1、,心電圖的 基本識(shí)別,愛睿智家庭醫(yī)師 顧巍,第一節(jié) 臨床心電圖的 基本知識(shí),一、幾個(gè)概念,1、除極 2、極化狀態(tài) 3、復(fù)極,1、除極 心肌細(xì)胞在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，細(xì)胞膜外為正電荷，膜內(nèi)為負(fù)電荷。 當(dāng)受到電刺激時(shí)，細(xì)胞內(nèi)部變?yōu)檎姾?，并沿著一定的方向擴(kuò)展。 細(xì)胞內(nèi)部由負(fù)電荷變?yōu)檎姾傻倪^程叫除極。,當(dāng)心肌細(xì)胞內(nèi)除極的正波向正的電極（皮膚）移動(dòng)時(shí)，在心電圖上就記錄下一個(gè)正向（向上的）波。 除極進(jìn)展波就是：正電荷的移動(dòng)波,2、極化狀態(tài) 除極完畢時(shí)，心肌細(xì)胞膜 內(nèi)帶正電荷，膜外為負(fù)電荷， 此時(shí)稱為極化狀態(tài),3、復(fù)極過程 簡(jiǎn)言之：復(fù)極就是回到原來的狀態(tài),二、臨床心電圖,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,（一）心電圖各波

2、段的 組成（3波3期）,1、P波 2、P-R間期 3、QRS波群 4、ST段 5、T波 6、QT間期,R,心臟除、復(fù)極與心電圖關(guān)系示意圖,（二）心電圖導(dǎo)聯(lián),標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)共包括12個(gè)導(dǎo)聯(lián) 6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián) 6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián),1、肢體導(dǎo)聯(lián)：包括肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF。,肢體導(dǎo)聯(lián),I ： 左上肢（+） 右上肢（） II ： 左下肢（+） 右上肢（） III ： 左下肢（+） 左上肢（） II導(dǎo)聯(lián)是手術(shù)中較常用的導(dǎo)聯(lián)，能夠較好顯示P波，但QRS波顯示稍差，可發(fā)現(xiàn)左心室下壁的心肌缺血。,加壓（A增加V電壓）肢體導(dǎo)聯(lián),aVL（left）左上肢 aVR（right）右上肢 aVF（f

3、oot）左下肢 號(hào)外：aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血,與其六軸關(guān)系 肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸,每個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)從不同角度記錄心電變化，電活動(dòng)不變，而導(dǎo)聯(lián)的電極時(shí)刻在變，所以每個(gè)角度記錄的圖形并不一樣 記住一個(gè)概念： 額面,2、胸前導(dǎo)聯(lián)與電極的位置,V1 （心房） 、V2（房室結(jié)） 右胸導(dǎo)聯(lián) V3、V4 對(duì)著室間隔 V5（左心室）、V6 左胸導(dǎo)聯(lián) 一般來說，前胸皮膚導(dǎo)聯(lián)均為正極， 患者的背面是負(fù)極。,胸導(dǎo)聯(lián)橫界面,胸前導(dǎo)聯(lián)的電極總是正極，向電極運(yùn)動(dòng)的除極波在心電圖上描記為一個(gè)正（向上）的波。 胸導(dǎo)聯(lián)后方一般認(rèn)為是負(fù)極 記住一個(gè)概念： 橫斷面,我們的目標(biāo),一、理解以下心電生理 1 速率 2 節(jié)律 3 心

4、電軸 4 心臟肥大 阻滯 5 心肌梗塞 二、如何看心電圖？,第二節(jié) 心電圖圖形描繪,心電圖波形、波段的命名及測(cè)量,一、速 率,1、竇房結(jié)位于右心房的后壁； 2、正常情況下，竇房結(jié)決定了心博速率。它發(fā)出規(guī)律的沖動(dòng)，導(dǎo)致心房收縮，描記了P波。 竇房結(jié)是“市長”（正常心臟起博點(diǎn)） 3、如果正常的起博機(jī)制不能發(fā)揮作用時(shí) 代理市長 異位起博點(diǎn),心房?jī)?nèi)有潛在的異位起博點(diǎn)，任何一個(gè)都能以75次/min的速率接任“代理市長”（起博活動(dòng)） 但在緊急或病理情況下，一個(gè)異位心房起博點(diǎn)能突然以150250次/min的極快速率激動(dòng)！,同樣道理，房室結(jié)、心室也存在異位起博點(diǎn)，在血液（氧）供應(yīng)不好或者緊急情況下，異位起博點(diǎn)

