1、一例隱球菌腦炎患者的護(hù)理一、引言新型隱球菌呈圓形或卵圓形，外裹由細(xì)胞壁和莢膜組成的被膜，廣泛存在于土壤、蔬菜、牛奶、草地、蜂巢及鴿糞中。新型隱球菌性腦炎是由新型隱球菌感染腦膜和（或）腦實(shí)質(zhì)所致。由于其癥狀的不典型性及治療的不規(guī)范，誤診率及病死率仍較高。近年來隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑制藥的廣泛或不適當(dāng)應(yīng)用以及免疫缺陷性疾病及器官移植患者的增加，該病罹患率亦呈增長趨勢。病原體在自然界廣泛分布，多從呼吸道吸入，形成肺部病灶后經(jīng)血液循環(huán)播散于腦膜。本病多因藥物的毒副作用不能耐受而中斷治療，預(yù)后不良。隱球菌腦炎作為一種深部真菌病，約占隱球菌感染的80%，死亡率高1。二、病歷資料患者，臧XX，男，43

2、歲，以“發(fā)熱、頭痛1月余，惡心嘔吐7天，加重2天”為代主訴于2015年1月26日入住新區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，于2月1日因病情加重轉(zhuǎn)入我科治療。患者于1月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，具體癥狀不詳，無惡心嘔吐，體溫37-38，自服感冒藥可退熱，藥效過后體溫仍升高，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療效果不佳，加重后為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院；入院查體：T：37.8，P：80次/分，R：16次/分；BP：143/97mmHg，意識(shí)呈嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑均為2.5mm，對光反應(yīng)均靈敏。給予鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，氧飽和度98%?；颊甙l(fā)育正常，營養(yǎng)中等，查體不合作，四肢可自主活動(dòng)，肌張力正常。入院診斷：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，于2

3、月4日腦脊液檢查結(jié)果顯示為隱球菌感染，遂診斷為“隱球菌腦炎”?；颊呒韧腋未笕柌∈贰Ｈ朐汉蠼o予脫水降顱壓、抗真菌感染、清除腦自由基等對癥支持治療。目前患者意識(shí)為模糊狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑均為3mm，對光反應(yīng)靈敏。經(jīng)口進(jìn)食，留置尿管，大便正常，已入住ICU治療30天。2月1日血常規(guī)檢查：白細(xì)胞：10.8910*9/L;中性粒細(xì)胞：9.1110*9/L；中性粒細(xì)胞百分比：83.64%；血培養(yǎng)：新型隱球菌生長；2月3日腦脊液培養(yǎng)：新型隱球菌生長。三、病理生理分析新型隱球菌多由呼吸道吸入，另有約1/3患者經(jīng)皮膚粘膜、消化道傳染。侵入人體的隱球菌是否致病與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)，人類感染新型隱球菌

4、主要累及肺部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。機(jī)體抵抗力或免疫力降低時(shí)，侵入的新型隱球菌隨血行播散，使血一腦脊液屏障被破壞而引起腦膜炎癥。新型隱球菌可沿血管鞘膜進(jìn)入血管周圍間隙增殖，在基底核和丘腦等部位形成多發(fā)性小囊腫或膿腫，也可沿著血管周圍鞘膜侵人腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成肉芽腫。隱球菌主要侵犯腦及腦膜，大體可見腦膜廣泛增厚和血管充血，腦組織水腫，腦回變平，腦溝變淺，軟腦膜呈彌漫性渾濁，尤以腦底部為重。 腦溝、腦池或腦主質(zhì)內(nèi)可見小顆粒狀結(jié)節(jié)或囊狀物，內(nèi)有膠樣滲出物，鏡下膠樣黏液中可見大量隱球菌部分被多核巨細(xì)胞吞噬，腦室擴(kuò)大，從而直接導(dǎo)致顱內(nèi)壓的升高1。顱內(nèi)壓升高后導(dǎo)致腦內(nèi)血流量變小，腦組織缺血缺氧，致使細(xì)胞水腫變性，同時(shí)細(xì)

5、胞解釋放各種炎癥物質(zhì)引起化學(xué)性腦膜炎，使腦組織進(jìn)一步水腫，腦脊液增多，顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，從而發(fā)生一系列病理生理變化，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致呼吸心跳驟停，危及生命2。在顱內(nèi)壓升高的同時(shí)，顱內(nèi)內(nèi)環(huán)境隨之改變，神經(jīng)細(xì)胞電生理活動(dòng)產(chǎn)生異常，而隱球菌同時(shí)侵犯神經(jīng)細(xì)胞，使神經(jīng)細(xì)胞功能損害，引發(fā)功能異常，而導(dǎo)致產(chǎn)生一系列的認(rèn)知障礙和精神行為異常3。四、治療方案1 入科后給予對癥支持治療，積極完善相關(guān)檢查及化驗(yàn)；2 進(jìn)行腰椎穿刺，降低患者顱內(nèi)壓，同時(shí)完善腦脊液相關(guān)檢查，以明確診斷；3 給予脫水降顱壓(甘露醇、甘油果糖、呋塞米)、抗真菌感染（兩性霉素B、5-氟胞嘧啶）、清除腦自由基促醒（醒腦靜）、保護(hù)胃粘膜（奧美拉唑）、

