1、1,高級心血管生命支持 ACLS,2,有效的復(fù)蘇團(tuán)隊,復(fù)蘇團(tuán)隊的要素： 封閉式循環(huán)交流 清楚的提示信息 明確的任務(wù)和職責(zé) 知道自己的局限性 知識共享 建設(shè)性干預(yù) 重新評估和總結(jié) 相互尊重,3,封閉式循環(huán)交流,組長給每位組員分配了任務(wù) 組長通過收到該組員的明顯應(yīng)答并與其進(jìn)行良好的目光接觸，確認(rèn)其已收到并理解該任務(wù) 組長與組員之間有信息反饋 在分配另一項任務(wù)之前，組長將等著聽到組員確認(rèn)任務(wù)已完成,4,清楚的提示信息,指派任務(wù)用恰當(dāng)?shù)恼Z調(diào)，簡短的語言，肯定的語氣來傳遞 組員在執(zhí)行藥物醫(yī)囑前應(yīng)口頭重復(fù)醫(yī)囑 如存在任何疑問，均應(yīng)對命令進(jìn)行詢問,5,明確的任務(wù)和職責(zé),組長明確、均衡地給每位組員分配任務(wù) 組

2、員應(yīng)發(fā)現(xiàn)并執(zhí)行明確說明且合乎自己能力水平的任務(wù) 如果被分配的任務(wù)超出自己的經(jīng)驗或能力，要求換一項新的任務(wù),6,知道自己的局限性,盡量在早期尋求協(xié)作，而不要等到患者惡化到不得已時才尋求 避免在沒有尋求經(jīng)驗更豐富的人員建議之前，使用或開始不熟悉的治療方法,7,知識共享,組長應(yīng)鼓勵形成一種知識共享的環(huán)境，如不確定下一步的最佳措施，可以尋求建議 可向組員詢問是否忽略了任何事情,8,建設(shè)性干預(yù),如將發(fā)生的操作在當(dāng)時可能不適當(dāng)，組長或組員可能需要進(jìn)行干預(yù) 建設(shè)性干預(yù)應(yīng)巧妙進(jìn)行，避免發(fā)生沖突 如需建設(shè)性批評，應(yīng)在復(fù)蘇結(jié)束后,9,重新評估和總結(jié),組長應(yīng)隨時關(guān)注患者的狀況和已進(jìn)行的干預(yù)，評估干預(yù)效果，并相應(yīng)調(diào)整

3、干預(yù)方案 提請持續(xù)注意關(guān)于鑒別診斷的決定 當(dāng)患者病情變化時，清楚地提請注意，并增強(qiáng)監(jiān)測,10,考核要求,團(tuán)隊協(xié)作 組長給每位組員分配了任務(wù) 組長與組員之間有信息反饋 醫(yī)務(wù)人員之間必要的溝通 組員間相互協(xié)調(diào)的能力,11,考核要求,操作技能 始終保證高質(zhì)量的CPR 正確的CPR流程 正確識別心律 正確的除顫能量 正確使用藥物（包括劑量） 能分析心跳驟停的原因（H和T）,12,考核要求,綜合能力 語言表述清楚 對病情的判斷和評估正確、得當(dāng) 處理患者過程中思路清晰 反應(yīng)敏捷、順利組織施救過程,13,14,Its all about high-quality CPR！,15,16,核心病例,呼吸停止病例

4、 無脈性驟停病例（VF/VT，心搏停止/PEA） 心動過緩病例 心動過速病例 ACS病例 急性卒中病例,17,無脈性驟停,18,VF,19,VT,20,TDP,21,22,23,VF/VT,CPR 電除顫 自動體外除顫儀（AED） 手動除顫儀 藥物治療 病因治療,24,VF/VT,電除顫 雙相波：起始能量120200 J，隨后采取相同或更高能量 單相波：起始能量360 J ，隨后采取相同能量 如室顫被終止，后又復(fù)發(fā)，直接采取上次成功終止時使用的能量,25,26,27,VF/VT,藥物治療 當(dāng)至少給予一次電除顫和2分鐘CPR后VF或VT仍持續(xù)，可給予腎上腺素或血管加壓素 腎上腺素 每35min

