1、臨床醫(yī)生值班教訓(xùn) 來源： 王國華的日志 我值班曾有一次難忘經(jīng)歷。一名入院診斷為高血壓的女患者，（入院時(shí)血壓不高）突然出現(xiàn)血壓升高，心率加快，（170/100mmHg)(100次/分）家屬來找，因我當(dāng)時(shí)不是經(jīng)治醫(yī)，交接班時(shí)也未特別交代，更有一堆病志需寫。我處理：舌下含半片倍他樂克（倍他樂克用于嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)應(yīng)先行使用受體阻滯藥）。不到三分鐘，大禍臨頭，剛才還平穩(wěn)的病人，血壓一下子到了230/140mmHg.HR140次/分。我趕快讓滴硝普鈉。患者出現(xiàn)大汗，咳泡沫痰，口唇發(fā)紺，大叫，當(dāng)時(shí)家屬大罵。我也大汗淋漓，衣服都透了。找主任，連系不上。嗎啡、硝普鈉加到100mg,50滴/分，我感到自己快崩潰了，

2、終于患者緩過來。主任恰到好處趕到，自然少不了一番口舌。事后分析，該患者可能是嗜鉻，未阻斷a受體的情況下，用b阻滯劑。后來患者轉(zhuǎn)院，在上級(jí)醫(yī)院診為嗜鉻。我的體會(huì)：從醫(yī)如履薄冰，如鄰深淵，倦怠不得。硝普鈉：適用于高血壓急癥的治療和手術(shù)麻醉時(shí)的控制性低血壓，也可用于高血壓合并心衰或者嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)作引起的血壓升高。體會(huì)：如果病人及家屬叫你去看，一定要認(rèn)真過去看看幾天前上夜班來一患者，男性，35歲，劇烈胸痛，咳粉紅色泡末樣痰，表情淡漠，出冷汗，血壓65/40mmhg，雙肺底滿布濕性羅音，右肺呼吸音低，心率120bpm，律齊，未聞及雜音，心電圖示廣泛性前壁、下壁心肌梗塞。該患者有高血壓史5年，近兩年來有多

3、次胸痛發(fā)作，多于勞累后發(fā)生，經(jīng)休息可緩解。遂考慮為AMI，心源性休克，急性左心衰。予多巴胺升血壓，補(bǔ)液，鎮(zhèn)痛，吸氧。癥狀無改善，急診床邊心超示：主動(dòng)脈夾層。當(dāng)下傻眼了，幸好未予抗凝藥。請(qǐng)示主任考慮還是傾向于“主動(dòng)脈夾層”。結(jié)果第2天病人就死了。剛進(jìn)入臨床時(shí)，有一次在病房值夜班，從急診收住院一個(gè)肥厚性心肌病的病人，當(dāng)時(shí)以心衰為主要臨床表現(xiàn)，我做了常規(guī)檢查和處理后，病人心衰并沒有明顯緩解，于是我給病人臨時(shí)加用西地蘭0.4mg，之后才想起來跟當(dāng)時(shí)值班的主任請(qǐng)示（值班主任在急診看過這個(gè)病人，已經(jīng)在那里進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚聿⑼馐兆≡褐委煟?。主任十分?fù)責(zé)，首先再次對(duì)病人進(jìn)行檢查，然后問我?guī)讉€(gè)問題： 1病人心前

4、區(qū)有沒有聽到雜音？ 2見到病人后有沒有看“急診病例”上的“全部”記錄內(nèi)容？ 3.肥厚性心肌病特別是肥厚梗阻性心肌病是否能應(yīng)用洋地黃類藥物？應(yīng)注意什么？ 我這下意識(shí)到問題的嚴(yán)重性，首先，接收病人時(shí)不應(yīng)該只問病人的初步診斷（這在剛開始獨(dú)立值班的醫(yī)生中很常見，因?yàn)椴桓疫^于自信，所以全依賴于急診老大夫或上級(jí)醫(yī)師的診斷，從而忘記自己應(yīng)該詳細(xì)檢查、歸納病情從而對(duì)病人做出自己的判斷）；其次，容易忽視急診已經(jīng)給過的處理內(nèi)容，從而造成重復(fù)給藥（該病人在急診12小時(shí)內(nèi)已經(jīng)接受西地蘭0.4+0.4mg！最后一次是從急診轉(zhuǎn)到病房之前給的，而我卻沒看急診病例上的治療記錄?。?。 第三，因?yàn)樽约夯竟Σ辉鷮?shí)，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不夠