6、保肝（還原型谷胱甘肽）等藥物應(yīng)用。五、護(hù)理措施1.用藥觀察1.1應(yīng)用兩性霉素B：此藥能選擇性地與真菌細(xì)胞膜上的麥角甾醇結(jié)合，增加細(xì)胞膜的通透性，使菌體內(nèi)物質(zhì)外滲導(dǎo)致真菌死亡。應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意靜脈滴注從小劑量開始，首次每天15 mg，以后每天增加5 mg，直至每天0.50.75 mg/kg體重。療程根據(jù)腦脊液轉(zhuǎn)陰時(shí)間及全身情況確定，一般應(yīng)用23個(gè)月；應(yīng)用時(shí)應(yīng)該注意：輸液速度宜慢，控制在2030 dr/min；一般以輸液泵控制，維持24小時(shí)持續(xù)用藥；注意避光使用，輸液瓶以避光套包裹，以防光線照射破壞兩性霉素B；兩性霉素B先用注射用水稀釋為5 mg/mL，再用5%葡萄糖溶液500mL稀釋，不宜用生理鹽水

7、稀釋，以免產(chǎn)生沉淀；如使用期間出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)，可暫時(shí)停藥并對癥處理。兩性霉素B應(yīng)該單獨(dú)一路靜脈通路，因其對血管刺激性較大，應(yīng)選擇留置PICC輸入，防止淺表血管靜脈炎的發(fā)生2。1.2 5-氟胞嘧啶：通過阻斷核酸合成，抑制真菌生長。該藥易透過血-腦脊液屏障，但單獨(dú)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性，與兩性霉素B(AMB)并用有協(xié)同作用，能減少兩性霉素B(AMB)用量從而降低其毒性作用。一般用于口服，注意按時(shí)定量口服，保證足夠的血藥濃度2。1.3用藥途徑及療程應(yīng)個(gè)體化，一般總療程為2.511個(gè)月。停藥指征為：臨床癥狀及體征基本消失，CSF、常規(guī)檢查正常，CSF直接鏡檢和培養(yǎng)陰性34周(每周1次)，兩性霉素B(AMB)總

8、量達(dá)1.53g。1.4應(yīng)用甘露醇、甘油果糖等脫水降顱壓藥物：應(yīng)用注意定時(shí)應(yīng)用。用前檢查有無結(jié)晶，注意觀察病人用藥后的反應(yīng)，監(jiān)測腎功能結(jié)果，以減少甘露醇的腎毒性。加強(qiáng)對穿刺部位的巡視，防止液體外滲，產(chǎn)生皮下壞死。注意定時(shí)足量應(yīng)用，防止出現(xiàn)高顱壓3。1.5所有用藥均應(yīng)注意：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，注意配置液體、換藥時(shí)無菌操作，掌握用藥的作用及不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師處理。2.病情監(jiān)測嚴(yán)密觀察患者意識(shí)、瞳孔變化及頭痛情況，隨時(shí)注意觀察病情變化，及時(shí)監(jiān)測呼吸、體溫、脈搏、血壓等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.保持呼吸道通暢及時(shí)吸痰、翻身拍背，防止舌后墜和窒息，及時(shí)清除嘔吐物和口鼻腔分泌物。4.休息與安

9、全絕對臥床休息，腦炎患者多較煩躁，應(yīng)加保護(hù)性床欄，必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束；保持環(huán)境安靜、安全，嚴(yán)格限制探視，避免各種刺激，各項(xiàng)護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行。病人躁動(dòng)時(shí)，尋找并解除引起躁動(dòng)的原因，如顱內(nèi)壓增高，呼吸道不暢導(dǎo)致缺氧，尿潴留導(dǎo)致膀胱過度充盈、大便干結(jié)導(dǎo)致排便反射、冷、熱、饑餓等不舒適均可引起躁動(dòng)。不盲目使用鎮(zhèn)靜劑或強(qiáng)制性約束，以免導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。適當(dāng)加以保護(hù)，以防外傷及意外，若躁動(dòng)病人變安靜或由原來安靜變躁動(dòng)，常提示病情變化4。5.體位管理床頭抬高15-30度，促進(jìn)靜脈回流，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減輕患者頭痛癥狀。腰椎穿刺后嚴(yán)格平臥6小時(shí)，防止顱內(nèi)壓驟降。6.生活護(hù)理做好口腔護(hù)理、皮膚