5、1mg腎上腺素IV/IO 如IV/IO通路延誤或不能建立，也可氣管內(nèi)給藥（22.5mg） 血管加壓素 40U IV/IO，可用于代替第一或第二劑腎上腺素,28,VF/VT,藥物治療 當(dāng)VF/VT 對 CPR，電除顫以及血管加壓素治療均無效時，可考慮使用胺碘酮 用法：首劑300mg靜推，必要時35分鐘后可再靜推150mg 如無法獲得胺碘酮，可考慮利多卡因替代,29,PEA/Asystole,CPR 藥物治療 腎上腺素：每35分鐘，1mg IV/IO 不再常規(guī)使用阿托品！ 病因治療,30,病因治療,31,The End,32,心動過緩,33,34,如出現(xiàn)了心動過緩相關(guān)的不穩(wěn)定表現(xiàn)（如足夠通氣后仍持

6、續(xù)的急性意識改變，缺血性胸部不適，急性心衰，低血壓或休克 ） ，首選阿托品 如阿托品無效，在等待安置臨時起搏器時可靜脈使用有-受體激動效應(yīng)藥物（多巴胺，腎上腺素）或經(jīng)皮起搏 （TCP）,35,心動過緩藥物治療,阿托品,多巴胺,腎上腺素,36,起搏,對于不穩(wěn)定，且阿托品無效的患者應(yīng)采用經(jīng)皮起搏（TCP ） 對于伴有高度AVB且不穩(wěn)定的患者，當(dāng)無法建立靜脈通道時應(yīng)考慮立即起搏 如果患者對藥物及 TCP均無效, 應(yīng)考慮經(jīng)靜脈起搏,37,心動過速,38,39,40,電復(fù)律,如心動過速患者出現(xiàn)心律失常相關(guān)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)（如急性意識改變，缺血性胸部不適 ，急性心衰，低血壓或休克） ，應(yīng)立即行電復(fù)律

7、 盡可能在復(fù)律前建立靜脈通道 如患者神志清醒，應(yīng)給以鎮(zhèn)靜 但如患者極度不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律！,41,房顫： 初始能量（雙相波） 120200 J （Class IIa） 如無效可增加能量重復(fù) 房撲及其他室上速： 初始能量雙相波50 100 J ，單相波200 J 如無效可增加能量重復(fù)（Class IIa）,42,電復(fù)律,有脈搏的單形規(guī)律室速： 同步電復(fù)律 起始能量100 J（單/雙相波） 如無效可增加能量 （Class IIb） 多形室速 非同步電復(fù)律，采用除顫劑量（雙相波120200 J，單相波360 J ）,43,室上性心動過速,Vagal Maneuvers 腺苷 鈣通道阻滯劑 受體拮抗劑

8、,44,如果未合并低血壓，規(guī)律的窄QRS波心動過速可選擇腺苷，同時做好同步電復(fù)律的準(zhǔn)備 用法：6 mg 快速IV ，如無效，12分鐘后可再IV 12 mg 如腺苷和迷走神經(jīng)刺激未能終止 ，或 PSVT治療后復(fù)發(fā)，或上述治療提示是其他形式的室上速（如房顫或房撲），可考慮使用長效房室結(jié)阻滯劑，如非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米和地爾硫卓） 或受體阻滯劑,45,鈣通道阻滯劑,適應(yīng)證 腺苷或迷走神經(jīng)刺激無效或復(fù)發(fā)的穩(wěn)定的窄QRS波心動過速 用于房顫或房撲患者控制心室率,46,維拉帕米： 2.5 5 mg IV ，大于 2 min （老年患者應(yīng)大于3 min） 如無效且無不良反應(yīng)，可每15 30 mi

9、n重復(fù)靜推5 10 mg ，總量不超過 20 mg 也可每15 min 靜推5 mg ，總量不超過 30 mg,47,地爾硫卓 15 20 mg （0.25 mg/kg）IV，超過2 min 必要時15 min后可再給予20 25 mg （0.35 mg/kg）靜推 維持劑量：5 15 mg/h，根據(jù)心率調(diào)整滴速,48,注意事項 僅用于窄QPS波心動過速（規(guī)律或不規(guī)律） 避免用于心衰，合并預(yù)激的房顫或房撲 ，室速,49,受體阻滯劑,阿替洛爾（atenolol） 推薦劑量為5mg 緩慢靜脈注射（超過5 分鐘）。 10 分鐘后無效，如果第一個劑量能夠很好耐受，第二劑5mg 緩慢靜脈注射（超過5 分