5、。肥厚性心肌病分梗阻型和非梗阻型，對(duì)應(yīng)于不同的治療前者被認(rèn)為是洋地黃類藥物應(yīng)用的禁忌癥。但鑒別并不困難，只要聽一聽有沒有“雜音”即可。（我在主任“指點(diǎn)”下，重新檢查病人，幸好最終確認(rèn)沒有雜音）。 第四，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示或匯報(bào)，特別是剛剛進(jìn)入臨床獨(dú)立值班的醫(yī)生，不應(yīng)有其他顧慮，這是對(duì)病人的負(fù)責(zé)，也是對(duì)自己的保護(hù)。萬幸的是，這個(gè)病人不是梗阻型，且沒有因重復(fù)應(yīng)用洋地黃而出現(xiàn)不良效果，隨后病情也漸漸緩解。這次教訓(xùn)對(duì)于我記憶深刻，不過我也確實(shí)學(xué)到了從書本上學(xué)不到或容易忽視的東西畢竟教訓(xùn)要比背書本記得牢。一次在急診，一個(gè)患者急性廣泛前壁心梗，心電監(jiān)護(hù)顯示室顫，患者意識(shí)清晰還可以說話，我不知說措，30s

6、后，患者抽搐，慌忙除顫，心律恢復(fù)為竇性，患者還在抽搐，仍然不知所措，30s后意識(shí)恢復(fù)，哇塞，此兄的大腦就是反應(yīng)較慢。大家也有同樣經(jīng)歷嗎？看來只要病人出現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)的異常，不管病人有沒有癥狀的表現(xiàn)，尤其是在病人沒有任何表現(xiàn)的時(shí)候，一定要密切觀察，及時(shí)處理，不然就會(huì)釀成大禍。病人的血鉀低于3.0、血糖低于3.0一定一定要及時(shí)處理低血糖的危險(xiǎn)性是以秒來計(jì)算的，高血糖的危險(xiǎn)是以年來計(jì)算的低血糖可以死人，高血糖與低血糖相比不要緊前一段時(shí)間我科收住一肺癌患者，胸腔大量積液，患者呼吸困難，呈端坐位呼吸。心率110次左右，由于恰巧是10.1放長(zhǎng)假，只是給病人行胸腔穿刺引流并置管放液。但患者引流后呼吸困難無明顯性

7、改善。仍難以平臥。覺得很納悶，那天恰巧我值班。仔細(xì)又查一下體。覺得患者心音較低、遠(yuǎn)。頸靜脈怒張。覺得是不是合并有心包積液。急建議患者家屬查下心臟彩超?；颊呒覍勹b于病人移動(dòng)后加重呼吸困難，開始不同意。后強(qiáng)烈建議行心超檢查，結(jié)果回報(bào)果不出其然。行心包穿刺后呼吸困難明顯改善。雖然患者肺癌晚期伴心包轉(zhuǎn)移預(yù)后較差，但能暫時(shí)減輕一下患者的痛苦也是值得做的。有一個(gè)周五下午三點(diǎn)多了，收了一個(gè)心包積液的病人，女，60歲，呼吸困難較輕，床頭B超示積液量心尖區(qū)正好2.0cm,p這時(shí)候已經(jīng)下午四點(diǎn)，醫(yī)生和檢驗(yàn)科都要下班了，本來是周未想早點(diǎn)回去，患者癥狀不重，又想現(xiàn)在心包穿刺也來不及送檢，就周一再說吧，于是寫完首程，交

8、班就走了，可是周一早上剛一上班發(fā)現(xiàn)自己這張床邊圍滿了人，原來患者清晨呼吸困難突然加重，值班醫(yī)生考慮心臟填塞，馬上做心包穿刺，穿出的全是血性液體，穿刺過程中患者血壓下降，心跳呼吸停止，死亡，還好患者家屬?zèng)]說什么。事后反思，如果收了病人馬上做心包穿刺就可以向家屬交等病情，并給出進(jìn)一步診治方案，感覺在心內(nèi)科做什么一定不能拖，不能怕麻煩，那怕晚下一會(huì)班，周未的病人更要處理好再走！好多年前，有一次在急診科值班遇到一個(gè)40歲的男性，劇烈上腹痛伴惡心、嘔吐、大汗淋漓的病人，測(cè)血壓升高（180/110mmHg），當(dāng)時(shí)感覺病情很重，就做了一份心電圖，沒有發(fā)現(xiàn)心肌梗死，胸透發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈彈開。高度懷疑主動(dòng)脈夾層，當(dāng)時(shí)

