1、.,1,有效預(yù)防乙型肝炎病毒(HBV)攜帶孕婦新生兒HBV感染的策略,.,2,乙型肝炎病毒(HBV)感染是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題，全球約有3.5億慢性HBV感染者。慢性HBV感染指體內(nèi)乙肝病毒表面抗原(HBsAg)持續(xù)陽性6個月以上，如果肝功能正常，稱為慢性HBV攜帶者；如果伴有肝功能異常，則稱為慢性乙型肝炎，經(jīng)治療后肝功能恢復(fù)正常(HBsAg仍陽性)，則又稱慢性HBV攜帶者；無論是慢性HBV攜帶，還是慢性乙型肝炎，部分患者將發(fā)展為肝纖維化、肝硬化、甚至肝癌。每年因慢性肝病而導致約100萬人死亡，因此，慢性HBV感染嚴重影響居民的身體素質(zhì)，危害整個社會。,.,3,我國HBV感染狀況和計劃免疫預(yù)

2、防：,2005年6月1日起全國范圍內(nèi)所有新生兒均免費接種，無需支付任何費用。2006年全國流行病學調(diào)查，我國普通人群HBV攜帶率降為7.2，慢性攜帶者約為1億左右，而5歲以下兒童HBsAg攜帶率降為1%左右。,.,4,我國HBV感染狀況和計劃免疫預(yù)防：,自2001年起，我國所有乙型肝炎疫苗均為基因工程重組疫苗，而不再使用血源疫苗。乙型肝炎疫苗的有效成份是HBsAg，接種后誘導人體產(chǎn)生乙型肝炎表面抗體(抗-HBs)，血清或血漿抗-HBs水平等于或大于10 mIU/ml，即具有保護力。目前的乙型肝炎疫苗通常在接種第2針后12周抗-HBs轉(zhuǎn)為陽性，濃度一般高于保護水平；接種第3針疫苗后抗體明顯升高，

3、保護期限可達1520年。新生兒正規(guī)全程接種疫苗后抗-HBs陽轉(zhuǎn)率95100以上，成人約90左右。,.,5,我國HBV感染狀況和計劃免疫預(yù)防：,只要血清或血漿HBsAg陽性，無論HBV DNA是陰性還是陽性，其血液就有傳染性(這也是HBsAg陽性不能獻血的原因)。如果同時HBeAg陽性，體內(nèi)病毒量高，傳染性強；如果HBeAg陰性，體內(nèi)病毒量少，傳染性相對弱。此外，極少數(shù)人血清HBsAg陰性，但血清和/或肝臟中存在HBV，即所謂的隱匿性HBV感染，也可作為傳染源，但傳染性很弱。,.,6,我國HBV感染狀況和計劃免疫預(yù)防：,HBV主要經(jīng)血液和其他體液經(jīng)過破損的皮膚或粘膜進入易感者體內(nèi)而傳播，普通接觸

4、或聚餐并不容易傳播。使用含HBV的血液或血制品、不潔注射、性接觸、日常生活的密切接觸是年長兒童和成人的主要傳播方式，而母嬰傳播是嬰幼兒的主要傳播方式。在我國，人群HBV攜帶率高，新生兒圍生 (產(chǎn)) 期感染是重要的傳播途徑；分娩過程中和產(chǎn)后新生兒接觸HBV陽性母親的血液和體液是母嬰感染的主要方式，而所謂的宮內(nèi)傳播僅占感染總數(shù)的5左右。,.,7,感染HBV后是否慢性化的主要決定因素是年齡,感染HBV后是否慢性化的主要決定因素是年齡。成人感染HBV后，9095%表現(xiàn)為急性感染，通常13個月內(nèi)即可恢復(fù)正常，僅510%發(fā)展成慢性感染。但是，圍生期感染者8090%將演變?yōu)槁愿腥荆?5歲感染后約50%成慢

