1、住院病人首次護(hù)理評估單,公安縣中醫(yī)院 劉志梅,中醫(yī)首次評估單填寫中的一些缺陷,1、漏項(xiàng) 如帶下、發(fā)作時間忘填。 2、自相矛盾的地方 “感知”處填疼痛，部位填腹部，后面脘腹處卻填“正?！?，前面飲食填“正?！保竺骘嬍程睢安还?jié)”。,中醫(yī)首次評估單填寫中的一些缺陷,3、可填得更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊恍┑胤?舌苔 疼痛的性質(zhì)有：脹痛、隱痛、刺痛、鈍痛、 悶痛、銳痛等。 疼痛的時間有：2小時前、飯后半小時、 持續(xù)性、間斷、偶作。,中醫(yī)首次評估單填寫中的一些缺陷,車禍傷 要填成“外力撞擊”，在跌倒風(fēng)險評估里的最后 一個“其他”欄內(nèi)填寫 ；宮外孕應(yīng)算作人流 病位 （中醫(yī)注重整體觀念，各臟腑有相生相克的關(guān)系） 牙齦痛 因是

2、胃火上炎所致，病位有兩個：胃、牙齦。 腦梗塞（中風(fēng)） 如是肝陽上亢所致，病位有兩個：肝、腦。 如是肝腎虧虛所致，病位有三個：肝、腎、腦。 肺結(jié)核 因肺腎陰虛所致，病位有兩個：肺、腎。,中醫(yī)首次評估單填寫中的一些缺陷,4、模板可以改進(jìn)的地方 濁氣味應(yīng)改成“氣味”，濁是前面咳聲重濁里的一個字。 感知后應(yīng)有其他 。 脘腹里選項(xiàng)缺一個“腹痛喜按”。 選項(xiàng)是非此即彼，太單一，可以選幾種的，如“脈象”、“六淫”、“病性”中,住院病人首次護(hù)理評估單,科別 床號 姓名 年齡 歲 性別 住院號_ 文化程度：文盲 小學(xué) 初中 高中/中專 大專 本科及以上 其他_ 入院時間： 年 月 日 時 分 發(fā)病節(jié)氣： _ 入

3、院方式：步行 扶行 輪椅 平車 擔(dān)架 其他 聯(lián)系電話： 中醫(yī)門（急）診診斷：_ 西醫(yī)門（急）診診斷： _ 過敏史：藥物：無 不詳 有 食物：無 不詳 有 其他 _,住院病人首次護(hù)理評估單,一、四診檢查 (一)望診 望神：有神 萎靡 倦怠 煩躁 嗜睡 昏迷 恍惚 譫妄 其他_ 面色：如常 紅潤 兩顴潮紅 白光白 蒼白 萎黃 青紫 無光澤 其他_ 形態(tài)：正常 步履艱難 步履蹣跚 半身不遂 蜷臥 不得平臥 其他_ 形體：正常 肥胖 消瘦 其他 _ 情志：開朗 憂慮 易怒 恐懼 悲觀 思慮 其他_ 皮膚：色澤：正常 黃染 紅斑 紫紺 潮紅 干燥 甲錯 其他_ 完整性：完整 丘疹 出血點(diǎn) 破潰 癰癤 水

4、腫 其他_ 呼吸：均勻 喘息 氣短 氣息衰微 氣粗聲重 其他_ 咳嗽：無 有（咳嗽痰多 咳嗽痰少 干咳無痰 咳嗽陣作 咳甚則喘 其他_ 咳痰：無 有（痰量 痰黃 痰白 黏稠 稀薄 不爽 其他_ 舌苔：薄白 薄黃 黃苔 白苔 膩腐 白膩 黃膩 黑苔 其他_ 舌質(zhì)：淡紅 淡白 紅絳 青紫 舌邊尖紅 齒痕裂紋胖大 瘦小 其他_,住院病人首次護(hù)理評估單,（二）聞診 聲音：正常 音啞 失音 譫語 呃逆 呻吟 語音低微 喘息氣粗 咳聲無力或重 濁氣味：無 有（臭 腥臭 其他_ （三）問診 寒熱：正常 惡寒 發(fā)熱 煩熱 潮熱 壯熱 其他_ 汗：正常 無汗 有汗 自汗 盜汗 大汗 其他_ 感知：疼痛 瘙癢 麻