9、還沒有MRI和CT，晚上也沒有超聲值班醫(yī)生，就直接又拍了個(gè)胸片就收住院了，由于這個(gè)病人是外地經(jīng)商的，沒有家屬，只有幾個(gè)嘻嘻哈哈的朋友陪同，一點(diǎn)都不緊張，我就說了一句“這個(gè)病人可能會(huì)死的”，并向他的朋友再三強(qiáng)調(diào)該病的危險(xiǎn)性，他們才答應(yīng)通知家屬。因?yàn)楫?dāng)天是周休，病房里是一剛畢業(yè)的醫(yī)生值班，沒有意識(shí)到這病的危險(xiǎn)性，且胸痛有所緩解，就沒有再交待病情，但由于血壓控制不夠理想，入院第二天病人突然血壓降到0，搶救無效死亡，估計(jì)是夾層破裂，把值班的醫(yī)生嚇出一身冷汗，幸好我在急診交待過病情才沒有鬧事，以后凡病情略重的病人，必定向其家屬交代病情，直到他理解為止，沒有家屬的也千方百計(jì)通知到。其實(shí)腹痛要做心電圖是常規(guī)

10、，以前我覺得沒那么重要，只是我在急診幾個(gè)月的時(shí)間就發(fā)生了兩例，一例誤診為胃炎，一例沒什么特異體征，只是乏力，只開了一點(diǎn)能量，后來說大便解不出來，我同事開了灌腸，可恰好那個(gè)護(hù)士是上次誤診為胃炎的醫(yī)療事故的連帶受害者，死活要醫(yī)生做一個(gè)心電圖才肯灌，一做廣泛前壁。還有一個(gè)是腹瀉來的，大量稀水樣便，腸炎基本可肯定，O2也送去培養(yǎng)了，可看他脫水明顯，（老年人）一般情況差，就作個(gè)心電圖吧，心梗！心肌酶也增高。可能是血液粘滯度增高吧。教訓(xùn)：1急癥內(nèi)科常規(guī)做心電圖沒錯(cuò)的，雖然有時(shí)操作起來困難。還有一次一個(gè)四十多歲的女的嗓子癢，稍有胸悶，鬼使神差讓他作個(gè)心電圖，好險(xiǎn)，又是心梗 2，急診有腹通的診斷一律打腹痛待查

11、，不要怕別人說你水平差，也不讓家屬逮住你誤診的把柄3。老年腹痛，除非腸鳴活躍，要不先用VIK1解痙，如果是冠心病6542可能會(huì)導(dǎo)致心跳加快，誘發(fā)心梗。VIK1止痛效果還是不錯(cuò)的。有一天晚上，病房值班，病房里有一個(gè)心臟外科雙瓣膜置換術(shù)后出院再入院病人，男，70，比較煩躁，白班交班病人胸片有胸水，已經(jīng)抽出500ml，血液動(dòng)力學(xué)還穩(wěn)定，尿量正常。我接班后看了下病人，覺的還比較放心，就沒多注意。晚上8點(diǎn)，去查房，發(fā)現(xiàn)病人血壓偏低80/50，左下肢有活動(dòng)不利。囑護(hù)士加大升壓藥，適當(dāng)補(bǔ)液。幾分鐘后，意想不到的事發(fā)生，病人血壓繼續(xù)下降，隨即出現(xiàn)VF，馬上進(jìn)行胸外按摩，叫麻醉科插管等等一系列搶救，但還是回天無

12、術(shù)。當(dāng)時(shí)家屬只有老伴，說其他家屬半小時(shí)后到，強(qiáng)烈要求先不要送太平間，我心一軟，就同意了。可家屬來了以后就對(duì)治療提出疑問，而且不肯把尸體送太平間，更離譜在醫(yī)院設(shè)靈堂，我向行政總值班匯報(bào)，他們叫了巡警，可巡警說，有可能是你們醫(yī)院的差錯(cuò)，而且他們沒打人，他們管不了（我鄙視這些巡警，執(zhí)法不嚴(yán)），最后由院長(zhǎng)出面在早晨6點(diǎn)才把尸體送到太平間。以后就是大量家屬（30左右）和醫(yī)院談判，這我就不多說了。從這件事我總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)： 1）外科術(shù)后病人有特殊性，尤其是換瓣的（因?yàn)槿A法林抗凝），年紀(jì)大的要注意是否會(huì)有腦部并發(fā)癥，如有預(yù)兆急早診斷，治療。這種一開始看似還穩(wěn)定的病人也要趁早留有靜脈通路，以免搶救病人是很

