1、艾滋病的 臨床表現(xiàn)和診斷標準,獲得性免疫缺陷綜合征（Acquired immunodeficiency syndrome, AIDS）即艾滋病，是因感染了人類免疫缺陷病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）而得病。HIV特異性攻擊人體的CD4+ T細胞和其它免疫細胞，使機體的免疫功能嚴重受損，導致一系列機會感染和腫瘤發(fā)生，而產(chǎn)生致命的后果。,HIV初始感染到AIDS終末期，約有2年-10多年不等的病程，多數(shù)為6-10年。在病程不同時期有多種多樣的臨床表現(xiàn)。依據(jù)2001年制定的HIV/AIDS診斷標準及處理原則中華人民共和國國家標準（試行），將艾滋病的全過程分為急

2、性期、無癥狀期和艾滋病期。,艾滋病的臨床分期,1急性期 在初次感染HIV后2-4周左右。部分感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀，持續(xù)約1-3周緩解。 表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、盜汗、惡心、腹瀉、皮疹、關節(jié)痛、淋巴結腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在血液中可檢出HIV-RNA和P24抗原，而HIV抗體大多在感染6-12周后才出現(xiàn)。CD4+細胞一過性減少，血漿HIV病毒載量可升至很高。,2無癥狀期 約持續(xù)6-8年，沒有明顯的癥狀，但可能出現(xiàn)淋巴結腫大。此期長短取決于感染病毒的數(shù)量、型別，感染的途徑，機體的免疫狀況、營養(yǎng)條件及生活習慣等因素。此期血漿病毒載量保持在104 -107 考貝/ml左右

3、；免疫系統(tǒng)受損，CD4+T淋巴細胞計數(shù)逐漸下降，CD8+T顯著升高。血液和體液具有明顯的傳染性。,3艾滋病期 是HIV感染的終末階段。病人的CD4+T細胞500個/l, 總淋巴細胞數(shù) 2000個/l 。 2級 CD4+ T淋巴細胞200-499個/l, 總淋巴細胞數(shù)1000-1999個/l 。 3級 CD4+ T淋巴細胞200個/l, 總淋巴細胞數(shù) 500/ul A1 B1 C1 2級 CD4+ 200-499/ul A2 B2 C2 3級 CD4+ 1個月 9. 無原因的長期發(fā)熱 (間斷或持續(xù)) 1個月 10. 口腔念珠菌病 (鵝口瘡) 11. 口腔毛狀黏膜白斑 12. 肺結核 13. 嚴重

4、的細菌感染 (如肺炎,膿毒性肌炎) 生活質量評分3級：有上述癥狀或/和在上一個月每天臥床時間1個月 18. 肺外隱球菌病 19. 除外肝、脾或淋巴結的CMV感染（如視網(wǎng)膜炎） 20. 單純皰疹病毒感染，皮膚粘膜感染1個月,或內臟感染 21. 進行性多灶性腦白質病,臨床期 22. 任何播散性流行性霉菌病 23. 食道、氣管、支氣管念珠菌病 24. 非典型分枝桿菌播散性感染或肺部感染 25. 非傷寒沙門氏菌敗血癥 26. 肺外結核 27. 淋巴瘤 28. 卡波西肉瘤 29. HIV腦病 生活質量評分4級：有上述癥狀和/或在上一個月每天臥床時間50%,艾滋病常見的感染,1呼吸系統(tǒng)疾病 （1）卡氏肺孢

5、子蟲肺炎(Pneumocystis carinii pneumonia, PCP)是最常見的艾滋病機會感染，約70%艾滋病人均可發(fā)生。早期發(fā)現(xiàn)和治療是減少死亡率的關鍵。PCP起病較緩，初期有發(fā)熱盜汗和乏力消瘦；幾周后出現(xiàn)干咳氣促、胸骨后不適和呼吸困難；血氧分壓明顯降低。 20%患者X光胸片無異常，但典型的PCP胸片為彌漫性或“蝴蝶狀”對稱陰影，肺門周圍間質性浸潤。引流的痰、支氣管灌洗液中查出卡氏肺孢子蟲是確診手段。,PCP 肺切片見肺孢子蟲孢囊,（2） HIV感染者的細菌性肺炎發(fā)病率比一般人群高十幾倍，常見的病原菌有鏈球菌、肺炎雙球菌和流感嗜血桿菌。一般起病較急，常有高熱、胸痛、咳痰。75%患

6、者X光胸片可見廣泛性浸潤或局灶性、單葉或多葉肺實變。常規(guī)抗菌治療效果不錯，但易于復發(fā)。另一個引起廣泛性肺部浸潤的原因是淋巴細胞性間質性肺炎，以兒童HIV感染者多見。,流感嗜血桿菌肺炎,（3）肺結核可發(fā)生在HIV感染的任何階段。HIV早期感染者的TB表現(xiàn)與一般人群相似，PPD試驗陽性，X光胸片顯示上肺葉病變(常有空洞)，少見肺外播散。而HIV感染晚期的表現(xiàn)則很不典型，PPD試驗可陰性， X光胸片呈彌散性浸潤(常涉及中下肺葉)，可引起播散性肺外結核。AIDS晚期出現(xiàn)呼吸道癥狀應注意檢查結核。肺結核的診斷依據(jù)是痰涂片或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)結核桿菌。按標準的抗結核治療效果尚可。如果CD4+細胞200個/l，還要