5、性，69歲感染后約2030%成慢性，1014歲感染后慢性化約1020%。因此，圍生期和幼兒預(yù)防是控制HBV慢性感染的關(guān)鍵，尤其是對HBV攜帶母親的新生兒。,.,8,五對普通母親(母親HBsAg陰性)的新生兒預(yù)防,對正常母親 (母親HBsAg陰性，即不是HBV攜帶者)的新生兒，分娩過程中并沒有暴露于HBV，因此，其預(yù)防措施與HBV暴露前預(yù)防相同。具體方法是，在出生后24 h內(nèi)肌肉接種5 g重組酵母或10 g CHO乙型肝炎疫苗(即一支疫苗)；然后在1月齡和6月齡時分別接種同樣劑量的乙型肝炎疫苗(1月齡和6月齡各一支疫苗)。產(chǎn)生抗-HBs后，一般情況下能避免感染HBV，保護期限可達1520年。,.

6、,9,Harvey J. Alter (1934- ),Baruch Blumberg (1925- ),澳大利亞抗原的發(fā)現(xiàn)1965,HBV,HBsAg,澳抗,.,10,HBV抗原,5,3,5,3,42 nm,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,HBeAg,不是HBV本身的成分 是HBcAg的裂解產(chǎn)物 能釋放到細胞外 外周血能測到,能釋放到細胞外 外周血能測到,不能釋放到細胞外 外周血不能測到,外周血無游離HBV DNA 檢測時先裂解HBV,HBV示意圖,.,11,HBV血清學標志,HBsAg 抗-HBs,HBsAg+，有傳染性 HBsAg+ 和HBeAg+，傳染性強,HBsAg -，無傳

7、染性，除隱匿性感染或變異外,抗-HBs+，10 mIU/ml，有保護力,HBeAg 抗-HBe,HBcAg,抗-HBc,一對,一對,半對,.,12,10歲：510,慢性化取決于年齡,HBV感染后轉(zhuǎn)歸與年齡密切相關(guān),急性：感染后13月恢復(fù) 慢性：持續(xù)感染6月,.,13,免疫預(yù)防HBV感染,被動免疫: 乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）有效成份抗-HBs 100200 IU 暴露后預(yù)防,肌肉注射 立即作用 維持時間短 效果：抗-HBs10 mIU/ml,隔34周重復(fù)？ 如不注射疫苗需重復(fù)一次,暴露后預(yù)防不僅用HBIG，必須同時使用疫苗,.,14,主動免疫暴露前預(yù)防；暴露后預(yù)防 乙型肝炎疫苗，0、1、6

8、月共3針,肌肉注射與HBIG不同部位 效果：第2針后抗-HBs陽轉(zhuǎn)，10 mIU/ml 維持時間長1520年 抗-HBs轉(zhuǎn)陰后有無保護？免疫記憶,暴露后預(yù)防不僅僅用疫苗，必須同時使用HBIG,有效成份HBsAg,誘導機體產(chǎn)生抗-HBs,免疫預(yù)防HBV感染,.,15,圍生期免疫預(yù)防,HBV陰性孕婦的新生兒=暴露前預(yù)防：,出生24 h內(nèi)肌注5ug或10ug疫苗，1月和6月重復(fù)。,普通兒童HBsAg攜帶率610%。,疫苗前,疫苗后,普通兒童HBsAg攜帶率1%。,.,16,HBsAg陽性母親的新生兒預(yù)防,母親HBsAg陽性持續(xù)6個月以上，即為慢性HBV攜帶者。無論是剖宮產(chǎn)還是自然分娩，新生兒必定暴露

9、于母親大量血液，也就暴露于HBV。如果母親HBeAg陽性，血液中病毒量高，新生兒暴露的病毒量也大，更容易感染。無論母親HBeAg是陰性還是陽性，只要HBsAg陽性，新生兒出生后，已經(jīng)暴露于HBV，因此，其預(yù)防策略必須是暴露后預(yù)防措施。 暴露后預(yù)防的具體措施是，務(wù)必在出生后24 h內(nèi)，最好在出生后12 h內(nèi)，肌肉注射乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG，有效成份為抗-HBs)，劑量為100 IU或200 IU。同時，出生后24小時內(nèi)在不同部位肌肉接種10 g重組酵母乙型肝炎疫苗或20 g中國倉鼠卵母細胞 (CHO)疫苗。,.,17,HBsAg陽性母親的新生兒預(yù)防,疫苗接種部位，新生兒通常為大腿前部外側(cè)

