1、.,1,麻醉風(fēng)險(xiǎn)的防范及糾紛處理,.,2,麻醉風(fēng)險(xiǎn)即指麻醉過(guò)程中所發(fā)生的病人生理功能遭受嚴(yán)重干擾而危及生命的事件。 麻醉風(fēng)險(xiǎn)可發(fā)生在整個(gè)圍術(shù)期的任何時(shí)間，若處理不當(dāng)或不及時(shí)，可對(duì)病人造成嚴(yán)重不良影響或帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失，甚至危及病人的生命安全。,.,3,醫(yī)療行業(yè)面臨著對(duì)生命安全保障的挑戰(zhàn)，其風(fēng)險(xiǎn)程度之高可能位居各行業(yè)之首，而麻醉專業(yè)處于外科救治中的重要環(huán)節(jié),多種因素使其置身于變化和未知狀態(tài)之中，因此，其風(fēng)險(xiǎn)程度應(yīng)高于同行業(yè)中的其它專業(yè)。,.,4,自1858年John snow首先報(bào)道了麻醉死亡事件后，引起了人們的高度重視與警惕，此后，許多國(guó)家也相繼報(bào)道了麻醉相關(guān)死亡率。,一、發(fā)生率,.,5,美國(guó)（1

2、9691983）麻醉死亡率為1.710000 英國(guó)（80年代） 麻醉死亡率為 110000 法國(guó)（19771982） 麻醉死亡率為 113207 澳大利亞（1970） 麻醉死亡率為 110250 日本（1994） 麻醉死亡率為1.1710000 我國(guó)上海地區(qū)（19841988）為 11.510000 西安（2001） 為 1.210000,.,6,隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展和監(jiān)測(cè)手段的完善以及麻醉醫(yī)生水平的不斷提高，麻醉死亡率逐年降低。目前發(fā)達(dá)國(guó)家仍有110000的死亡率。威脅生命的嚴(yán)重并發(fā)癥（如心衰、心梗、肺水腫、肺炎、昏迷、癱瘓等）發(fā)生率為0.7%22%。,.,7,二、原因,麻醉風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生應(yīng)是偶然事件，

3、且往往突然發(fā)生，然而必有其病理基礎(chǔ)和誘發(fā)因素。雖然其原因眾多，但可歸納為以下幾點(diǎn)：,.,8,（一）病人因素 病人是麻醉風(fēng)險(xiǎn)的承受者。病人的年齡、病情的嚴(yán)重程度、病變性質(zhì)、主要臟器功能狀態(tài)、潛在疾病以及病人對(duì)治療、操作和各種處理措施的反應(yīng)等均可影響麻醉的安全性。,.,9,1、年齡：小兒機(jī)體尚未發(fā)育成熟、器官功能不全、故麻醉死亡率亦高于成人，有報(bào)道，4歲以下小兒麻醉所致心搏驟停的發(fā)生率為12歲以上小兒的3倍。另有報(bào)道，1歲以下者發(fā)生率比年長(zhǎng)兒大10倍。 老年人器官功能衰退，其臟器貯備與代償能力顯著降低且并存疾病較多，其麻醉風(fēng)險(xiǎn)亦增大，有報(bào)道，70歲以上病人的心源性死亡高于常人10倍，英國(guó)對(duì)50萬(wàn)例

4、手術(shù)病人統(tǒng)計(jì)的死亡率為0.7%，65歲以上者占79%。就術(shù)后死亡率而言，40歲為2.3%，60歲為6.8%、80歲為8%，隨年齡增長(zhǎng)而增加。,.,10,2、疾?。涸S多疾病本身即是造成死亡的原因，尤以心血管疾病為多，若為如此危重病人實(shí)施麻醉，其風(fēng)險(xiǎn)性不言而喻。,.,11,心梗是圍術(shù)期死亡的主要原因，占院內(nèi)死亡的15%30%。 無(wú)冠心病史者心梗率為 0.13% 有冠心病史者心梗率為 5% 心梗后3個(gè)月內(nèi)手術(shù)再梗率為 20%35% 36個(gè)月手術(shù)再梗率為 10%16% 6個(gè)月后手術(shù)再梗率降至 3%5%,.,12,此外： 休克 心衰 嚴(yán)重心律失常 內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡 嗜鉻細(xì)胞瘤 動(dòng)脈瘤 腦疝等均可增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

5、,.,13,3、體質(zhì)狀態(tài)： ASA分級(jí)對(duì)評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)意義重大。 級(jí)死亡率為0.1% 級(jí) 0.2% 級(jí) 1.8% 級(jí) 7.8% 級(jí) 9.4%,.,14,（二）麻醉因素 麻醉醫(yī)師在意外和并發(fā)癥的預(yù)防和處理中起著決定性作用。 理論知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)、 操作技巧、工作作風(fēng)和態(tài)度、 精神與情緒、應(yīng)變能力等 均能明顯影響對(duì)病情的觀察和判斷水平、處理措施的及時(shí)與準(zhǔn)確。,.,15,1、麻醉選擇不當(dāng)： 包括麻醉方法與藥物。如： -休克或低血容量未糾正而行椎管內(nèi)麻醉 -氣道不暢未作氣管插管而行全麻 -高血壓患者用氯胺酮 -凝血障礙者行硬膜外麻醉 -截癱、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷或高鉀血癥-者應(yīng)用琥珀酰膽堿等。,.,16,