7、進行抗HIV治療。,肺結核,（4）卡波濟肉瘤 (Kaposis sarcoma, KS)艾滋病人常見的肺部疾病之一。癥狀包括呼吸困難、咳嗽和咳血。大部份同時有KS的皮膚表現(xiàn)，也可僅有肺部表現(xiàn)。X線胸片顯示多發(fā)的結節(jié)狀、邊界不規(guī)則的病灶，縱膈增大，偶爾胸腔積液。胸部CT可鑒別。其診斷依靠氣管鏡檢發(fā)現(xiàn)氣管內病損或組織活檢。若治療不及時，病情進展快、預后差。,（5）肺部其它感染包括多種病原，如新型隱球菌肺炎表現(xiàn)為感冒樣癥狀，X線胸片可見塊狀陰影或空洞。白色念珠菌肺炎多表現(xiàn)為低熱咳嗽、氣促和紫紺等，X線胸片多見云霧狀陰影；痰和咽拭子涂片可找到真菌菌絲或孢子。組織胞漿菌肺炎除了肺部炎癥外，還常同時引起肝

8、脾、腦和胃腸道嚴重感染，血培養(yǎng)或感染臟器中發(fā)現(xiàn)組織胞漿菌可診斷。巨細胞病毒性肺炎常表現(xiàn)為間質性肺炎綜合征，有干咳氣促、呼吸困難，聽診無異常，X線胸片示彌漫性間質性浸潤；肺組織和肺泡灌洗液可分離出巨細胞病毒，其中可見特異的包涵體。,隱球菌肺炎,2消化系統(tǒng)和肝臟疾病 （1）口腔病變 是艾滋病最常見也是較早期出現(xiàn)的病變之一，由EB病毒感染引起的舌緣毛狀白斑，可擴展至整個舌背面，患者無感覺或輕度疼痛。白色念珠病又稱為“鵝口瘡”，可在整個口腔和咽部見到膜狀白斑，白斑涂片檢查可見念珠菌孢子和菌絲。單純皰疹病毒產(chǎn)生的口腔炎常產(chǎn)生口痛；并常引面部三叉神經(jīng)或其它感覺神經(jīng)分布區(qū)的疼痛。,口腔毛狀白斑,口腔念珠菌病

9、,鵝口瘡,（2）食道炎主要表現(xiàn)為惡心厭食，胸骨后不適、吞咽疼痛和困難，病因包括念珠菌、CMV、HSV感染和胃酸返流。多發(fā)生在CD4+細胞100個/l時。由于念珠菌性食道炎最為常見，專家推薦所有的食道炎先進行抗念珠菌治療，如果治療35天不見好轉，再進行內窺鏡檢查和組織活檢。,皰疹性食道炎,白念食道炎,（3）腹瀉和吸收不良也是AIDS常見癥狀，最多見隱孢子蟲感染，可引起嚴重的霍亂樣腹瀉，伴痛性腸痙攣和惡心嘔吐，診斷主要依靠患者糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)隱孢子蟲。CMV和HSV引起消化系統(tǒng)各部位粘膜潰瘍，有時也引起腹瀉，甚至腸穿孔。腸道細菌感染包括沙門菌、志賀菌、空腸彎曲菌等。對于AIDS腹瀉患者，要進行血液和糞

10、便的細菌培養(yǎng)、多次糞便鏡檢；仍找不到病因者應行內窺鏡檢加組織活檢。,糞便中隱孢子蟲包囊,（4）肝炎和膽管炎 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、肝臟腫大和肝功能異常；可能的病因有非典型分支桿菌或單純皰疹病毒感染。在同性戀或靜脈吸毒者中也常合并感染乙型和丙型肝炎。內窺鏡膽管逆行造影顯示以遠端膽管狹窄、近端擴張為特征的膽囊膽管炎，可能與隱孢子蟲、CMV感染有關。,3神經(jīng)系統(tǒng)疾病 包括急性HIV腦膜腦炎、慢性HIV腦膜炎、周圍神經(jīng)病變和艾滋病癡呆綜合癥，弓形體腦病、病毒、霉菌、結核感染和神經(jīng)梅毒，原發(fā)性淋巴瘤和代謝性腦病等。 20%40%的患者有艾滋病相關精神障礙，出現(xiàn)記憶力減退、情感淡漠、注意力不集中。體檢腱反

