1、2014年11月23日 首次病程記錄患者：甘德武，男，48歲，因“間斷便血5月，加重2天”入院，其病史特點(diǎn)如下：1、患者系中年男性，病程長(zhǎng)，病情加重；2、現(xiàn)病史：患者入院前5月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛門(mén)大便時(shí)肛門(mén)出血明顯，量少色紅，大便時(shí)肛門(mén)疼痛，便后無(wú)明顯減輕，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)潮濕、瘙癢等癥；患者未引起重視，病情逐漸加重，近2天來(lái)患者自覺(jué)大便時(shí)肛門(mén)出血明顯，鮮紅色，患者遂于今日到我院就診，經(jīng)門(mén)診醫(yī)生檢查后，以“直腸粘膜脫垂、混合痔（血栓性）、直腸息肉、肛乳頭瘤”急診收入住院治療。自患病以來(lái)精神、飲食、睡眠尚可，大便質(zhì)干1日/次，小便正常。3、既往史：既往體健，否認(rèn)“艾滋”等傳染病史。否認(rèn)“慢支炎、

2、心臟病”等慢性病史，否認(rèn)輸血史、外傷史、手術(shù)史。4、體格檢查：T：36.5 P：78次/分 R：17次/分 BP：128/75mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，步入病室，神清語(yǔ)晰，查體合作，全身皮膚、粘膜未見(jiàn)黃染、水腫、瘀斑及出血。皮膚彈性良好，全身淺表淋巴結(jié)及區(qū)域淋巴結(jié)未觸及。頭顱外觀無(wú)畸形、正常方顱。毛發(fā)分布均勻有光澤，色黑，無(wú)脫發(fā)。雙側(cè)眼瞼無(wú)下垂及水腫、鞏膜未見(jiàn)黃染、結(jié)膜無(wú)充血、雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑約0.25cm,對(duì)光反射存在。雙耳對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙側(cè)外耳道未見(jiàn)異常分泌物溢出，乳突無(wú)壓痛，鼻道通暢、中隔無(wú)偏曲、無(wú)流涕?？诖郊t潤(rùn)、無(wú)發(fā)紺，牙齒排列整齊、舌質(zhì)紅，伸出居中，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大、咽無(wú)充血、

3、聲音無(wú)嘶啞。頸部雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直、無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫均勻、叩診清音、雙肺呼吸音清晰、未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無(wú)隆起、心尖搏動(dòng)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)約1.0cm。搏動(dòng)范圍正常，無(wú)摩擦音，心界正常、心律齊，心率78次/分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦、無(wú)膨隆，腹壁靜脈無(wú)怒張，未見(jiàn)皮疹，瘢痕。全腹柔軟，無(wú)壓痛、反跳痛。叩診無(wú)移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常，未聞及血管性雜音、震水音及氣過(guò)水音。肝、脾、腎未觸及。膀胱區(qū)無(wú)壓痛。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。脊柱呈生理性彎曲，活動(dòng)度正常。四肢運(yùn)動(dòng)正常無(wú)畸形、雙下肢無(wú)水腫。外生殖器未查、肛門(mén)與直腸詳見(jiàn)專(zhuān)科檢查

4、。生理反射正常、病理反射未引出。5、專(zhuān)科檢查：視診：肛門(mén)居中無(wú)畸形，肛緣可見(jiàn)腫物突出，黏膜淡紅，輕微水腫，肛緣皮下靜脈曲張成團(tuán)，融合成片，齒線消失；可見(jiàn)血栓形成；指檢：肛門(mén)括約肌舒縮功能正常，肛管壓力適中；齒線上1、3、5、7、9、11點(diǎn)位可捫及柔軟團(tuán)塊；直腸粘膜堆積腸腔；5點(diǎn)位齒線上捫及乳頭狀米粒樣大小包塊，質(zhì)中等；距肛緣5cm處直腸上捫及0.3cmx0.3cm大小包塊，質(zhì)中等；指套血染。6、輔助檢查：血液分析: WBC:6.8109/L RBC:4.421012/L HGB:137.0g/L凝血試驗(yàn): PT: 10.6s Fib: 2.38g/L APTT:24.6s血糖：7.1mmol/