13、被動(dòng)。 2）病人死亡后盡快送太平間，以免家屬借此大肆發(fā)揮，造成不必要的麻煩。冠心病的心絞痛是非常有意思的，不敢說放射痛可以發(fā)生在全身各處，但是有時(shí)候疼痛不會(huì)只發(fā)生在心前區(qū)和放射到肩部，上肢，也不會(huì)表現(xiàn)為腸胃炎這些現(xiàn)在較為常見的偏門疼痛，從而讓你立即考慮做心電等檢查，從而輕輕松松得出心絞痛的結(jié)論的。曾有個(gè)病人因?yàn)橥韧醋≡海弁窗l(fā)生在大腿根部區(qū)域。每天均有發(fā)作，在勞累和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作。一位老教授查房，在面對(duì)年輕醫(yī)生提出的是否心絞痛的觀點(diǎn)時(shí)，斷然說心絞痛不可能痛到腿部，而拒絕做任何心電及酶譜方面的檢查，只是針對(duì)骨關(guān)節(jié)病展開檢查治療。結(jié)果當(dāng)然是屢治不愈。直到實(shí)在沒辦法了，趁一天痛得厲害做了心電圖和酶譜

14、，結(jié)果支持心絞痛的診斷。把硝酸甘油一吊上去，患者的疼痛就緩解了。所以啊，大家一定不要死摳書本，一定要在臨床多摸爬滾打。還想再談?wù)劜灰罁笗荆欢ㄒY(jié)合臨床的故事。大家翻翻第四版的內(nèi)科學(xué)，心衰治療中的洋地黃的應(yīng)用。在地高辛的給藥方法中白紙黑字的寫著“1.負(fù)荷量加維持量法。先給負(fù)荷量0.25mgtid，共兩到三天，以期迅速控制病情，以后再改成維持量。但對(duì)病情較急者，一般寧可先用速效制劑靜脈注射，以后口服維持。2.維持量法。每日0.25-0.5mgqd,經(jīng)57天后可達(dá)穩(wěn)態(tài)治療血濃度。”然后在下一段的最后一句“自從應(yīng)用維持量療法以來，地高辛中毒的發(fā)生率已經(jīng)有明顯的降低?！?我真的很想說：“教授，您寫

15、的文章一點(diǎn)都沒有錯(cuò)?！弊鰹橐晃恍膬?nèi)科專職醫(yī)生，很能理解您的話，您的意思實(shí)際上是在說負(fù)荷量加維持量法極易引起洋地黃的毒性反應(yīng)，最好不要應(yīng)用，而是應(yīng)該應(yīng)用第二種方法。事實(shí)上當(dāng)時(shí)大醫(yī)院的心內(nèi)科醫(yī)生早已不用負(fù)荷加量法了。可是，有一位剛畢業(yè)（學(xué)第四版內(nèi)科學(xué)）、在門診部工作的的醫(yī)生哪里能理解您的話語，他毫不猶豫的為一位心衰患者開了地高辛，0.25mgtid,居然讓病人吃了兩個(gè)禮拜，于是乎心衰變成了三度房室傳導(dǎo)阻滯，最后上了起搏器。 從這個(gè)故事我想告訴剛畢業(yè)的年輕醫(yī)生，書本的知識(shí)是不錯(cuò)的，但是有時(shí)候作為年輕人不能真正理解書中話語的具體含義，如果只是依葫蘆畫瓢用藥，特別是一些虎狼之藥，那是要出大問題的。最值得

16、高興的是：1.有人已經(jīng)在高血壓雜志上開始挑戰(zhàn)數(shù)十年一貫制的寫書法了。2.我們的第五版內(nèi)科學(xué)教材在洋地黃的應(yīng)用上給了我們正確的使用方法，也許從此不會(huì)再發(fā)生類似錯(cuò)誤了。我是一名傳染科大夫，一日值傳染科急診接班時(shí)有一病人留觀，是一名菌痢的病人，因腹瀉來看病，查大便符合廣義菌痢即大便中白細(xì)胞大于15個(gè)，有紅細(xì)胞。腹瀉已穩(wěn)定，另外查心電圖有房顫，很久的病程，有一個(gè)大于兩秒的長(zhǎng)間歇，還有ST段的壓低，廣泛的，大概有0.05mv，心內(nèi)科已經(jīng)看過并且滴了魯南欣康（單硝酸異山梨酯），復(fù)查了心電圖沒甚么變化。晚一些再作一張圖，已給病人開好單子了。病人也沒有相關(guān)癥狀，應(yīng)該問題不大，不過最好打完針也不讓她走，留觀。我