11、射和肌張力增強、CT和MRI顯示腦萎縮、非特異性腦白質改變。腦脊液檢查無特異性發(fā)現(xiàn)。,進行性多發(fā)性腦白質炎,AIDS患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征時，都應做全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。包括血液和骨髓檢查，腦脊液化驗應包括革蘭氏染色、墨汁染色、隱球菌抗原檢測、生化測定和細胞計數(shù)，梅毒VDRL試驗，常規(guī)培養(yǎng)、抗酸桿菌和真菌培養(yǎng)等。若懷疑腦膜炎、腦炎或腦部占位性病變，還應做CT和(或)MRI檢查。 顱內占位性病變常見的病因是弓形體腦病和原發(fā)性淋巴瘤。兩者臨床表現(xiàn)相似，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。應先按弓形體腦病治療（螺旋霉素+乙胺嘧啶），若治療14天仍未好轉應進行腦部穿刺活檢和MRI。,腦弓型蟲,腦淋巴瘤,腦弓形蟲活

12、檢,4皮膚病變 艾滋病皮損常為多種形式病變和多種病原感染。較早出現(xiàn)脂溢性皮炎和帶狀瘡疹，后者表現(xiàn)為生殖器和肛周的群集水皰；人乳頭瘤病毒產(chǎn)生的扁平疣常分布在肛門外生殖器和陰道子宮頸等處。細菌性感染常表現(xiàn)為廣泛的丘疹、水皰和膿皰疹，可發(fā)生潰爛并產(chǎn)生膿腫或蜂窩織炎。真菌感染可使用軀干和四肢出現(xiàn)較大面積皮疹、丘疹和潰爛，和手指和足趾的甲癬。非感染性的皮膚病常有銀屑病、丘疹樣皮炎和結節(jié)性癢疹等；卡波濟肉瘤或淋巴瘤產(chǎn)生的皮膚丘疹與結節(jié)出現(xiàn)在艾滋病晚期。,毛囊炎,帶狀皰疹,5腫瘤 AIDS常見腫瘤有兩種：卡波濟肉瘤(KS)和非何杰金淋巴瘤。KS與人類皰疹病毒8型有關，可發(fā)生在HIV感染各個階段, 可侵犯皮膚

13、、粘膜、內臟(肺、胃腸道)和淋巴結。皮損有多個淺紫粉紅色結節(jié)，逐漸加深增大融合成片，表面有潰瘍。KS致局部淋巴結腫大、有些患者出現(xiàn)下肢水腫。侵犯內臟時可出現(xiàn)占位性病變癥狀并出血。非何杰金淋巴瘤與EB病毒有關，可侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨髓、胃腸道、淋巴結。預后較差，化療后常復發(fā)。,淋巴瘤潰爛,HIV/AIDS常用的實驗室檢查,1. HIV感染病原學檢測 是對血液和體液中的HIV及其標志物的測定，包括分離HIV病毒，檢測HIV抗原、HIV抗體和HIV RNA以及HIV DNA等。HIV病原學檢測是HIV/AIDS的確診依據(jù)，在艾滋病診斷中處于首要的地位。,月 | 年,（1）HIV抗體檢測：分為初篩實驗

14、和確認實驗。目前常用酶聯(lián)免疫吸附法或其它初篩方法檢查血清、血漿、尿液或腦脊液。初篩實驗發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性，應該用同一種方法和另一種實驗原理不同的方法重復檢測。結果都為陰性時報告為HIV抗體陰性；如結果均為陽性或一陰一陽時，該份標本應送到HIV抗體確認實驗室，用蛋白印跡法或其它確認方法加以確認。確認實驗結果為可疑陽性者應在3個月后復檢。如果屆時確認實驗結果還不符合陽性判定標準，則報告為HIV抗體陰性。,（2）病毒載量測定：常用方法有逆轉錄PCR法（RT-PCR）、核酸序列依賴性擴增（NASBA NucliSens）技術、分枝DNA信號放大系統(tǒng)（bDNA）等。其臨床意義有：預測疾病進程、判定抗病毒

15、治療的起點、評估治療效果、指導治療方案的調整；同時也是HIV感染早期診斷的參考指標，如HIV陽性母親生下的嬰兒在18個月內血液中還殘留HIV抗體，檢測HIV RNA或HIV DNA可早期了解嬰兒的感染情況。高危行為后約2周可預測是否感染。,（3）T淋巴細胞亞群檢測：HIV感染人體后，CD4+T細胞進行性減少， CD8+T細胞顯著上升， CD4+/CD8+比值倒置；HAART治療中，CD4+可有不同程度增加。目前常用的T淋巴細胞亞群檢測方法為流式細胞術，也可通過白細胞分類計數(shù)后換算為CD4+T淋巴細胞絕對數(shù)，或用淋巴細胞絕對數(shù)作為參考。CD4+T淋巴細胞計數(shù)的臨床意義是：了解機體的免疫狀態(tài)和病程進展、確定疾病分期和HAART起動時機、判斷治療效果和估計HIV感染者可能發(fā)生的臨床合并癥。,2. 其它臨床檢測 （1）血常規(guī)檢查可見白細胞減少甚至全血細胞下降；免疫學檢測有T細胞計數(shù)下降、CD4+ T細胞減少、CD4/CD81個月； （3）6個月之內