10、肌肉內(nèi)，也可以在上肢三角肌肉內(nèi)。然后在1月齡和6月齡時分別接種同樣劑量的乙型肝炎疫苗；接種部位，通常為上肢三角肌肉內(nèi)。1月齡和6月齡接種疫苗時，無需再接種HBIG。簡言之，對HBV攜帶母親的新生兒，分娩后立即注射HBIG，同時在0、1、6月齡時接種乙型肝炎疫苗。,.,18,HBsAg陽性母親的新生兒預(yù)防,是否需要第二次注射HBIG？通常情況下，免疫球蛋白的半衰期為2123天，注射一次HBIG后有效保護期至少為2個半衰期，即45天左右，而此時已經(jīng)接種第二針疫苗后2周，已經(jīng)產(chǎn)生了主動免疫。因此，通常無需第二次注射HBIG。但如果采取母乳喂養(yǎng)或母親HBeAg陽性，可以在34周齡時第二次注射HBIG。

11、,.,19,HBsAg陽性母親的新生兒預(yù)防,HBV攜帶母親的新生兒的疫苗劑量比普通新生兒高一倍。因為種種原因，疫苗廠家提供的或當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)提供的疫苗劑型只有普通劑型一種，即 5 g重組酵母或10 g CHO的乙型肝炎疫苗。因此，對母親HBV攜帶者的新生兒，接種時可以兩支5 g重組酵母疫苗或兩支10 g中國倉鼠卵母細胞疫苗合并使用，這樣可達到劑量要求，通常也不會產(chǎn)生副作用。,.,20,出生12 -24 h內(nèi)肌注HBIG 100200 U；34周重復(fù)？,圍生期免疫預(yù)防,HBV攜帶孕婦的新生兒=暴露后預(yù)防：,010HBV感染。,出生24 h內(nèi)肌注10 ug或20 ug疫苗，1月和6月重復(fù)。,疫苗前,

12、疫苗后,HBsAg陽性，HBeAg陰性，4050 HBV感染。,HBsAg陽性，HBeAg陽性，8090 HBV感染。,.,21,任何注射或造成皮膚粘膜損害前，務(wù)必清洗，以去除分娩過程中皮膚粘膜表面污染的HBV,圍生期預(yù)防,HBV攜帶孕婦的新生兒：,HBV主要經(jīng)破損的皮膚粘膜感染,推遲卡介苗接種，可能減少HBV的感染,Hu YL, et al. Vaccine 2009;27(14):1987-1988.,可能的話，用戊二醛消毒(0.1-2%)或次氯酸鈉(0.05-0.5%)消毒皮膚75%酒精有效,.,22,母親HBsAg陰性但其他家庭成員HBsAg陽性,如果新生兒沒有注射HBIG：56周齡前

13、，攜帶者不要與新生兒密切接觸。在接種第2針疫苗后2周，通常體內(nèi)就產(chǎn)生較高水平的抗-HBs，能預(yù)防HBV的感染。,與嬰兒密切接觸：除接種疫苗外，最好注射一支HBIG。,不與新生兒密切接觸：0、1、6方案全程接種疫苗。,取決于攜帶者與新生兒接觸的密切程度,.,23,母親HBsAg陰性但父親或其他家庭成員HBsAg陽性新生兒預(yù)防,母親HBsAg陰性時，其新生兒分娩過程中沒有暴露于HBV，因此，預(yù)防HBV感染只需按0、1、6方案全程接種疫苗。但如果新生兒父親和其他成員（如爺爺、奶奶、外公、外婆等）為HBV攜帶者，而且他們需與嬰兒密切接觸，譬如照顧嬰兒，新生兒除接種疫苗外，最好注射一支HBIG。如果新生

