1、上肢骨與關(guān)節(jié)損傷 Fractures and Dislocations in Upper Extremities,昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 骨科,主要內(nèi)容,鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)脫位、肩關(guān)節(jié)脫位 肱骨外科頸骨折、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折 肘關(guān)節(jié)脫位、橈骨小頭半脫位 前臂雙骨折、橈骨遠端骨折,要點,各部位損傷特點 解剖 臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥 治療原則,上 肢 骨 折,不同部位的骨折的特點要從以下幾個方面： 1、骨結(jié)構(gòu)的特點：如肱骨髁上骨折是小兒易發(fā)生的骨折，其所以好發(fā)，與這個部位解剖特點有關(guān) 2、骨本身的血液供應(yīng)特點 3、骨折部位肌肉關(guān)系的特點 4、骨的比鄰解剖特點(神經(jīng)血管的走行),鎖骨骨折 Fract

2、ure of clavicle,鎖骨骨折占全身骨折的5% 鎖骨是上肢與軀干連接和支撐的裝置 鎖骨下方有臂叢神經(jīng)及鎖骨下動脈、靜脈 鎖骨近端有胸鎖乳突肌附著，遠端有三角肌及胸大肌附著。,骨折的分類,鎖骨的中1/3骨折占鎖骨骨折的80% 骨折現(xiàn)為橫形或斜形 近折端由于胸鎖乳突肌的牽拉向上移位，遠折端由于上肢的重量及胸大肌的牽拉向下移位 常發(fā)生重疊移位,鎖骨的外1/3骨折占15%，近折端無移位或向上移位 鎖骨的內(nèi)1/3骨折只占5%。,臨床表現(xiàn)及診斷,疼痛、腫脹、瘀斑，肩關(guān)節(jié)活動使疼痛加重。 活動受限。 檢查時，可捫及骨折端，有局限性壓痛，常有骨擦音、骨擦感。 根據(jù)理學(xué)檢查和癥狀，可對鎖骨骨折作出正確

3、診斷。 在無移位或兒童的青枝骨折時，單靠物理檢查有時難以作出正確診斷，X線照片是不可缺少的檢查方法。,治療,兒童青枝骨折和成人無移位的骨折，僅用三角巾懸吊患肢即可；,有移位的中段骨折，手法復(fù)位+橫形8字繃帶固定；,切開復(fù)位內(nèi)固定適用于： 不能忍受8字繃帶固定的患者； 復(fù)位后再移位、影響外觀； 合并神經(jīng)血管損傷； 開放性骨折，陳舊性骨折不合 外端骨折合并喙鎖韌帶斷裂。,Trauma team, Dept. of othop, The 1th Affitiated Hospital of Kunming Medical College,肩鎖關(guān)節(jié)脫位（acromioclavicular joint）

4、,多為運動損傷 直接暴力：多見，肩峰上受到打擊使肩峰與肩胛骨下沉，結(jié)果使肩鎖關(guān)節(jié)的韌帶結(jié)構(gòu)破裂。暴力會使喙鎖韌帶亦斷裂。 間接暴力：傾跌時肩部與肘部均處于90度屈曲位置，此時肱骨頭頂住肩胛孟與肩峰，向后方傳導(dǎo)的暴力可以使肩鎖韌帶和喙鎖韌帶破裂。,分類,：肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶扭傷，并無確切的韌帶斷裂。 ：肩鎖關(guān)節(jié)囊與韌帶破裂，鎖骨外側(cè)端“半脫位”。 ：肩鎖韌帶與喙鎖韌帶均已破裂，鎖骨外側(cè)端“真性脫位”,臨床表現(xiàn)：,度：在肩鎖關(guān)節(jié)處有輕度腫脹與壓痛，臨床檢查與X線攝片都不能發(fā)現(xiàn)鎖骨外側(cè)端有“半脫位”或“真性脫位”。 度：在肩鎖關(guān)節(jié)處有同樣的體征，與對側(cè)相比較，鎖骨外側(cè)端比較高，用力按壓有彈性感覺。 X

5、線片上可看到鎖骨外側(cè)端挑起，與對側(cè)比較，至少已有 1 2以上已脫位，但不是完全性脫位。 度：鎖骨的外側(cè)端挑出于肩峰上方，局部腫脹重。X線檢查可以顯示出肩鎖關(guān)節(jié)的半或真性脫位，必須與對側(cè)比較?？稍趹?yīng)力下攝片，病人手握5kg重物下攝片，鎖骨外側(cè)端移位情況更為清楚。,治 療,度不必特殊處理，三角巾懸吊數(shù)天。 度有多種意見。按度處理，出現(xiàn)疼痛，再作手術(shù)采用壓墊與吊帶強迫鎖骨外側(cè)端復(fù)位，只適用于兒童。C臂下閉合復(fù)位與內(nèi)固定：局麻，由壓住鎖骨外側(cè)端作閉合復(fù)位，術(shù)者在C臂監(jiān)護下經(jīng)肩峰插入克氏針至鎖骨髓腔內(nèi)。切開復(fù)位及張力帶法固定。 度：手術(shù)治療，有兩種手術(shù)方法比較常見：切開復(fù)位與張力帶法固定；再加作鎖骨喙突