5、木 部位： 性質(zhì)： 發(fā)作時間：_ 口渴：不渴 口渴欲飲 渴不欲飲 其他_ 聽力：正常 下降 耳聾（左 右） 視力：正常 下降 失明（左 右） 睡眠：正常 夜難入寐 夜夢紛紜 易醒 早醒 其他 輔助用藥 飲食：飲食如常 納呆 饑不欲食 食后作脹 多食善饑 厭油膩 其他_ 大便：正常 溏薄 秘結(jié) 柏油便 便中帶血 完谷不化 失禁 造瘺 其他_ 小便：正常 清長 短赤 渾濁 尿中帶血 淋漓不盡 尿失禁 其他_ 經(jīng)產(chǎn)：胎 產(chǎn) 人流 自然流產(chǎn) 經(jīng)帶 其他_,（四）切診 脈：正常 浮 沉 遲 數(shù) 弦 滑 澀 洪 細(xì) 結(jié)代 其他_ 脘腹：正常 脹滿 痛而喜按 痛而拒按 其他_ 二、辨 證 （一）病因 外感六

6、淫（風(fēng) 寒 暑 濕 燥 火) 內(nèi)傷七情（喜 怒 憂 思 悲 恐 驚) 飲 食（不節(jié) 不潔） 勞倦 外傷 其他_ （二）病位 心 肝 脾 肺 腎 小腸 膽 胃 大腸 膀胱 經(jīng)絡(luò) 皮毛 筋骨 其他_ （三）病性 氣滯 血瘀 痰飲 血虛 陰虛 氣虛 陽虛 其他 _,住院病人首次護(hù)理評估單,三、跌倒風(fēng)險評估 跌倒史 活動異常 輔助用具 睡眠異常 視力異常 慢 性 ?。簾o 心臟病 高血壓 糖尿病 腦卒中 其他：_ 藥物治療：無 有 四、健康教育認(rèn)知評估 宗教信仰：無 佛教 基督教 天主教 其他_ 對疾病的認(rèn)識：認(rèn)識 部分認(rèn)識 無認(rèn)識 對健康知識的需求：有需求 無需求 入院介紹：住院須知 環(huán)境設(shè)施 經(jīng)管醫(yī)

7、護(hù)人員 飲食 安全管理制度 疾病相關(guān)知識 其他：_ 護(hù)士簽名： 年 月 日,住院病人首次護(hù)理評估單,科別 床號 姓名 年齡 歲 性別 住院號 文化程度：文盲 小學(xué) 初中 高中/中專 大專 本科及以上 其他 入院時間： 年 月 日 時 分 發(fā)病節(jié)氣： 入院方式：步行 扶行 輪椅 平車 擔(dān)架 其他 聯(lián)系電話： 中醫(yī)門（急）診診斷： 西醫(yī)門（急）診診斷： 過敏史：藥物：無 不詳 有 食物：無 不詳 有 其他 一、四診檢查,住院病人首次護(hù)理評估單,一、四診檢查,望 診,1,聞 診,2,問 診,3,切 診,4,（一）望診,望神：有神 萎靡 倦怠 煩躁 嗜睡 昏迷 恍惚 譫妄 其他 有神：兩目靈活明亮有神

8、，面色榮潤表情自然， 體態(tài)正常反應(yīng)靈敏，言語清晰意識清楚。 譫妄：指意識不清的病人說胡話，狂躁亂動。,（一）望診,面色：如常 紅潤 兩顴潮紅 白光白 蒼白 萎黃 青紫 無光澤 其他 五色主病：青為肝 赤為心 白為肺 黃為脾 黑為腎 青色：主寒證、痛證、瘀證、驚風(fēng)證 赤色：主熱證 黃色：主濕證虛證 白色：主虛證、寒證、失血證 黑色：主腎虛證、瘀血證、水飲證 兩顴潮紅陰虛陽亢 如肺結(jié)核病人（血熱促成皮膚絡(luò)脈充盈） 白光白陽氣不足 陽虛（陽氣不足，氣血運(yùn)行無力，不能上榮于面） 蒼 白氣血虛 若暴病面色蒼白，常為陽氣暴脫，血行遲滯之征象。 如面色蒼白，腹痛劇烈或寒栗,多因陰寒凝滯，經(jīng)脈拘急所致。 晦

9、暗（黑色）尿毒癥病人 （腎陽虛衰，則水寒陰盛，經(jīng)脈失其溫 養(yǎng)而拘急，血行不暢，故見黑色）。 色黑而肌膚甲錯為有瘀血,（一）望診,形態(tài)：正常 步履艱難 步履蹣跚 半身不遂 蜷臥 不得平臥 其他_ 形體：正常 肥胖 消瘦 其他_ 情志：開朗 憂慮 易怒 恐懼 悲觀 思慮 其他_ 皮膚：色澤：正常 黃染 紅斑 紫紺 潮紅 干燥 甲錯 其他_ 完整性：完整 丘疹 出血點(diǎn) 破潰 癰癤 水腫 其他_ 呼吸：均勻 喘息 氣短 氣息衰微 氣粗聲重 其他_ 咳嗽：無 有（咳嗽痰多 咳嗽痰少 干咳無痰 咳嗽陣作 咳甚則喘 其他_ 咳痰：無 有（痰量 痰黃 痰白 黏稠 稀薄 不爽 其他_,（一）望診,舌苔：薄白 薄