6、2、麻醉準(zhǔn)備不足： 未全面了解病情，在無(wú)充分準(zhǔn)備的情況下貿(mào)然手術(shù)，或?qū)πg(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)中心無(wú)數(shù)也未考慮相應(yīng)對(duì)策，臨危時(shí)慌張失措或用錯(cuò)藥物。 因此強(qiáng)調(diào)切忌倉(cāng)促上陣。,.,17,3、麻醉操作失誤： 硬膜外穿刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔致全脊麻 損傷脊髓 局麻藥大量入血引起中毒 神經(jīng)阻滯或深靜脈置管導(dǎo)致氣胸 氣管插管誤入食道 等。,.,18,4、麻醉管理不當(dāng)： 椎管內(nèi)麻醉平面過(guò)高 鈉石灰失效 氣管導(dǎo)管或呼吸管路扭折、阻塞、滑脫或漏氣 通氣不足或過(guò)度 輸液輸血不足或過(guò)量 嘔吐誤吸 空氣檢塞 等 無(wú)基本生命指征監(jiān)測(cè)條件,.,19,5、機(jī)械故障： 麻醉呼吸機(jī)失常 活瓣失靈 呼吸容量計(jì)不準(zhǔn) 氣體流量計(jì)不準(zhǔn) 揮發(fā)鑵刻度

7、不準(zhǔn) 監(jiān)測(cè)儀參數(shù)錯(cuò)誤 電器設(shè)備漏電等。,.,20,6、其它： 錯(cuò)用藥物 氧源錯(cuò)誤 藥物逾量、過(guò)敏 誤輸異型血等。,.,21,（三）手術(shù)因素： 1、手術(shù)危險(xiǎn)性： 麻醉風(fēng)險(xiǎn)程度同樣取決于手術(shù)種類和創(chuàng)傷大小。,.,22,依心因性并發(fā)癥和死亡率、將手術(shù)危險(xiǎn)性分為三類： 高危手術(shù)：急診大手術(shù)、大血管手術(shù)、周圍血管手術(shù)和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，心臟意外發(fā)生率5%； 中危手術(shù)：頭頸部手術(shù)、胸腹腔手術(shù)、骨科手術(shù)及前列腺手術(shù)，心臟意外發(fā)生率5%； 低危手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、乳房手術(shù)、體表手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)，心臟意外發(fā)生率1%。,.,23,2、手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)： 嚴(yán)重貧血、高血壓、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、糖尿病、嚴(yán)重心律失常、電解質(zhì)紊亂等未糾

8、正或改善； 上呼吸道感染、痰多、哮喘、低氧血癥未予治療； 心梗未超過(guò)6個(gè)月即行擇期手術(shù)等。,.,24,3、手術(shù)操作： 出血不能及時(shí)控制 用力牽拉胃腸或膽囊 長(zhǎng)時(shí)間壓迫重要臟器 翻動(dòng)或探查心臟 阻斷與開(kāi)放循環(huán) 誤傷大血管或心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng) 等。,.,25,4、不良習(xí)慣： 未插管前進(jìn)行腹部觸診致反流誤吸 助手以肘部或器械壓迫病人胸部而影響呼吸與循環(huán)功能等。,.,26,（四）環(huán)境因素： 通風(fēng)不良、濕熱流汗、燈光刺眼、聲音嘈雜、談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)事宜等，致使醫(yī)護(hù)人員精力分散。,.,27,在以上諸多風(fēng)險(xiǎn)原因中： 病人因素占83%， 手術(shù)因素占10%， 麻醉因素占4%， 術(shù)后處理不當(dāng)占3%。,.,28,另需了解，

9、選成麻醉死亡的常見(jiàn)原因?yàn)椋旱脱跹Y、低血容量、低血壓、嚴(yán)重心律失常、用藥過(guò)量、誤吸、準(zhǔn)備不足、選擇不當(dāng)、觀察不細(xì)和處理不當(dāng)。 其中70%為人為因素和機(jī)械故障所致，絕大多數(shù)應(yīng)該能夠避免發(fā)生。 排位： 準(zhǔn)備不足選擇不當(dāng)救治不力藥物過(guò)量。,.,29,除了應(yīng)針對(duì)以上各風(fēng)險(xiǎn)因素采取相應(yīng)的預(yù)防及處理措施外，尚應(yīng)重視以下幾點(diǎn)： 1、麻醉專業(yè)人員應(yīng)認(rèn)識(shí)自我，正視現(xiàn)實(shí)，努力提高自身的的技術(shù)水平，同時(shí)應(yīng)熱愛(ài)本職工作，克服一些不良情緒，積極調(diào)整自我感覺(jué)，全身心的對(duì)待這項(xiàng)工作。,三、風(fēng)險(xiǎn)防范,.,30,2、隨著外科領(lǐng)域的縱深發(fā)展，外科?？苹厔?shì)明顯快于麻醉學(xué)科的發(fā)展進(jìn)程，許多外科手術(shù)已經(jīng)打破人體禁區(qū)或非生理狀況，而給