6、拉力螺釘固定術(shù),鎖骨喙突拉力4.5系統(tǒng)螺釘固定術(shù),肩關(guān)節(jié)脫位（shoulder joint）,分類： 1. 前脫位：分為：盂下脫位， 喙突下脫位，鎖骨下脫位； 最多見 2. 后脫位 3. 盂下脫位 4. 盂上脫位,臨床表現(xiàn)與診斷：,有外傷病史，傾跌手掌撐地，肩部出現(xiàn)外展外旋；或為肩關(guān)節(jié)后方直接受到撞傷。 疼痛、腫脹，患者不敢活動肩關(guān)節(jié)，以健手托住患側(cè)前臂，頭部傾斜，步入急診室。 方肩畸形： Dugas征陽性 X線檢查：了解有無合并骨折，最常見的為肱骨大結(jié)節(jié)骨折，還可了解脫位的類型。,治療,1復(fù)位：手法復(fù)位為主 (Hippocrates法和Kocher法) 2固定方法單純性肩關(guān)節(jié)脫位可用三角巾懸

7、吊上肢，腋窩處墊棉墊。一般固定3周，合并大結(jié)節(jié)骨折者應(yīng)延長12周。 3功能鍛煉固定期間須活動腕部與手指，解除固定后，鼓勵病人主動鍛煉肩關(guān)令各個方向活動。,手法復(fù)位:Kocher法,手法復(fù)位:Hippocrates法,肱骨外科頸骨折 Fracture of Surgical Neck of Humerus,肱骨外科頸骨折是老年人常見的骨折 松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨交界之處為薄弱部 解剖概要：肱骨外科頸為肱骨大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)移行為肱骨干的交界部位，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交接處 位于解剖頸下23cm 有臂叢神經(jīng)、腋血管在內(nèi)側(cè)經(jīng)過，合并神經(jīng)血管損傷可能！,分類,由于外力大小、方向不同，該部位骨折可分為(在前后位片上看

8、)： 1、無移位型骨折 2、外展型骨折 3、內(nèi)收型骨折,Trauma team, Dept. of othop, The 1th Affitiated Hospital of Kunming Medical College,臨床表現(xiàn),肩部疼痛、腫脹、瘀斑，上肢活動障礙。檢查時局部壓痛明顯。X線檢查可明確診斷。,治療,無移位骨折：三角巾懸吊4周 外展型骨折：復(fù)位后固定于內(nèi)收位 內(nèi)收型骨折：復(fù)位后固定于外展位,Trauma team, Dept. of othop, The 1th Affitiated Hospital of Kunming Medical College,粉碎骨折(肱骨頭骨折、

9、合并大小結(jié)節(jié)骨折)中青年可切開復(fù)位鋼板固定：老年人可用外展支架固定。,肱骨干骨折,解剖概要： 肱骨外科頸下2cm、肱骨髁上2cm之間為肱骨干，其中下1/3處后方有橈神經(jīng)溝，溝內(nèi)有橈神經(jīng)緊貼骨膜，因此橈骨干中下1/3骨折可能傷及橈神經(jīng)，接診時要求常規(guī)檢查神經(jīng)功能。肱骨近側(cè)有三角肌、胸大肌、肱骨大結(jié)節(jié)部有肩袖附肌，骨折后可發(fā)生移位。,病因與分類,肱骨近側(cè)有三角肌、胸大肌附麗，肱骨大結(jié)節(jié)附有岡上肌。 若骨折發(fā)生在胸大肌止點之上，近折段因受岡上肌牽拉呈外展移位。遠段因肱二頭肌收縮向上移位。 若骨折發(fā)生在三角肌及胸大肌之間，近折段因受胸大肌牽拉，向內(nèi)向前移位，遠折段因受三角肌、肱二頭肌牽拉，向外向上移位