10、黃 黃苔 白苔 膩腐 白膩 黃膩 黑苔 其他_ 薄白苔為正常舌苔，苔薄白潤，布于舌中、根部 薄黃苔見于邪初入里（剛開始發(fā)熱，而且是低熱的病人）(或者低熱已退的病人） 黃 苔苔色愈黃，邪熱愈重；淡黃為熱輕，深黃的熱重，焦黃為熱結(jié)。 白 苔一般主表證寒證，分為薄白苔、厚白苔。 厚白苔多主痰濕，食濁內(nèi)阻。 白 膩苔膩,指苔粘膩，揩之不去,多為濕濁痰飲，食積所致苔腐，指苔如豆腐渣， 揩之可去，多為實(shí)熱蒸化胃中食濁所致。 黃 膩為濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏結(jié)于舌。 黑 苔病情較嚴(yán)重，主里寒、里熱證。,（一）望診,舌質(zhì)：淡紅 淡白 紅絳 青紫 舌邊尖紅 齒痕裂紋胖大 瘦小 其他_ 淡紅舌正常。 淡 白較正常舌色淺淡，主

11、虛證或虛寒證（因氣血虧虛，血不榮舌；或因陽氣 衰微，運(yùn)血無力，不載血以上榮，致舌色淺淡。） 紅 絳主熱證。 青 紫主瘀血證、寒證或熱證。色紫暗或見瘀斑，多為氣滯血瘀；色絳紫而干， 多為熱證；色淡紫或青紫潤滑，多為里寒證。 舌邊尖紅舌尖紅，為心火亢盛，舌邊紅者，為肝膽水旺；舌中紅者，為中焦熱盛 齒痕裂紋胖大胖大：較正常舌體肥厚，胖大者稱為胖大舌，如中毒病人、水腫 病人可出現(xiàn)。 齒痕：舌體的邊緣見牙齒的痕跡，多因舌體胖大而受齒緣壓迫所致 裂紋：舌面上有明顯的裂溝,多由陰液虧損不能榮潤舌面所致，若舌質(zhì) 紅絳而有裂紋，多屬熱盛津傷，陰津虧損；舌色淡白而有裂 紋常是血虛不榮的反應(yīng)。（若正常人有裂紋舌者，

12、臨床上無診斷意義。） 瘦小特別虛弱的病人（陰血虧虛，舌體不充）。,（二）聞診,聲音：正常 音啞 失音 譫語 呃逆 呻吟 語音低微 喘息氣粗 咳聲無力或重 濁氣味：無 有（臭 腥臭 其他,（三）問診,寒熱：正常 惡寒 發(fā)熱 煩熱 潮熱 壯熱 其他 潮熱：發(fā)熱如潮有定時，按時而發(fā)。 壯熱：病人高熱不退。 汗：正常 無汗 有汗 自汗 盜汗 大汗 其他 自汗：日間經(jīng)常汗出，活動后更甚，多見于氣虛、 陽虛證。（不能固護(hù)肌表） 盜汗：入睡后汗出，醒后即止，如結(jié)核病人。 大汗：汗出如油如珠（心源性休克的病人，低血糖 休克的病人易見，立即采取搶救措施）。,（三）問診,感知：疼痛 瘙癢 麻木 部位： 性質(zhì)： 發(fā)

13、作時間： 口渴：不渴 口渴欲飲 渴不欲飲 其他 聽力：正常 下降 耳聾（左 右） 視力：正常 下降 失明（左 右）,（三）問診,睡眠：正常 夜難入寐 夜夢紛紜 易醒 早醒 其他 輔助用藥 夜夢紛紜：睡覺時一個接一個的夢不斷（多夢） 飲食：飲食如常 納呆 饑不欲食 食后作脹 多食善饑 厭油膩 其他 納呆：沒有食欲，不想進(jìn)食。 多食善饑：糖尿病病人，食欲過于旺盛，食后 善于饑餓。 饑不欲食：有饑餓感，但不想進(jìn)食。,（三）問診,大便：正常 溏薄 秘結(jié) 柏油便 便中帶血 完谷不化 失禁 造瘺 其他 溏?。捍蟊闼制喽怀尚?，便次增多。 完谷不化：糞便中含有較多未消化的食物。 小便：正常 清長 短赤

