷、職稱 聯(lián) 系 人 電話傳真人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥學技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師 總面積辦公面積營業(yè)場所面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積驗收養(yǎng)護室面積1000 年 月 日受理編號：藥品經(jīng)營許可證申請表 企業(yè)名稱：申請人： 填報日期： 年 月

2、 日受理部門：受理日期： 年 月 日填 報 說 明一、申請人填寫封面和表1，報區(qū)藥品監(jiān)督管理部門。二、填寫內(nèi)容應準確、完整，不得涂改。三、本表一式三份，申請開辦企業(yè)、區(qū)、市藥品監(jiān)督管理部門各一份。四、其他申報材料，應統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。五、“申請人”包括法人和自然人。表1 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱隸屬單位注冊地址經(jīng)濟性質(zhì)倉庫地址經(jīng)營方式經(jīng)營類別處方藥、非處方藥經(jīng)營范圍中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（除疫苗）法定代表人職務技術(shù)職稱學歷負責人職務技術(shù)職稱學歷質(zhì)量負責人職務技術(shù)職稱學歷質(zhì)量管理機構(gòu)負責人或質(zhì)量管理員從事藥品經(jīng)營管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師

3、學歷、職稱聯(lián) 系 人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收、養(yǎng)護人員總數(shù)藥學技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師 總面積辦公面積營業(yè)場所面積常溫庫面積陰涼庫面積冷庫面積驗收養(yǎng)護室面積設施設備營業(yè)場所設施設備倉儲設施設備驗收養(yǎng)護儀器設備表2 現(xiàn) 場 檢 查 情 況檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項目組長：組員：組員：參加檢查人員所在單位姓名職務檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字： 年 月 日表3 審 批 意 見公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日發(fā)證部門審批意見審查意見經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見 審核人： 年 月 日審批意見 審批人： 年 月 日（公章）許可登記事項內(nèi)容企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址企業(yè)法定代表人（或非法人企業(yè)負責人）企業(yè)