5、L心電圖示：竇性心律，正常心電圖。電子肛腸鏡檢查示：直腸粘膜脫垂、混合痔（血栓性）、直腸息肉、肛乳頭瘤。 彩超：未做。其他檢查：無(wú)特殊。7、入院診斷：直腸粘膜脫垂、混合痔（血栓性）、直腸息肉、肛乳頭瘤8、診斷依據(jù)：1）患者以“間斷便血5月，加重2天”為主癥；2）專(zhuān)科檢查：視診：肛門(mén)居中無(wú)畸形，肛緣可見(jiàn)腫物突出，黏膜淡紅，輕微水腫，肛緣皮下靜脈曲張成團(tuán)，融合成片，齒線消失；可見(jiàn)血栓形成；指檢：肛門(mén)括約肌舒縮功能正常，肛管壓力適中；齒線上1、3、5、7、9、11點(diǎn)位可捫及柔軟團(tuán)塊；直腸粘膜堆積腸腔；5點(diǎn)位齒線上捫及乳頭狀米粒樣大小包塊，質(zhì)中等；距肛緣5cm處直腸上捫及0.3cmx0.3cm大小包塊

6、，質(zhì)中等；指套血染。9、診療計(jì)劃：肛腸科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，清淡飲食，完善相關(guān)檢查，明確診斷，急診手術(shù)。 醫(yī)師簽名： 2014年11月23日術(shù)前小結(jié)患者：甘德武，男，48歲，因“間斷便血5月，加重2天”入院，入院完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌癥，擬手術(shù)治療。1、術(shù)前診斷：直腸粘膜脫垂、混合痔（血栓性）、直腸息肉、肛乳頭瘤2、診斷依據(jù)：1）患者以“間斷便血5月，加重2天”為主。2）專(zhuān)科檢查：視診：肛門(mén)居中無(wú)畸形，肛緣可見(jiàn)腫物突出，黏膜淡紅，輕微水腫，肛緣皮下靜脈曲張成團(tuán)，融合成片，齒線消失；可見(jiàn)血栓形成；指檢：肛門(mén)括約肌舒縮功能正常，肛管壓力適中；齒線上1、3、5、7、9、11點(diǎn)位可捫及柔軟團(tuán)塊；直

7、腸粘膜堆積腸腔；5點(diǎn)位齒線上捫及乳頭狀米粒樣大小包塊，質(zhì)中等；距肛緣5cm處直腸上捫及0.3cmx0.3cm大小包塊，質(zhì)中等；指套血染。 3、手術(shù)指診： 1）診斷明確； 2）無(wú)手術(shù)禁忌癥； 3）保守治療無(wú)效； 4）患者同意手術(shù)治療。4、術(shù)前準(zhǔn)備：備皮灌腸。5、麻醉方式：骶麻6、手術(shù)方式：經(jīng)肛門(mén)直腸脫垂手術(shù)、外痔切除術(shù)、肛乳頭瘤切除術(shù)、直腸息肉切除術(shù)、肛周皮下美藍(lán)注射術(shù).7、手術(shù)時(shí)間：2014年11月23日 8、手術(shù)可能出現(xiàn)的情況及處理措施：1）麻醉意外術(shù)中心電監(jiān)護(hù)、積極搶救；2）術(shù)中出血及時(shí)止血；3）術(shù)中損傷臨近的組織及器官熟悉解剖、術(shù)中仔細(xì)操作，4）術(shù)后脫落期出血及時(shí)止血。已將術(shù)中及術(shù)后可能

8、遇見(jiàn)的問(wèn)題均告知患者，并簽署相關(guān)醫(yī)療文件。9、住院部唐明雄主治醫(yī)師指示：患者有明顯手術(shù)適應(yīng)癥，無(wú)明顯手術(shù)禁忌癥，擬今日手術(shù)治療，并指出該手術(shù)為重度污染手術(shù)，且肛管直腸直接接觸大便，應(yīng)第一時(shí)間給予抗生素抗感染及止血治療，術(shù)后立即給予抗感染，止血等對(duì)癥支持治療。醫(yī)師簽名： 2014年11月23日術(shù)后首次病程記錄患者：甘德武，男，48歲，因“間斷便血5月，加重2天”入院。1、術(shù)中診斷：直腸粘膜脫垂、混合痔（血栓性）、直腸息肉、肛乳頭瘤 2、手術(shù)時(shí)間：40分鐘 3、麻醉方式：骶麻4、手術(shù)方式：經(jīng)肛門(mén)直腸脫垂手術(shù)、外痔切除術(shù)、肛乳頭瘤切除術(shù)、直腸息肉切除術(shù)、肛周皮下美藍(lán)注射術(shù)。5、手術(shù)經(jīng)過(guò)：詳見(jiàn)手術(shù)記錄

