1、低血容量性休克,張芳芳,低血容量性休克,定義：指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。,病因,顯性容量丟失：循環(huán)容量丟失至體外，失血是典型的外源性丟失。如創(chuàng)傷、外科大手術(shù)的失血、消化道潰瘍、食道靜脈曲張破裂、動(dòng)脈瘤、宮外孕及產(chǎn)后大出血等疾病引起的急性大失血等。外源性丟失也可以由嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等原因所致。 非顯性容量丟失：非顯性容量丟失是指循環(huán)容量丟失到循環(huán)系統(tǒng)之外，主要為血管通透性增高，循環(huán)容量的血管外滲出或循環(huán)容量進(jìn)入體腔內(nèi)以及其它方式的不顯性體外丟失 。,病理生理機(jī)制,病理生理機(jī)制,早期代償機(jī)制對心、腦血供

2、的保護(hù)是以犧牲其他臟器血供為代價(jià)，持續(xù)腎臟缺血可以導(dǎo)致急性腎損害，胃腸道粘膜缺血可以誘發(fā)細(xì)菌、毒素移位，內(nèi)毒素血癥與缺血-再灌注損傷誘發(fā)大量炎性介質(zhì)釋放入血，促使休克向不可逆發(fā)展. 機(jī)體的反應(yīng)還涉及代謝、免疫、凝血等系統(tǒng)，腎上腺皮質(zhì)激素和前列腺素分泌增加與泌乳素分泌減少可以造成免疫功能抑制，患者易于受到感染侵襲。缺血缺氧、再灌注損傷等病理過程導(dǎo)致凝血功能紊亂并有可能發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血。 組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)。休克時(shí)微循環(huán)嚴(yán)重障礙，組織低灌注和細(xì)胞缺氧，糖的有氧氧化受阻，無氧酵解增強(qiáng)，ATP 生成顯著減少，乳酸生成顯著增多，導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)而造成組織細(xì)胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷

3、，直至發(fā)生MODS。,原 始病 因,有效循環(huán) 血容量,微循環(huán)缺 血,微循環(huán)淤 滯,微循環(huán)衰 竭,細(xì)胞損壞器官衰竭,代償性低血壓,失代償性低血壓,頑固性低血壓,MOF,休克期,休克期,休克期,病理生理機(jī)制,休克期微循環(huán)變化,一般臨床監(jiān)測,皮溫與色澤 心率、血壓 尿量 精神狀態(tài),休克早期階段往往難以表現(xiàn)出明顯的變化 這些癥狀并不是低血容量休克的特異性癥狀 這些癥狀與低血容量休克的嚴(yán)重程度不一定匹配,臨床特點(diǎn),有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測,1 MAP監(jiān)測 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)較無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP)高 520mmHg。持續(xù)低血壓狀態(tài)時(shí)，NIBP測壓難以準(zhǔn)確反映實(shí)際大動(dòng)脈壓力，而 IBP測壓較為可靠，可保證

4、連續(xù)觀察血壓和即時(shí)變化。此外，IBP還可提供動(dòng)脈采血通道。 2 CVP和 PAWP監(jiān)測 CVP是最常用的、易于獲得的監(jiān)測指標(biāo)，與 PAWP意義相近，用于監(jiān)測前負(fù)荷容量狀態(tài)和指導(dǎo)補(bǔ)液，有助于了解機(jī)體對液體復(fù)蘇的反應(yīng)性，及時(shí)調(diào)整治療方案。 3 CO和 SV監(jiān)測 連續(xù)監(jiān)測 CO與 SV，有助于動(dòng)態(tài)判斷容量復(fù)蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)。,中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系,氧代謝監(jiān)測,1 脈搏氧飽合度(Sp02) 主要反映氧合狀態(tài)，可在一定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)。 2 動(dòng)脈血?dú)夥治?堿缺失與血乳酸結(jié)合是判斷休克組織灌注較好的方法。 3 DO2、SvO2的監(jiān)測 可作為評估低血容量休克早期復(fù)蘇效果的良好指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測有

5、較大意義。,氧代謝監(jiān)測,4 動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測 動(dòng)脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動(dòng)脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。 5 phi和 PgCO2的監(jiān)測 能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害，同時(shí)能夠反映出全身組織的氧合狀態(tài)，對評估復(fù)蘇效果和評價(jià)胃腸道黏膜內(nèi)的氧代謝情況有一定的臨床價(jià)值。,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測,1 血常規(guī)監(jiān)測 可了解血液有無濃縮或稀釋，對低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值。有研究表明，HCT在 4h內(nèi)下降 10提示有活動(dòng)性出血。 2 電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測 對了解病情變化和指導(dǎo)治療十分重要 3 凝血功能監(jiān)測 對選擇適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇方案及液體種類有重要的臨床意

6、義。常規(guī)凝血功能監(jiān)測包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)和 D-二聚體。此外，還包括血栓彈力描記圖(TEG)等。,治療 ：病因治療,積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施,對于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血,應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人。,治療 ：液體復(fù)蘇,晶體液 如生理鹽水和等張平衡鹽溶液 膠體液 如 白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐 復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇 復(fù)蘇液體的輸注,治療 ：液體復(fù)蘇,羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶

7、液，不同類型制劑的主要成分是不同分子質(zhì)量的支鏈淀粉。輸注 1L HES能夠使循環(huán)容量增加 7001 000mL。在使用安全性方面應(yīng)關(guān)注對腎功能的影響、對凝血的影響以及可能的過敏反應(yīng)，并且具有一定的劑量相關(guān)性。 白蛋白是一種天然的血漿蛋白質(zhì)，在正常人體構(gòu)成了血漿膠體滲透壓的 75-80，因此在容量復(fù)蘇過程中常被選擇用于液體復(fù)蘇。但白蛋白價(jià)格昂貴，并有傳播血源性疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。,治療 ：輸血治療,濃縮紅細(xì)胞 血小板 新鮮冰凍血漿 冷沉淀,治療 ：輸血治療,濃縮紅細(xì)胞為保證組織的氧供，血紅蛋白降至 70gL時(shí)應(yīng)考慮輸血。對于有活動(dòng)性出血的病人、老年人以及有心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)者。血紅蛋白保持在較高水平更為合

8、理。無活動(dòng)性出血的病人每輸注 1單位(200mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約 10gL，血細(xì)胞壓積升高約 3。 血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計(jì)數(shù)10g (kgmin)時(shí)以血管 -受體興奮為主，收縮血管。,治療 ：血管活性藥與正性肌力藥,多巴酚丁胺作為1、2受體激動(dòng)劑可使心肌收縮力增強(qiáng)，同時(shí)產(chǎn)生血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷。 去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓，同時(shí)也不同程度地收縮冠狀動(dòng)脈，可能加重心肌缺血。,治療 ：腸黏膜屏障功能的保護(hù),失血性休克時(shí)，胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)重 ； 細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位，該過程在復(fù)蘇的整個(gè)過程持續(xù)存在； 保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌與毒素易位，是低血容量休克治療和研究工作重要內(nèi)容 。,治療 ：酸中毒,其嚴(yán)重程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重性及休克持續(xù)時(shí)間相關(guān) ； 臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒，但不主張常規(guī)使用，只用于緊急情況或pH7.20,治療 ：體溫控制,“創(chuàng)傷致命三聯(lián)征”：頑固性低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血障礙 ； 低體溫(35)可影響血小板的功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成，增加創(chuàng)傷