17、看了病人，一般情況挺差，就讓她繼續(xù)打針，沒過一會(huì)，來了另一個(gè)病人。這個(gè)病人也比較重，乙肝肝硬化嘔血的，病人嘔鮮血并且存在嚴(yán)重感染，核左移明顯，就在這個(gè)病人寒戰(zhàn)時(shí)，護(hù)士叫我。說是留觀的病人神志不好，我就趕緊過去，原來是剛才到了白班大夫交代的做心電圖時(shí)間，病人家屬就讓護(hù)士做圖，可是做完圖病人神志就突然沒了，護(hù)士就叫了我。又做圖心率慢，大概40次左右，并且變得很規(guī)律，我懷疑是發(fā)生了三度傳導(dǎo)阻滯，就叫心內(nèi)科一塊搶救，接了監(jiān)護(hù)儀，在我們滴上阿托品不到兩分鐘，病人就發(fā)生了室顫，除顫失敗，后來上了體外起搏，呼吸機(jī)，其實(shí)很大的成分是給家屬看，并給她們一個(gè)接受的時(shí)間。后來我才看到之前做的圖，廣泛前臂的ST段抬高

18、，心梗了。 沒有心梗的癥狀，心內(nèi)科看過了，正點(diǎn)著擴(kuò)冠藥，這些都是我掉以輕心的原因，而客觀原因就是我的忙碌，顧不上。大家遇到有好多基礎(chǔ)病的老年人切記要小心。當(dāng)時(shí)我值急診班，一個(gè)53歲女性病人以劇烈頭疼2小時(shí)入院，BP200/120mmhg，疑診高血壓腦病，給利血平1mg肌肉注射，半小時(shí)后頭疼明顯緩解，就沒有查心電圖。第2天頭疼再次加重，氣短，半坐位，心電圖示廣泛性前壁心肌梗塞。該患者經(jīng)過搶救無效，最終死亡。家屬以診斷錯(cuò)誤為由，將尸體停放病房，鬧騰了幾天 心肌梗塞以頭疼發(fā)病本人從未見過。以后凡見到頭疼的病人都常規(guī)做心電圖檢查。凡40歲以上的人都做心電圖檢查。有一次值夜班,白班交給我一個(gè)左心衰,心源

19、性哮喘,房顫的病人,入院時(shí)病情很重,端坐呼吸,兩肺布滿濕啰音,但住院三天后明顯好轉(zhuǎn),氣急緩解可平臥,肺部濕羅音基本消失,精神胃納均好轉(zhuǎn),白班已經(jīng)將測(cè)血壓心率Q4H改為一天三次,我夜間巡視過病人，患者自覺感覺良好無不適,家屬也一個(gè)勁感謝,后覺得沒什么，十一點(diǎn)多就睡了,想想終于可以過個(gè)太平夜了-誰曾想凌晨五點(diǎn)多護(hù)士把我叫醒說那個(gè)病人已經(jīng)死了!我趕緊沖過去一看病人都已經(jīng)快涼了,只好裝模做樣的搶救了一通還一邊想怎么做家屬的工作呢,幸虧入院時(shí)已向家屬反復(fù)交代病情可能會(huì)猝死而且更加走運(yùn)的是家屬也早就不想治療了(因多次住院經(jīng)濟(jì)困難)才算逃過一劫. 事后想來極后怕.總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)如下: 1.入院時(shí)無論癥狀輕重都

20、要向家屬交代可能猝死.反復(fù)告知. 2.入院后無論是否好轉(zhuǎn)都不能把話說太滿,仍需鄭重告知家屬潛在危險(xiǎn)(這點(diǎn)尤其需要注意,因?yàn)楹芏嗳硕加X得醫(yī)生夸大其辭,嚇人來的,必要時(shí)反復(fù)提醒)即使好轉(zhuǎn)家屬也要24H陪護(hù)(因醫(yī)生護(hù)士不可能一直守在旁邊,同時(shí)也可埋下一伏筆:你看,叫你們家屬陪在旁邊你們不聽,現(xiàn)在出事了醫(yī)生搶救都來不及.一般家屬潛意識(shí)多會(huì)有內(nèi)疚自責(zé),真要鬧事可能也會(huì)少點(diǎn)底氣) 雖然聽起來好象有點(diǎn)那個(gè).但沒辦法,自我保護(hù)嘛! 3.災(zāi)難和意外總是在一片歡樂祥和中不期而至,不然怎么會(huì)叫飛來橫禍呢呵呵-以小弟我有限的臨床生涯可知,往往越是看起來很重的,快要死的病人越不容易死,反倒是那些看起來還過得去的病人容易