10、。 若骨折發(fā)生在三角肌止點以下，近的段因受三角肌牽拉，向前向外移位，遠折段因受肱二頭肌牽拉向上移位。,臨床表現(xiàn)與診斷,骨折局部腫脹，可有短縮、成角畸形，局部壓痛劇烈，有異?；顒蛹肮遣烈簦现顒邮芟?。合并橈神經(jīng)損傷時，出現(xiàn)腕下垂等癥狀。 明顯外傷史 患肢疼痛 活動受限 線片可確定骨折部位及移位情況,治療：,手法復(fù)位外固定：小夾板或U形石膏 切開復(fù)位內(nèi)固定：4.5mm系統(tǒng)加壓鋼板或自鎖髓內(nèi)釘,Trauma team, Dept. of othop, The 1th Affitiated Hospital of Kunming Medical College,肱骨髁上骨折,解剖概要： 是兒童上肢骨

11、折中最常見的一種，占兒童骨折中的7。由于結(jié)構(gòu)向上的特點：即肱骨干與肱骨髁有0的前傾角，而且肱骨干與肱骨髁的移位部，是由一個近側(cè)的園柱體向扁而寬的髁轉(zhuǎn)變，此處比較薄弱，所以容易發(fā)生骨折。,肘關(guān)節(jié)前有肱動脈通過，外有橈神經(jīng)、中部有正中神經(jīng)、內(nèi)有尺神經(jīng)，因而在肱骨髁部發(fā)生骨折時，有損傷上述結(jié)構(gòu)的可能。臨床上最常見的是伸直尺偏型肱骨髁上骨折合并橈神經(jīng)損傷，其次為肱動脈受壓或損傷，所以在接診病人時，必須檢查有無神經(jīng)、血管損傷情況。,（一）、伸直型肱骨髁上骨折,最為常見，是手掌撐地跌倒時，重力與反作用力交匯于肱骨髁部而發(fā)生，可分為兩個亞形，既尺偏型、橈偏形。 尺偏型及橈偏型是通過前后位(即正位)X線片，骨

12、折遠端移位的方向未確定。,尺偏型：遠折段向尺側(cè)移位。 橈偏型：遠折段向橈側(cè)移位。,治療： 手法治療：新鮮骨折，充分的麻醉。 治療時應(yīng)注意的問題： 1、治療前檢查有無正中神經(jīng)、橈神經(jīng)損傷。 、檢查有無肱動脈受壓或損傷。,3、肘內(nèi)翻畸形是伸直型肱骨髁上骨折、特別是伸直尺偏型最容易出現(xiàn)的晚期并發(fā)癥 4、伸直型肱骨髁上骨折如果手法復(fù)位成功，需進行屈肘固定。肱骨髁上骨折復(fù)位后固定后要密切觀察遠端血供，因為肘部腫脹嚴(yán)重，可能發(fā)生筋膜間室綜合征。,手術(shù)治療：手法治療失敗。肘部腫脹明顯，一般開放復(fù)位內(nèi)固定。,（二）屈曲型肱骨髁上骨折 是摔倒時肘先著地造成，近折段（肱骨干）朝后移位，遠折段（肱骨髁）朝前移位。臨

13、床上比較少見。,肘關(guān)節(jié)脫位(Dislocation of elbow joint),發(fā)生率僅次于肩關(guān)節(jié)脫位。發(fā)生后需及早復(fù)位，延遲的復(fù)位會引起長期肘部腫脹和關(guān)節(jié)活動受限，還會因過度腫脹而減少了前臂的血循環(huán)，產(chǎn)生Volkmann前臂缺血性攣縮。,后脫位 外側(cè)方脫位 內(nèi)側(cè)方脫位及前脫位 后脫位最為常見,脫位機制：跌倒時上臂伸直，手掌著地，暴力傳遞至尺、橈骨上端，尺骨鷹嘴實處產(chǎn)生杠桿作用，使尺、撓骨近端脫向肱骨遠端的后方 。,臨床表現(xiàn)與診斷：,外傷病史，以跌倒手掌撐地最常見。 肘關(guān)節(jié)腫、痛，不能活動，患者以健手托位患側(cè)前臂，肘關(guān)節(jié)處于半伸直位，被動運動時伸不直肘部。 肘后空虛感，可摸到凹陷處。 肘部

14、三點關(guān)系完全破壞，失去正常關(guān)系。 X線檢查可明了脫位情況，有無合并骨折。,治療,及時復(fù)位！ 復(fù)位：手法復(fù)位，一人復(fù)位法，不用助手。復(fù)位失敗及超過3周的陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位應(yīng)施行切開復(fù)位。 固定：用長臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90度位，再用三角巾懸吊胸前23周。 功能鍛煉：解除固定后，主動的屈伸，前臂旋轉(zhuǎn)鍛煉。,橈骨小頭半脫位,脫位機制： 橈骨頭半脫位多見于5歲以下的小兒。不滿5歲的小兒，其橈骨頭未發(fā)育好，橈骨頸部的環(huán)狀韌帶只是一片薄弱的纖維膜。一旦小兒的前臂被提拉，橈骨頭即向遠端滑移；恢復(fù)原位時，環(huán)狀韌帶的上半部不及退縮，卡壓在肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)，稱為橈骨頭半脫位。 隨著小兒逐漸長大，橈骨頭良好發(fā)育，環(huán)狀韌