10、護(hù)理、和大小便護(hù)理。根據(jù)病人情況選擇合適的口腔護(hù)理方式，做好口腔清潔。每2小時(shí)應(yīng)協(xié)助變換體位一次，保持床單位整潔、干燥，病房內(nèi)清潔衛(wèi)生及空氣流通。使用氣墊床預(yù)防壓瘡。患者應(yīng)用藥物出現(xiàn)皮疹皮膚瘙癢及干燥等不良反應(yīng)，及時(shí)給予處理，涂抹潤膚乳保持皮膚濕潤，防止抓傷；及時(shí)修剪指甲，防止抓傷；保持大小便通暢：嚴(yán)格無菌操作下給予留置尿管，并做好尿管護(hù)理，便秘患者及時(shí)給予口服緩瀉劑或者開塞露直腸給藥幫助排便，嚴(yán)禁用力大便，防止顱內(nèi)壓升高4。7.飲食護(hù)理消化道出血時(shí)遵醫(yī)囑禁食水，留置胃管監(jiān)測消化道出血情況。病情穩(wěn)定后給予清淡、易消化、無刺激性、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，注意每次注入食物前回抽，觀察胃殘余情況，鼻飼時(shí)

11、注意少量多餐和溫度適宜，防止損傷胃粘膜，保證足夠的營養(yǎng)攝入，鼻飼后給予溫開水注入，保證管道通暢。拔出鼻飼管前應(yīng)注意患者吃飯無嗆咳現(xiàn)象再行拔出，經(jīng)口進(jìn)食保證食物營養(yǎng)及口感，增進(jìn)患者食欲，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。8.并發(fā)癥護(hù)理評估有無腦疝發(fā)生的先兆表現(xiàn)，觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、脈率減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識(shí)障礙加重等先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，立即告知醫(yī)生處理。保持呼吸道通暢，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予脫水降顱壓藥物，備好搶救物品，隨時(shí)配合搶救。9.心理護(hù)理患者為意識(shí)模糊病人，應(yīng)為患者創(chuàng)造一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，室內(nèi)光線，溫濕度適宜，使患者盡早清醒，以配合治療，早日康復(fù)；關(guān)心患者

12、家屬，了解家屬對患者的態(tài)度，重視家庭成員的支持，做好家屬的溝通解釋工作，使其對患者病情有全面的了解，多給予他們關(guān)懷與溫暖，使家屬能夠首先樹立對抗疾病的信心，更好的給患者以經(jīng)濟(jì)及心理支持，以便家屬用良好的情緒、積極的態(tài)度，鼓勵(lì)支持患者。六、護(hù)理體會(huì)通過對這一例隱球菌腦炎患者的護(hù)理，我對新型隱球菌腦炎這一病種有了深刻的認(rèn)識(shí)，在護(hù)理患者的過程中，除了要密切觀察患者因高顱壓引起的一系列瞳孔、意識(shí)變化及頭痛等不適癥狀外，更應(yīng)該注意觀察隱球菌腦炎患者在發(fā)病時(shí)精神行為的異常，在腦炎患者發(fā)病時(shí)，有煩躁及攻擊行為，除了要保護(hù)好患者安全外，也要注意自身不被攻擊。患者意識(shí)不清，應(yīng)更加密切注意當(dāng)患者煩躁及出現(xiàn)行為異常

13、時(shí)，病情的變化，以便及時(shí)告知醫(yī)師處理。在日常護(hù)理過程中尤其注意做好生活護(hù)理，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。作為一名ICU的護(hù)理工作者，更應(yīng)該在工作中體現(xiàn)人文關(guān)懷，在工作中一定使自己更加耐心和有責(zé)任心，使家屬和患者能夠更加放心。因?yàn)殡[球菌腦炎的特殊性，其病程較長，家屬往往不能夠理解，治療效果短期不明顯，應(yīng)該注意與家屬的溝通，理解家屬迫切的心情，耐心傾聽家屬傾訴，并針對疑問進(jìn)行解答，協(xié)助家屬一起渡過疾病這一難關(guān)，使我們的護(hù)患關(guān)系更加和諧。此外，通過此次個(gè)案護(hù)理的準(zhǔn)備及書寫，也使我養(yǎng)成了針對每種疾病，勤查閱勤學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，使自己有更加厚實(shí)的資本更好的為患者服務(wù)。作為一名ICU的護(hù)理工作者，更應(yīng)該在工作中體現(xiàn)人文關(guān)懷，在工作中一定使自己更加耐心和有責(zé)任心，使家屬和患者能夠更加放心。七、參考文獻(xiàn)1 劉斌，侯友文，苗青.新型隱球菌腦炎6例臨床分析J.哈爾濱醫(yī)藥，2002