21、出事,無論醫(yī)生,病人還是家屬都容易麻痹大意,這也是人性的弱點(diǎn)之一啊.想必各位大哥也是深有體會(huì)吧. 4.心內(nèi)科的病人不要輕易減少監(jiān)測(cè)如血壓什么的,護(hù)士多去量量血壓也就多了解病情變化可隨時(shí)報(bào)告,千萬莫要因?yàn)樽o(hù)士辛苦就減免,不然出事了大家都倒霉,再說了被護(hù)士罵總比被病人家屬打好啊.呵呵 5.萬一真的出事了,能搶救當(dāng)然還是要盡力,但如果病人已經(jīng)死了也還是要搶救,(做給家屬看也好啊,相信大家都給不少死人做過胸外按壓什么的吧?)更加重要的是可以在病歷上記上一次搶救記錄,這才是重點(diǎn).必要時(shí)打官司也用得著.不然你什么都沒做過怎么去記啊寫啊的? 以上是點(diǎn)個(gè)人經(jīng)歷,感想.前幾天科里收了個(gè)急性下壁心梗的76歲老頭，

22、在外邊胸痛了2天來作心電圖發(fā)現(xiàn)的，可能是合并2型DM的緣故，胸痛不明顯，而且隨著積極的治療，疼痛明顯緩解，入院第2天就開始下床活動(dòng)，還偷偷抽煙，逛街，我們反復(fù)警告，解釋，勸說他都不重視，第八天，他的主管醫(yī)生下夜班，交班時(shí)說病人覺得乏力，想睡覺，懷疑是安定的作用（入院后予安定1MGBID），就停了藥，其他也沒交代什么就下班了，當(dāng)天我值班，沒多久去看病人，是覺得他今天精神不太好（往天早就起床看電視了），問他有哪里不舒服，他說想睡覺，兩腿無力，我安慰他說可能是安定的作用，已經(jīng)停了，過會(huì)就好了，他點(diǎn)點(diǎn)頭沒再說什么，臨走前我摸了摸脈搏，90次左右，比平時(shí)快，好象手還腫腫的，我沒多想走了。沒多久我們主任看

23、病人，一下子就發(fā)現(xiàn)他不對(duì)頭，身上很燙，四肢雙瞼水腫，再聽肺上全是濕啰音，動(dòng)就心累氣緊，接著度,血象也高他發(fā)心衰了，還有肺部感染，這和他不配合，到處活動(dòng)有關(guān)，我們的治療沒任何錯(cuò)，也沒有出事，主任也沒批評(píng)我。但是作為我和他的主管醫(yī)生（都是工作年的小醫(yī)生）都要反?。何覀冇^察病危病人太不仔細(xì)了，對(duì)病人新出現(xiàn)的癥狀體征不引起重視，不進(jìn)一步分析，甚至沒有查查體，四肢腫，皮膚燙不就發(fā)現(xiàn)了嗎？最后讓上級(jí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)問題，我覺得自己很失敗，大家要以我為誡，心內(nèi)科值班一定要細(xì)心呀有次晚上來一胸痛病人，高血壓病史，BP170/110，心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)明顯ST段抬高，按說減減血壓什么的該溶了，可是總覺得心里不塌實(shí)，感覺主動(dòng)

24、脈瓣那還好象有點(diǎn)雜音，其余沒有異常，正好快天亮了（我這沒有急診超聲，CT還得打造影劑，沒敢冒險(xiǎn)），用點(diǎn)硝酸甘油，一上班立刻做了超聲，果然是夾層，我這個(gè)病人命好，因?yàn)榫退闶前镜皆缟仙习?，也不?huì)失去溶栓時(shí)機(jī)，要不然我還真拿不準(zhǔn)該不該溶有時(shí)候第六感真的是挺準(zhǔn)的說到第六感還有一次，在縣醫(yī)院的時(shí)候，來一腦出血年輕女病人，出血量不大，幾ML而己，當(dāng)時(shí)也不知道是怎么鬼使神差的，交代的特別重，結(jié)果第三天，病人再次大量出血死亡工作才一年,怕上夜班。前天上夜班,該死的重病號(hào)下午已經(jīng)死了.心想:晚上可以一個(gè)好覺了.早早就上床睡了.到了夜間2點(diǎn)還是沒有睡著,翻來覆去,從床這邊睡到床那邊，開開空調(diào)關(guān)關(guān)空調(diào).冬冬冬,2點(diǎn)