10、鐘）。 美托洛爾（Metoprolol ） 緩慢靜脈或骨內(nèi)注射5mg，間隔5 分鐘一次，直至總量15mg 。 普萘洛爾（propranolol ） 總量0.1mg/kg分為三等分，以2-3 分鐘間隔緩慢靜脈注射。給藥速率每分鐘不超過1mg/min。 如果需要在2 分鐘內(nèi)可重復(fù)總劑量。,50,受體阻滯劑,艾司洛爾（ esmolol ） 負(fù)荷劑量500g/kg（0.5mg/kg），2分鐘靜脈注射。 然后以每分鐘50g/kg（0.05mg/kg/min）維持靜脈滴注4 分鐘，直至總劑量200g/kg。 如反應(yīng)不充分，再給予第二劑500g/kg 靜脈注射1 分鐘，維持注射量增至每分鐘100g/kg（0

11、.1 mg/kg） 最大輸注速率：每分鐘300g/kg0.3 mg/kg/min,51,受體阻滯劑,注意事項 避免用于哮喘、氣道阻塞性疾病、失代償心衰以及合并預(yù)激的房顫或房撲,52,注意事項,房室結(jié)阻斷劑（包括腺苷，鈣通道阻滯劑，受體阻滯劑或地高辛）均不適用于伴預(yù)激的房顫或房撲患者 應(yīng)避免聯(lián)合使用長效房室結(jié)阻斷劑,53,規(guī)律寬QRS波,對于起源尚不確定的，規(guī)律的單形性寬QRS波心動過速，可考慮靜推腺苷（用法同室上速） 對于可能是室速但穩(wěn)定的患者，首選靜推抗心律失常藥物或電復(fù)律。 可以靜推的抗心律失常藥物包括普魯卡因 （Class IIa）, 胺碘酮（Class IIb）, 或索他洛爾（Clas

12、s IIb） 普魯卡因和索他洛爾應(yīng)避免用于QT間期延長的患者 如果已給予一種抗心律失常藥物，在未獲得?？埔庖娭安粦?yīng)使用第二種抗心律失常藥物 如果抗心律失常藥物無效，應(yīng)考慮電復(fù)律或?qū)？茣\,54,規(guī)律寬QRS波,普魯卡因 用法： 2050 mg/min，直至心律失常被抑制，或出現(xiàn)低血壓，或 QRS 波寬度延長50%，或最大劑量達(dá)到17 mg/kg。維持劑量為14 mg/min. 避免用于QT延長和充血性心衰患者,55,規(guī)律寬QRS波,胺碘酮 對于有冠心病和心室功能差的患者，可有效預(yù)防單形性室速復(fù)發(fā)和頑固性室性心律失常 用法：150 mg IV ，超過10分鐘。必要時可重復(fù)。維持劑量：前6小時1

13、mg/min，后逐漸減量，總量不超過2.2 g /24h 利多卡因 無法獲得胺碘酮時可以替代 用法：11.5 mg/kg IV ，維持劑量：14mg/min （3050 g/kg.min）,56,房顫或房撲,控制心室率 靜推受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 （如地爾硫卓）（Class IIa） 對于合并充血性心衰的患者可考慮地高辛和胺碘酮控制心室率 對于合并預(yù)激的房顫患者應(yīng)避免使用房室結(jié)阻斷劑（如腺苷，鈣通道阻滯劑，地高辛和受體阻滯劑）,57,多形性室速,與室顫一樣，需盡快除顫 藥物預(yù)防主要針對室速的基礎(chǔ)病因及竇性心律下是否存在 QT間期延長 如存在長QT間期，應(yīng)注意終止任何可延長QT間期的藥物，糾正電解質(zhì)紊亂 硫酸鎂可用于尖端扭轉(zhuǎn)性室速（長QT相關(guān)的多形室速）,58,多形性室速,無QT延長時，多源室速最常見的原因是心肌缺血，此時靜推胺碘酮和受體阻滯劑可能減少心律失常發(fā)生率 （Class IIb） 除了缺血和長QT綜合征，其他可致多源室速的原因還包括兒茶酚胺性室速（受體阻滯劑可能有效) 以及Brugada syndrome （異丙腎上腺素有效）,59,60,61,62,63,急診評估與治療,64,STEMI,盡可能通過溶栓或直接球囊擴(kuò)張（PCI）實(shí)現(xiàn)早期再灌注治療 再灌注目標(biāo) 從入急診科至首次PCI的目標(biāo)時間為90min 從入急診科至開始溶栓治