14、兒沒有注射HBIG，則在56周齡前，HBV攜帶者成員不要與新生兒密切接觸。在接種第2針疫苗后2周，通常體內(nèi)就產(chǎn)生較高水平的抗-HBs，能預(yù)防HBV的感染。,.,24,如果抗-HBs陰性，通常也無感染性。,母親HBsAg和HBeAg均陰性但抗-HBc陽性,如果同時抗-HBs陽性，不管抗-HBe是否陽性，除了罕見的隱匿性感染外，均無感染性。,新生兒按0、1、6月方案全程接種乙肝疫苗即可。,.,25,剖宮產(chǎn)不能減少母嬰感染的幾率,早產(chǎn)兒預(yù)防：,身體穩(wěn)定后接種疫苗，0、1、6、12方案共4針,母親HBsAg+,立即注射HBIG，3-4周后再使用1次,.,26,剖宮產(chǎn)不能減少HBV母嬰傳播的幾率,曾有報

15、道，認為剖宮產(chǎn)能減少HBV母嬰傳播，但更多的研究結(jié)果表明，剖宮產(chǎn)并不能減少HBV母嬰傳播的幾率。母嬰傳播的主要決定因素是分娩過程中新生兒暴露于HBV的量；暴露量越大，感染機會越多，而剖宮產(chǎn)并不能減少新生兒接觸母親血液的程度，因此，也不能減少HBV母嬰感染。,.,27,HBsAg陽性母親母乳喂養(yǎng),如果新生兒分娩后注射了HBIG，同時接種了乙型肝炎疫苗，母乳喂養(yǎng)一般不會感染，此時，新生兒34周齡時最好再注射一次HBIG。如果分娩后沒有注射HBIG，在6周齡前盡量避免母乳喂養(yǎng)，因為6周齡前新生兒體內(nèi)沒有抗-HBs，對HBV沒有免疫力。,.,28,HBsAg陽性母親新生兒隨訪,7月齡必須隨訪,第一次，

16、3月齡可隨訪，也可不隨訪,如果抗-HBs10mIU/ml，重新接種疫苗3針,如果抗-HBs100mIU/ml，無需加強接種，每年隨訪一次，至10歲。,如果HBsAg陽性，很可能已經(jīng)慢性感染,.,29,HBsAg陽性母親母乳喂養(yǎng)問題,新生兒注射了HBIG，同時接種了乙肝疫苗，母乳喂養(yǎng)一般不會感染；34周齡時最好再注射一次HBIG。,取決于新生兒體內(nèi)有無抗-HBs,新生兒沒有注射HBIG，在6周齡前盡量避免母乳喂養(yǎng)。因新生兒體內(nèi)沒有抗-HBs，對HBV沒有免疫力。,乳汁沒有必要檢查HBV DNA。,.,30,預(yù)防HBV圍生期感染的其他注意事項,由于新生兒在分娩過程中大量接觸母親的血液和其他體液，其

17、皮膚表面可能存在HBV，而注射能將病毒直接帶入體內(nèi)，因此，剛出生的新生兒在進行任何注射前，注射部位必須用水充分清洗，然后消毒，再進行注射。 此外，我國新生兒出生后24小時內(nèi)常規(guī)接種卡介苗，部分新生兒接種后12周接種部位的皮膚發(fā)生硬結(jié)，繼而潰爛。如果母親為HBV攜帶者，則皮膚潰爛之處可能成為HBV進入機體的途徑。因此，對HBV攜帶者母親的新生兒適當推遲卡介苗接種(推遲至新生兒主動產(chǎn)生抗-HBs，即與第二針乙型肝炎疫苗同時接種)，理論上可減少HBV母嬰傳播。,.,31,HBV攜帶孕婦妊娠晚期 使用HBIG 能預(yù)防宮內(nèi)感染么？,.,32,HBsAg陽性孕婦孕晚期使用HBIG不能降低HBV母嬰傳播,我