25、半.護(hù)士敲門說CCU2(晚上才做PTCA+支架術(shù)后)惡心嘔吐,跑過去一看，心電監(jiān)護(hù)上心率90bpm,屏幕上顯示血壓130/70mmgh,患者面色蒼白,嘔吐不止.抬頭一看，下了一跳:患者正滴著硝酸甘油和硝普鈉!馬上吩咐護(hù)士關(guān)硝普鈉和硝酸甘油,護(hù)士說硝普鈉才滴上去幾分鐘,血壓是扎針前測(cè)的,患者也是扎針之后才出現(xiàn)癥狀的,我說關(guān)!,再測(cè)血壓85/50mmgh,患者心率逐漸下降,癥狀緩解,再測(cè)血壓107/80mmgh,此刻,患者惡心嘔吐皆無.前后不到五分鐘.叫護(hù)士回醫(yī)生辦公室.問這個(gè)病號(hào)沒有滴硝普鈉吧,怎么回事?她說按某某醫(yī)生術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行的.翻開病歷:我的天!她把12500單位肝素鈉當(dāng)成12.5mg的硝

26、普鈉,馬上換成肝素鈉,再去看病號(hào)心率65bpm,血壓136/85mmgh,一向瞧不起我的患者家屬(可能是因?yàn)槲夷贻p,而自己家里又很有錢,)也開始和我拉家常.我說:沒有事的,睡吧,患者可能對(duì)剛才那個(gè)藥不太適應(yīng).而家屬也在附和:患者一個(gè)小時(shí)之前就感到肚子餓,渾身不舒服. 教訓(xùn):1.值班的時(shí)候?qū)Σ^(qū)的病人最好要有所了解.發(fā)生緊急情況的時(shí)候要臨危不亂.2.該扯謊時(shí)就扯謊.3.提高醫(yī)護(hù)人員的自身素質(zhì).我們科所有病情潛在風(fēng)險(xiǎn)大的如冠心病、心衰、血壓高于180/100等等，特別是表面上看起來還行，年紀(jì)不是很大的，常規(guī)和病人家屬談話簽字，通報(bào)病情及可能發(fā)生的意外及風(fēng)險(xiǎn)，一定要談到惡性心律失常、猝死，對(duì)于滿不在

27、乎，對(duì)病情不了解的家屬，每天跟他交待病情，談到他相信為止，提前打預(yù)防針，一旦真發(fā)生意外，只要我們盡力搶救了，病人家屬一般都比較感激，因?yàn)槟阋呀?jīng)充分估計(jì)了病情的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于年紀(jì)大的，進(jìn)來時(shí)病情就較重的，反而家屬容易接受一些，當(dāng)然這些人更要病情談話、簽字，否則會(huì)有無賴家屬反咬一口，說醫(yī)生沒跟他們說，想訛醫(yī)院一筆錢，老人死了他們倒不傷心的。另外搶救病人時(shí)最好不要家屬在場(chǎng)，但是醫(yī)生必須始終在病人邊上，不能到處打電話找人，這些可讓護(hù)士去做，如果家屬?zèng)]法請(qǐng)出去，盡量不要和其它醫(yī)生講太多的話，只講搶救時(shí)的醫(yī)囑，注意言語。某日值班，呼吸內(nèi)科轉(zhuǎn)來一病人，老慢支，肺氣腫，多次住院，再發(fā)氣緊七天，不能平臥，雙肺聞及哮

28、鳴音及濕啰音。呼吸科按慢支急發(fā)予抗感染，平喘，呼吸機(jī)等治療氣緊不緩解，遂考慮心衰轉(zhuǎn)入，給予利尿，強(qiáng)心病情絲毫不好轉(zhuǎn)。接班后給病人查體發(fā)現(xiàn)左下肢比右側(cè)更腫，會(huì)不會(huì)是肺栓塞？CT一做果然慢支、肺氣腫合并多發(fā)肺栓塞！經(jīng)過尿激酶溶栓，患者呼吸困難逐漸緩解。經(jīng)驗(yàn)：不明原因呼吸困難單側(cè)下肢腫一定高度懷疑肺栓塞！前兩周收了一位患者，胸痛兩小時(shí)不緩解，心電圖是胸前導(dǎo)聯(lián)ST明顯上移0.30.5mv，定位準(zhǔn)確，我與家屬迅速談了溶栓和介入治療的利弊，家屬簽字先溶栓，可是3個(gè)小時(shí)患者胸痛和ST沒有明顯變化，心電監(jiān)護(hù)顯示LBBB、RBBB交替出現(xiàn)，血壓降低，快速心室律，我很郁悶，反復(fù)再考慮診斷是否正確？我又找來家屬反復(fù)