14、渾濁 尿中帶血 淋漓不盡 尿失禁 其他 清長：多見于糖尿病病人或腎功能不全的病人。 短赤：多為熱證。 渾濁：淋證病人（膏淋、尿呈米泔樣）。 淋漓不盡：小便后點(diǎn)滴不盡，多見于一些前裂腺 增生的病人。,（三）問診,經(jīng)產(chǎn)：胎 產(chǎn) 人流 自然流產(chǎn) 經(jīng)帶 其他 經(jīng) 帶：閉經(jīng)、痛經(jīng)、崩漏統(tǒng)稱為月經(jīng)不調(diào)。 白帶、黃帶、赤白帶異常白帶。 閉 經(jīng)：女子年過18周歲，月經(jīng)尚未來潮或曾來而 又中斷3個月以上者。 崩 漏：指非行經(jīng)期間陰道出血者。來勢迅猛而量 多，謂之崩；持續(xù)出血，來勢緩而量少,淋 瀝不斷,謂之漏。 赤白帶：白帶中夾有血液。,（四）切診,脈：正常 浮 沉 遲 數(shù) 弦 滑 澀 洪 細(xì) 結(jié)代 其他 浮脈：

15、輕取即得，主表證（感冒）。 沉脈：輕取不應(yīng)，重按始得，主里證。 數(shù)脈：每分鐘脈搏在90次以上。 遲脈：每分鐘脈搏在60次以下。 弦脈：端直以長，如按琴弦，脈管較硬（疼痛、肝膽疾?。?。 滑脈：往來流利，應(yīng)指圓滑，如盤走珠(孕婦、痰飲內(nèi)盛病人) 澀脈：往來堅澀不暢，有如輕刀刮竹。 洪脈：指下極大，來盛去衰，勢如波濤洶涌主陽熱亢盛。 細(xì)脈：脈細(xì)如線，但應(yīng)指明顯主氣血虛衰。 結(jié)代：脈來緩慢而時一止；動而中止，良久方來脈搏短 拙，心功能不好的病人。 脘腹：正常 脹滿 痛而喜按 痛而拒按 其他,二、辨 證,（一）病因,外感六淫(風(fēng) 寒 暑 濕 燥 火) 內(nèi)傷七情(喜 怒 憂 思 悲 恐 驚) 飲 食（不節(jié)

16、 不潔） 勞倦 外傷 其他 喜傷心，怒傷肝，憂思傷脾， 悲傷肺，恐驚傷腎。,（二）病位,心 肝 脾 肺 腎 小腸 膽 胃 大腸 膀胱 經(jīng)絡(luò) 皮毛 筋骨 其他,（三）病性,氣滯 血瘀 痰飲 血虛 陰虛 氣虛 陽虛 其他,三、跌倒風(fēng)險評估,跌倒史 活動異常 輔助用具 睡眠異常 視力異常 跌 倒 史：疾病導(dǎo)致的跌倒；跌倒導(dǎo)致的 疾病才打“”。 慢 性 ?。簾o 心臟病 高血壓 糖尿病 腦卒中 其他： 藥物治療：無 有,四、健康教育認(rèn)知評估,宗 教 信 仰：無 佛教 基督教 天主教 其他 對疾病的認(rèn)識：認(rèn)識 部分認(rèn)識 無認(rèn)識 對健康知識的需求： 有需求 無需求 入院介紹：住院須知 環(huán)境設(shè)施 經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員

17、 飲食 安全管理制度 疾病相關(guān)知識 其 他： 護(hù)士簽名： 年 月 日,住院病人首次護(hù)理評估單填寫說明,1、住院病人首次護(hù)理評估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在患者入院后4小時內(nèi)完成。 2、凡欄目前面有“”，應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果，在相應(yīng)“”內(nèi)打“”；有橫線的地方，根據(jù)評估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。 3、年齡填寫應(yīng)為實(shí)足年齡。若是7歲以內(nèi)的患兒年齡要填寫到實(shí)際年、月，按幾歲幾月記錄。,住院病人首次護(hù)理評估單填寫說明,4、發(fā)病節(jié)氣：應(yīng)根據(jù)農(nóng)歷24節(jié)氣如實(shí)填寫。 5、中、西醫(yī)門(急)診診斷：指患者在住院前，由門(急)診接診醫(yī)師在住院證上填寫的中、西醫(yī)門 (急)診診斷。 6、過敏史：有過敏史者，應(yīng)在其后的括號內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等；“其他”欄目可填寫花粉、油漆等過敏。,住院病人首次護(hù)理評估單填寫說明,7、四診檢查：在望、聞、問、切的理論指導(dǎo)下，全面評估患者整體情況，重點(diǎn)要了解與主癥有關(guān)的情況，以利辨證分析和提出護(hù)理診斷。各項(xiàng)內(nèi)容可選擇打鉤，若不選擇，在其他欄內(nèi)描述清楚。 體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重應(yīng)填寫入院時數(shù)據(jù),因病種體重不能測量者，可填“免測”。 8、辨證：通過主訴、四診觀察及檢查，確定其病因、病位、病性(可在所列項(xiàng)目內(nèi)選擇打鉤),住院病人首次護(hù)理評估單填寫說明,9、跌倒風(fēng)險評估 活動異常：若有活動異常