5、能以150250次/min極快速率激動(dòng)！ 復(fù)習(xí)： 1、竇房結(jié)是正常起博點(diǎn)，它決定了心博速率。這樣的心電圖叫“竇性心電圖” 2、在緊急情況下，心房?jī)?nèi)、房室結(jié)、心室內(nèi)潛 在的異位起博點(diǎn)就會(huì)取而代之。 補(bǔ)充：異位興奮灶的出現(xiàn)可能提示心臟疾患,心率快速估算法,一個(gè)RR間期大格(5小格)數(shù) 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50,100次/min的速率叫竇性心動(dòng)過速 0.12s; 3、代償間歇常不完全。,1.2室性早搏 特點(diǎn)： 1、提早出現(xiàn)一個(gè)寬大畸形的QRS-T波群，QRS時(shí)限0.12s（3小格） 2、QRS前面無相應(yīng)的P波，T波方向多與主波相反 3、常有完全的代償間歇

6、,1.3（房室）交界性早搏 特點(diǎn)： 1、QRS波與竇性者略有變異，因?yàn)榻唤鐓^(qū)的激動(dòng)也能同時(shí)逆行上傳達(dá)心房，所以QRS波前會(huì)產(chǎn)生一個(gè)逆行P波， PR0.12s，ST-T改變，T波與QRS主波方向相反，呈連續(xù)室性早博 B、心室律稍不齊，頻率為140200次/分,3.1心房顫動(dòng)： 1、P波消失，代之以“f”波（在V1和II導(dǎo) 較易識(shí)別） 2、“f”波頻率在350-600bpm ，RR絕對(duì)不等（脈搏短絀）,心房顫動(dòng),3.2心房撲動(dòng)： 1、房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，呈鋸齒樣。（II、III、avF導(dǎo)聯(lián)清晰） 2、撲動(dòng)波較規(guī)則，頻率在250-350 bpm， 3、由心房?jī)?nèi)一個(gè)固定的異位興奮灶發(fā)出

7、沖動(dòng)。,心房撲動(dòng)（呈21下傳）,3.3心室撲動(dòng)與顫動(dòng)： A、室撲的心電圖特點(diǎn)是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，呈正弦波，頻率達(dá)200250次分，心臟失去排血功能。 B、室撲常不能持久，很快便會(huì)轉(zhuǎn)為室顫（大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200500次分）而死亡。它的出現(xiàn)往往是心臟停跳前的短暫征象。,心室撲動(dòng)與顫動(dòng),補(bǔ)充： 心房?jī)?nèi)游走心律： P波形態(tài)各不相同，直立和倒置出現(xiàn)在同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)。,三、心電軸,心電軸 心肌細(xì)胞在除極時(shí)候的平均電勢(shì)方向的強(qiáng)度！ 換言之：電軸就是電興奮的合力方向,心肌的除極是由竇房結(jié)開始，通過房室結(jié)、束支向心室方向除極，所以心臟的除極的總方向是由右

8、上向左下除極！ 竇房結(jié) 房室結(jié)（V2） 心室,心室比心房要肥厚，而左心室最顯著，左 心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。 所以，心臟除極的向量指向左后下方！ V2對(duì)著房室結(jié)，它除極的方向是左后下， 因?yàn)楹蟊巢渴秦?fù)極，所以V2的QRS波一 般向下（負(fù)極）！,小知識(shí)：,注意三個(gè)導(dǎo)聯(lián)： I導(dǎo)聯(lián)、AVF導(dǎo)聯(lián)、V2導(dǎo)聯(lián) 1、I導(dǎo)聯(lián) （左手正極、右手負(fù)極）代表左右方向的電軸。 2、 AVF導(dǎo)聯(lián)（人體上半部為負(fù)極、下半部為正極），代表上下方的電軸。 3、V2導(dǎo)聯(lián) （V2導(dǎo)聯(lián)對(duì)著房室結(jié)），所以竇房結(jié)向V2發(fā)出電沖動(dòng)時(shí)，為正向波，向后背發(fā)出電沖動(dòng)時(shí)為 負(fù)向波。 代表前后方向的電軸。,2、平均心電軸的目測(cè)法,口訣：