9、。 6、術(shù)后處理：給予對(duì)癥、抗感染、止血等治療。7、唐明雄主治醫(yī)師指示：指出該手術(shù)為重度污染手術(shù)，且肛管直腸直接接觸大便，應(yīng)第一時(shí)間給予抗生素抗感染及止血治療，術(shù)后立即給予磺芐西林鈉 4.0 ivgtt bid 抗感染，帕珠沙星注射液 0.6 ivgtt qd 抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶 2 ku ivgtt qd止血等對(duì)癥支持治療。8、術(shù)后注意事項(xiàng)：注意觀察患者生命體征、切口敷料及二便情況。 醫(yī)師簽名： 2014年11月24日 謝文光副主任醫(yī)師查房記錄楊小毛副主任醫(yī)師查房記錄謝文光副主任醫(yī)師今日查看病人后指出：患者系術(shù)后第1天，神清，精神納眠可，小便通暢，大便未解?；颊咴V肛門(mén)輕微脹痛不適，

10、有便意感，無(wú)發(fā)熱、腹痛。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺未及病理性雜音，肝脾肋下未觸及，全腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛以及肌緊張，雙下肢未見(jiàn)水腫。查傷口敷料干燥無(wú)浸血。拆除敷料后給予“馬應(yīng)龍痔瘡膏、雙氯芬酸鈉栓”等換藥治療。謝文光副主任醫(yī)師指出該手術(shù)為重度污染手術(shù)，且肛管直腸直接接觸大便，應(yīng)第一時(shí)間給予抗生素抗感染及止血治療，繼續(xù)給予磺芐西林鈉 4.0 ivgtt bid 抗感染，帕珠沙星注射液 0.6 ivgtt qd 抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶 2 ku ivgtt qd止血等對(duì)癥支持治療；注意觀察患者病情變化。 醫(yī)師簽名： 2014年11月25日 唐明雄主治醫(yī)師查房記錄唐明雄主治醫(yī)師今日查看病人后指出

11、：患者系術(shù)后第2天，神清，一般情況可，小便通暢，大便已解，質(zhì)軟成形，便后肛門(mén)疼痛明顯，見(jiàn)紙上帶血，色鮮紅，量少。查體無(wú)特殊，換藥時(shí)見(jiàn)傷口紅腫充血，自覺(jué)疼痛明顯，創(chuàng)面明顯水腫。今日繼續(xù)前治療方案，注意觀察患者病情變化。醫(yī)師簽名： 2014年10月26日 今日查房：患者系術(shù)后第3天，神清，納眠可，小便正常，大便已解，質(zhì)軟通暢，肛門(mén)輕微疼痛，無(wú)便血、脫出。查體：體溫正常，神清，頸軟，心肺腹(-)，患者自覺(jué)疼痛明顯，換藥時(shí)見(jiàn)傷口有分泌物流出，肛周傷口止血縫線未脫落，予以“馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏，雙氯芬酸鈉栓”等換藥，今日停止靜滴“立止血”，并將“一級(jí)護(hù)理”改為“二級(jí)護(hù)理”，繼續(xù)給予磺芐西林鈉 4.0 ivgtt bid 抗感染，帕珠沙星注射液 0.6 ivgtt qd 抗感染等對(duì)癥支持治療；余治療方案不變。醫(yī)師簽名： 2014年11月28日 吳小平院長(zhǎng)副主任醫(yī)師查房記錄吳小平院長(zhǎng)副主任醫(yī)師查房：患者神清，一般情況好，小便正常，大便已解，大便1次/日。查體：體溫正常，神清，頸軟，心肺腹(-)，換藥時(shí)見(jiàn)傷口有分泌物滲出，痔核結(jié)扎線未脫落，創(chuàng)面有少量分泌物，繼續(xù)給予抗感染等對(duì)癥支持治療；囑患者于今日便后以淡鹽水坐浴清洗傷口后、到換藥室給予繼續(xù)換藥處理，繼續(xù)抗炎對(duì)癥治療，余無(wú)特殊，密切觀察病情。醫(yī)師簽名：2014年11月30日 現(xiàn)在患者一般情況好