15、帶也增厚加強，以后即不再發(fā)生半脫位。,臨床表現(xiàn)與診斷,1 有上肢被牽拉病史 2 小兒訴肘部疼痛，不肯用該手取物和活動肘部，拒絕別人觸摸。 3 檢查所見體征很少，無腫脹和畸形，肘關(guān)節(jié)略屈曲，橈骨頭處有壓痛。 4 X線檢查陰性。,治 療,手法復(fù)位：不必任何麻醉。術(shù)者一手握住小兒腕部，另一手托住肘部，以拇指壓在橈骨頭部位，肘關(guān)節(jié)屈曲至 90度。開始作輕柔的前臂旋后、旋前活動，來回數(shù)次后大都可感到輕微的彈響聲，小兒肯用患手來取物，說明復(fù)位。復(fù)位后不必固定，但須告誡家長不可再暴力牽拉，以免再發(fā)。,前臂雙骨折,解剖特點： 、前臂有尺骨及橈骨，兩骨間借骨間膜相連，人類的前臂有獨特的旋轉(zhuǎn)功能，尺橈骨兩端分別為

16、上尺橈關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)。前臂旋轉(zhuǎn)時以上下尺橈關(guān)節(jié)為樞紐，旋肌為動力，橈骨圍繞尺骨轉(zhuǎn)，同時尺骨也進行自轉(zhuǎn)。 尺橈骨既保持一定的距離，又由骨間膜緊緊相連，中立位時上下一致緊張，兩骨干中部最寬距離最為1.5-2.0cm，整復(fù)前臂骨折時要進行分骨，使骨間膜分開，才能維持前臂的旋轉(zhuǎn)功能。,、前臂的肌肉分為四組： ）、屈肌 ）、伸肌 ）、旋后肌 ）、旋前肌,、前臂掌側(cè)有兩個骨筋膜室（深、淺筋膜間室），骨折后骨髓腔出血，可使肌肉間隙受擠壓。,由于有旋轉(zhuǎn)功能，所以前臂雙骨折時，骨折的移位也比較復(fù)雜，可同時存在側(cè)方移位、縮短移位、成交移位及旋轉(zhuǎn)移位。又由于受傷外力不同，骨折線存在的部位也不相同，使得骨折的手法復(fù)

17、位比較困難。,分類,1、直接暴力：骨折的特點是尺橈骨骨折線在同一平面。 2、間接暴力：骨折的特點是橈高、尺低。,臨床表現(xiàn)及診斷,局部腫脹，疼痛，可見縮短，成角或旋轉(zhuǎn)畸形。明顯壓痛，縱軸叩痛，前臂異?；顒樱遣烈艏靶D(zhuǎn)功能喪失。 1.有直接或間接暴力引起的外傷史。 2.具有上述癥狀和體征。 3.X線攝片可明確骨折和移位元情況。,1、手法復(fù)位 (1)、由于有旋轉(zhuǎn)畸形：要遵循遠端對近端的原則，以遠端的反旋轉(zhuǎn)克服旋轉(zhuǎn)的作用，進行復(fù)位。 (2)、骨折對上后，一定注意分骨手法，使骨間膜充分地張開。 (3)、小夾板固定后，要注意不可壓的過緊(如分骨墊壓傷、缺血性肌攣縮)一前臂筋膜綜合征一發(fā)生于掌面。 (4)

18、、小夾板固定后的托板使用防旋(如尺骨骨不連或遲延愈合),治療：,手法復(fù)位外固定：石膏或小夾板,Trauma team, Dept. of othop, The 1th Affitiated Hospital of Kunming Medical College,特殊的前臂骨折還有： 孟氏骨折：尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位(monteggia) 蓋氏骨折：橈骨干下1/3骨折合并尺骨小頭脫位(Galeazzi) 治療原則： 一般骨折線呈斜面，手法復(fù)位，小夾板固定，不易保持多采取手術(shù)治療。 一部分橫形的骨折，可用手法復(fù)位，特別是中下段骨折，上段由于肌肉豐富、厚實再加上腫脹，手法復(fù)位有一定困難。,橈骨下端骨折,解剖特點: 1、橈骨下端骨折由于是皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界部，為解剖薄弱部，故容易發(fā)生骨折。 、前后位線片上可以看到，橈骨莖突比尺骨莖突高，所以形成一尺傾角（度）。在側(cè)位片可以