9、口對(duì)口左邊走,尖對(duì)尖向右偏,正常心電軸與其偏移,電軸的意義,患一側(cè)心室肥厚者，該側(cè)較強(qiáng)的電活動(dòng)，電軸就偏向該肥厚側(cè)； 心肌梗塞時(shí)，心臟存在一個(gè)壞死區(qū)，喪失了血 液供應(yīng)，不能產(chǎn)生電興奮，故QRS向量就會(huì)背 離此梗死區(qū)； 總結(jié)：電軸可以用來判斷心室肥大和心肌梗塞。,四、肥大,肥大：指心肌壁厚度增大超過了正常的厚度。 復(fù)習(xí)： P波：代表兩側(cè)心房的收縮 QRS波：代表兩個(gè)心室同時(shí)的激動(dòng) V1在心房、V2對(duì)著房室結(jié) V5、V6對(duì)著心室,V1導(dǎo)聯(lián)位于右側(cè)胸骨旁第4肋間，剛好在心房上，這樣V1的P波變?yōu)槲覀兲峁┝诵姆糠蚀蟮淖詈弥刚鳌?如果心房肥大，則呈現(xiàn)雙向P波（正極和負(fù)極） 出現(xiàn)雙向p波 心房肥大！, 如

10、果V1導(dǎo)聯(lián)中P波呈雙向，我們便可知道一定右一側(cè)的心房肥大。,4.1、右房肥大,特點(diǎn)： 1、右心房比左心房先除極，P波的寬度增加，出現(xiàn)雙向P波，并且P波的初始部分比較高大。 2、 P波尖而高聳，其振幅0.25mV，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出； 3、補(bǔ)充知識(shí)：此心電圖稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。,右心房肥大,4.2、左房肥大,心電圖表現(xiàn)： 1、為P波增寬0.11s，呈雙向/峰型，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著。 2、雙向P波的終末部分比較大而寬 3、補(bǔ)充知識(shí)： 該心電圖典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為 “二尖瓣型P波”。,左心房肥大,小 結(jié)：,出現(xiàn)雙向p波 心房肥大

11、！ 特點(diǎn)：P波增寬0.11s，呈雙向型，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著。 P波的初始部分比較大而寬 右房肥大 P波的終末部分比較大而寬 左房肥大,4.3、雙房肥大,心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病。,雙側(cè)心房擴(kuò)大,4.4 右室肥大,復(fù)習(xí) ：V1導(dǎo)聯(lián)探查電極為正，然而左心室除極是背離V1電極的，所以V1導(dǎo)聯(lián)中QRS波一般以負(fù)波為主。 右心室肥厚時(shí)，較大的正向除極波就朝著V1的探查電極移動(dòng)，所以，V1導(dǎo)聯(lián)中QRS波會(huì)出現(xiàn)較大的正向波！ （一定要明白這一點(diǎn)）,右室肥大的表現(xiàn) 1、V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)正向波，RS。 2、V1導(dǎo)聯(lián)的大R波在V2V6逐漸變小，V5導(dǎo)聯(lián)中S

12、R 。 （右胸至左胸導(dǎo)聯(lián)逐漸變?。?3、電軸右偏,右心室肥大及心肌勞損,4.5 左室肥大,復(fù)習(xí)：1、左心室是所有心腔中最厚的。 2、除極的方向是由竇房結(jié)指向左心室，而背離右心房、右心室。 左心室肥厚時(shí)可產(chǎn)生在高度、深度都增大的QRS綜合波，在胸導(dǎo)聯(lián)中最明顯。,V5導(dǎo)聯(lián)是面向左心室的，故左心室肥厚時(shí)，增大的除極波必然朝著V5導(dǎo)聯(lián)移動(dòng)，結(jié)果就出現(xiàn)V5出現(xiàn)高大的正向波（R波）。 V1面向心房，和V5除極的方向剛好相反，所以，V1導(dǎo)聯(lián)必然會(huì)出現(xiàn)深深的S波！ 具體數(shù)字：V5的R波高度V1的S波深度 35mm時(shí)，就存在左心室肥厚。,左心室肥大,總結(jié)： 閱讀心電圖，要想知道是否存在某側(cè)心腔肥厚。怎么辦？ 首