10、麻醉醫(yī)師帶來(lái)新的挑戰(zhàn)。因此，我們除了要彌補(bǔ)外科醫(yī)師知識(shí)局限化的缺陷外，還應(yīng)有必要的機(jī)械和儀器設(shè)備，如此才能保證病人的安全。三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，每個(gè)手術(shù)臺(tái)應(yīng)有全能麻醉機(jī)，心電圖、 PETCO2、無(wú)創(chuàng)血壓和SpO2監(jiān)測(cè)儀，特殊需要時(shí)還應(yīng)配備體溫、肌松、血流動(dòng)力、血藥濃度、心臟超聲和血?dú)獗O(jiān)測(cè)儀等。,.,31,3、遵章守規(guī)加強(qiáng)協(xié)作：制定和完善各種規(guī)章制度及診療常規(guī)，并應(yīng)嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行，尤其強(qiáng)調(diào)工作中應(yīng)堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，如確需離開(kāi)，應(yīng)由勝任者接替且詳細(xì)交待病人情況。同時(shí)與手術(shù)醫(yī)師應(yīng)互相尊重、互相幫助、密切配合、共同商討、形成合力、確保病人安全。,.,32,四、麻醉相關(guān)醫(yī)療糾紛處理,.,33,200

11、2年9月1日：國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例,實(shí)施醫(yī)療舉證倒置，麻醉記錄單及相關(guān)醫(yī)療文件準(zhǔn)予復(fù)印。 2010年 7月1日侵權(quán)責(zé)任法：過(guò)錯(cuò)定責(zé),.,34,1、醫(yī)療事故的分級(jí)：共四級(jí) 一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的。分為甲等（死亡）和乙等（重度殘疾）。 二級(jí)：造成患者中度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的，分為甲、乙、丙、丁四等。,.,35,三級(jí)：造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的，分為甲、乙、丙、丁、戊五等。 四級(jí)：造成患者明顯人身?yè)p害或其它后果的。,.,36,2、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的特點(diǎn) （1）內(nèi)涵擴(kuò)大：包括醫(yī)療事故的概念、 造成損傷的后果及違法性均有所擴(kuò) 大。 （2）鑒定程序的

12、變化：由衛(wèi)生行政部門(mén) 改為學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)會(huì)。,.,37,（3）病人權(quán)力擴(kuò)大：包括生命權(quán)、健康權(quán)、 知情權(quán)及醫(yī)療選擇權(quán)，一旦病人權(quán)力 受到傷害，即可能通過(guò)法律手段申請(qǐng) 索賠。 （4）賠償范圍擴(kuò)大：包括醫(yī)療費(fèi)用、殘疾 補(bǔ)助、生活費(fèi)、住院補(bǔ)助及精神損失 等。,.,38,（6）處理方式變化：有三種，即衛(wèi)生行政 部門(mén)、司法程序及醫(yī)院協(xié)調(diào)。 （7）醫(yī)務(wù)人員責(zé)任增加：特別強(qiáng)調(diào)了重在 預(yù)防、高度責(zé)任心、麻醉醫(yī)師必須保 持高度警惕。,.,39,（1）失誤：由于疏忽大意或技術(shù)水平不 高造成的差錯(cuò)。 （2）麻醉失誤：圍手術(shù)期由于疏忽大意 或技術(shù)水平不高而造成的差錯(cuò)。如 氣管插管誤入食道、全脊麻等。,3、有關(guān)的幾個(gè)概念

13、,.,40,（3）麻醉并發(fā)癥：麻醉中發(fā)生了可能預(yù)料 的，卻難以避免的另一種癥狀的不良 后果，與麻醉醫(yī)師的責(zé)任心和技術(shù)無(wú) 關(guān)。如插管困難所致?lián)p傷，深靜脈穿 刺造成氣胸等。,.,41,（4）麻醉意外：在診療過(guò)程中，因目前 醫(yī)療技術(shù)水平有限，導(dǎo)致病人出現(xiàn) 難以預(yù)料和防范的不良后果。好惡 性高熱、超敏反應(yīng)等。 （5）醫(yī)療糾紛：所有有爭(zhēng)議的醫(yī)療事件。,.,42,4、麻醉科醫(yī)療事故的特點(diǎn) （1）具有突發(fā)性； （2）與病人缺乏交流與溝通； （3）后果嚴(yán)重； （4）相關(guān)科室的介入。,.,43,5、醫(yī)療事故的處理 （1）調(diào)查取證：主要是當(dāng)事人和麻醉 記錄單。 （2）科室討論：應(yīng)進(jìn)行科內(nèi)討論，找 出不足，吸取教訓(xùn)。 （3）院內(nèi)協(xié)調(diào)：發(fā)生事故后應(yīng)在醫(yī)院 有關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)下妥善解決。,.,44,（4）事故鑒定：如未能達(dá)成一致，可申請(qǐng) 醫(yī)療事故鑒定。 （5）司法