18、國學者1995年首次提出HBsAg陽性孕婦在孕晚期使用HBIG可預(yù)防宮內(nèi)感染，具體方案是：妊娠28周起每4周注射HBIG 200400 U，分娩前再注射一次；新生兒出生后常規(guī)使用HBIG和乙型肝炎疫苗（簡稱母嬰同時預(yù)防）,.,33,預(yù)防組或治療組或阻斷組： 妊娠晚期使用HBIG，每月200U，臨分娩前加一次，嬰兒使用疫苗+HBIG,常規(guī)預(yù)防組或?qū)φ战M： 妊娠晚期不使用HBIG，嬰兒使用疫苗+HBIG,.,34,HBsAg陽性孕婦孕晚期使用HBIG不能降低HBV母嬰傳播,有關(guān)的研究存在以下問題： 1多數(shù)研究不是隨機分組，而是根據(jù)孕婦意愿或經(jīng)濟情況而分組，或者將既往孕婦作為對照組。 2宮內(nèi)感染診斷

19、標準不一，實驗室指標不當。 3與既往數(shù)據(jù)不一。 (1) 國內(nèi)外大量研究證明，嬰兒常規(guī)預(yù)防對HBsAg陽性但HBeAg陰性孕婦的新生兒，保護率達95%以上；對HBsAg和HBeAg雙陽性孕婦的新生兒，保護率約90%。而報道的母嬰同時預(yù)防保護率約8595%，嬰兒常規(guī)預(yù)防保護率僅5585%。 (2) 大量研究證實，真正的宮內(nèi)HBV感染率僅510%，而國內(nèi)報道的宮內(nèi)感染率高達1548%。,.,35,HBsAg陽性孕婦孕晚期使用HBIG不能降低HBV母嬰傳播,4某些報道結(jié)果的真實性有待證實。 (1) 母嬰預(yù)防的首篇論文報道，從產(chǎn)前至分娩隨訪期間，孕婦HBsAg陰轉(zhuǎn)率達3034%，HBeAg陰轉(zhuǎn)率達314

20、5%，這與臨床實際明顯不符。 (2) 有報道認為每4周注射HBIG能降低母親體內(nèi)的HBV含量，從而降低母嬰感染的幾率。那么，每4周注射HBIG 200400 U能降低體內(nèi)HBV量么？HBV攜帶者肝臟每天釋放1010-12病毒，血液中HBsAg含量是HBV的1000100000培，注射HBIG后絕大部分僅與HBsAg結(jié)合，而不中和病毒。肝移植患者在原有能復(fù)制HBV的肝臟切除后，須在無肝期使用500010000 IU HBIG，術(shù)后7天每天使用5000 IU （即使在有效抗病毒治療的前提下，在原有帶病毒的肝臟切除后，術(shù)后一周每天至少1000 IU HBIG，），此后隔天或每周一次，長期使用，才能獲

21、得有效保護。對HBV攜帶的大猩猩一次性靜脈輸注高達366200 IU的抗-HBs，病毒量僅短期下降，7天后即回復(fù)至原有水平。因此，每4周僅200400 IU 的HBIG不可能降低病毒量。,.,36,HBsAg陽性孕婦孕晚期使用HBIG不能降低HBV母嬰傳播,(3) 我國自2000年起就不再使用血源乙型肝炎疫苗，而有報道從2002年1月至2005年5月仍使用血源疫苗。 綜上所述，孕婦孕晚期使用HBIG能預(yù)防宮內(nèi)HBV感染這一觀點缺乏科學根據(jù)，理論上也不支持，而我國也有研究證實孕晚期使用HBIG并不能降低HBV的母嬰感染。,.,37,HBV攜帶孕婦妊娠晚期注射HBIG,阻斷乙型肝炎病毒宮內(nèi)傳播的初步研究. 中華兒科雜志。1995; 33(2):93-95.,204例無癥狀HBsAg攜帶孕婦,阻斷組： 103例(s+e+, 37)，產(chǎn)前3月，HBIG，200IU，1次/月；5.7,對照組：