13、先，要檢查V1中P波是否是雙向； 第二，檢查V1中的R波及S波，再檢查V5中的R波。 這非常重要，請(qǐng)緊記！,五、傳導(dǎo)阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。,就阻滯程度可分為I度（傳導(dǎo)延緩）、II度（部分激動(dòng)發(fā)生漏搏）、III度（傳導(dǎo)完全中斷）。 阻滯部位有：竇房阻滯、房室阻滯、束支阻滯,5.1竇房阻滯使起博點(diǎn)至少暫停一個(gè)周期，隨后又再次恢復(fù)起博活動(dòng)。,竇房傳導(dǎo)阻滯,竇房傳導(dǎo)阻滯,5.2 I度房室傳導(dǎo)阻滯：主要表現(xiàn)：P-R間期延長，在成人若 P-R0.2s（5小格），則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。,房室傳導(dǎo)阻滯,I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s） 5小格

14、,5.3、II度房室傳導(dǎo)阻滯 （需要兩個(gè)或多個(gè)心房激動(dòng)才能興奮心室） 莫氏型 莫氏II型,莫氏I型（Morbiz）傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長。直至一個(gè)P波不能引出一個(gè)QRS波，即脫漏一個(gè)QRS波群。 周而復(fù)始。 稱為“文氏現(xiàn)象”。,II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏I型）,莫氏II型（Morbiz II） 表現(xiàn)為P-R間期恒定不變，部分正常的P波后偶爾無QRS波群。 莫氏II型往往提示有嚴(yán)重的房室結(jié)問題或者結(jié)性傳導(dǎo)進(jìn)行性加重。,II度房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏II型）,5.4、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，我們稱

15、“房室分離”。,III度房室傳導(dǎo)阻滯,束支傳導(dǎo)阻滯 復(fù)習(xí)：束支分為左、右束支。右束支將激動(dòng)迅速傳到右心室，左束支將激動(dòng)迅速傳到左心室。 任何一束支存在阻滯都會(huì)導(dǎo)致該側(cè)心室的激動(dòng)延遲。,一般情況下，左右心室同時(shí)除極，產(chǎn)生QRS波，如果一側(cè)心室存在阻滯，該側(cè)除極的時(shí)間就會(huì)延長，心電圖上就會(huì)出現(xiàn)“增寬的QRS波”。 復(fù)習(xí)：正常的QRS波：0.060.10s 所以，如果心電圖上看到“增寬的QRS波”0.12s （3小格），則證明存在阻滯！,5.5、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）： （1）QRS波群時(shí)限0.12s（3小格）； （2）在對(duì)應(yīng)的V1、V2導(dǎo)聯(lián)中發(fā)現(xiàn)RR導(dǎo)聯(lián)。 最有特征性的是V1導(dǎo)聯(lián)，呈rsR型的

16、M波。,完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,5.6、左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）：,（1）QRS時(shí)限0.12s （3小格）,（2）主波（R波）增寬，頂峰粗純或有切跡，呈RR導(dǎo)聯(lián)“馬鞍波”，以V5、V6導(dǎo)聯(lián)最明顯。 （3）ST-T方向與QRS主波方向相反。,完全性左束支傳導(dǎo)阻滯,左前分支傳導(dǎo)阻滯,左后分支傳導(dǎo)阻滯,六、心肌缺血,在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。,6.1、心內(nèi)膜下心肌缺血,心內(nèi)膜缺血時(shí)，這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn) 與QRS主 波方向一致的高大T波。,如：前壁心內(nèi)膜下心

17、肌缺血時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波； 下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。,心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高直立,6.2、心外膜下心肌缺血 （包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）,心外膜缺血時(shí)，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，此時(shí)膜外尚未復(fù)極（為負(fù)電荷），于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波（負(fù)波）。,如：前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波， 下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波。,心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置,6.3、心肌損傷ST段異常改變,心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變。典型的缺血型S

18、T改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下垂形下移0.1mv。,（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時(shí)性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置。 （二）變異性心絞痛，心電圖 可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波。,（三）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。,6.4 心肌梗塞,6.4.1“缺血性”改變,若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈 對(duì)稱性，高而直立； 若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；,6.4.2 “損傷性”改變,缺血時(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。 一般地說，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。,內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時(shí)S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲 線。,6.4.3“壞死性”改變,一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“壞死型Q波，病理性Q波”。 即Q波增寬0.04s、加深同一 導(dǎo)聯(lián)1/3R波。,6.4.4、心肌梗塞的圖形演變及分期,心肌梗