29、詳細(xì)的詢問病史，MD，家屬最后不以為然的說患者前幾天感冒了，發(fā)熱最高達(dá)38度，我迅速告知家屬要有心理準(zhǔn)備，而且要迅速冠脈造影，同時(shí)我用了治療心肌炎的液體。很快冠造完畢，冠脈沒有一點(diǎn)問題。心肌炎，重型心肌炎！患者情況非常嚴(yán)重，我用了所有我知道的治療心肌炎的方法，可患者還是沒有挽救回來。所以，從那以后，我總會(huì)反復(fù)的、經(jīng)常的詢問病人的病史，時(shí)間我們耽誤不起，我想如果多給我點(diǎn)時(shí)間，患者可能還有活的機(jī)會(huì)或者我會(huì)安心一些，畢竟我沒有第一時(shí)間掌握準(zhǔn)確的資料，教訓(xùn)！前幾日，燒傷科在我正搶救其他病人時(shí)CALL我。一70多歲老太“哮喘”。急忙跑去一看，喘息貌，BP170/95，HR100，滿肺哮鳴音，無哮喘病史。

30、值班醫(yī)生已給病人吸氧和氨茶堿、速尿，癥狀無緩解，因未有其他檢查結(jié)果，不能完全肯定為心源性哮喘，決定予以甲基強(qiáng)的松龍靜注以觀效果。但值班醫(yī)生說病人似乎有應(yīng)激性潰瘍史。由于情況緊急，也沒有仔細(xì)看病歷，認(rèn)為同時(shí)用保護(hù)胃粘膜的藥應(yīng)該不會(huì)有什么大問題。甲強(qiáng)龍已吸好時(shí)，該病人所在組的主管教授到場(chǎng)，堅(jiān)決不同意用激素。此時(shí)相關(guān)檢查結(jié)果已到，仔細(xì)查看病歷后，按心衰處理后（包括嗎啡、硝普納），癥狀漸緩解。再翻看前幾日病程，病人原以剝脫性皮炎住院，用激素后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍大出血，前一天病情才穩(wěn)定。如果一針甲強(qiáng)龍，不知后果會(huì)如何（當(dāng)時(shí)無病人家屬在場(chǎng)），后怕。教訓(xùn)：再忙也要設(shè)法充分了解病史（除非是如心跳驟停等情況），一定

31、要安心將正在處理的病人處理好（我當(dāng)時(shí)還正在考慮去會(huì)診另外一個(gè)重病人呢）；別人的提醒一定要重視，不要想當(dāng)然，當(dāng)時(shí)我就是想激素應(yīng)該不會(huì)出現(xiàn)大問題。24小時(shí)班的次日一大早，骨科CALL我，一行腰椎間盤手術(shù)的病人“有點(diǎn)胸悶”。急忙感到床邊（另一幢樓的十幾樓），見一中年?duì)钅猩袂宓脚P，呼吸稍促，正要問病史，見心電監(jiān)護(hù)所示心率由70多次漸減慢，2分鐘內(nèi)降至40余次，均為竇性，同時(shí)呼吸減慢至呼吸停止，即刻插管，行心肺復(fù)蘇等共約60min，搶救無效死亡。搶救過程中了解到病人無“心臟病、高血壓”，臥床約10天，2天前手術(shù)。夜12時(shí)許曾出現(xiàn)胸悶，未述咳嗽胸痛和咯血，值班醫(yī)師予吸氧、鎮(zhèn)靜后緩解，晨6時(shí)許再發(fā)胸悶，

32、后迅速死亡。事后考慮，肺栓塞的可能性大（較長(zhǎng)時(shí)間臥床，無抗凝劑應(yīng)用，不知還有無骨水泥的作用）。幸而值班醫(yī)生警惕性不高（我是不是有點(diǎn)沒良心），當(dāng)天夜里沒有叫我。自己考慮本人當(dāng)時(shí)會(huì)不會(huì)有此警惕性呢？如果由于僅是會(huì)診病人，且病人臨床表現(xiàn)不嚴(yán)重，更談不上典型，簡(jiǎn)單類似處理，起碼有部分責(zé)任會(huì)落在我的頭上了。該病例的后續(xù)情況我也不清楚，而且那幫外科佬病歷資料也很不齊整，沒法拿來和大家討論，不知大伙同不同意我的推測(cè)。教訓(xùn)是：對(duì)任何可能發(fā)生相關(guān)病情的病人都應(yīng)充分重視，該患者哪怕當(dāng)時(shí)做份心電圖也好為以后的討論留下些許依據(jù)，也不知當(dāng)時(shí)值班醫(yī)師有無相關(guān)的體檢等等。經(jīng)常在急診給陣發(fā)性室上速患者作食管起搏，只有一次一個(gè)

33、40歲的女性，刺激終止室上速后心電示波是竇停，第一反應(yīng)是以為電極脫落，愣了幾秒鐘，才突然驚醒。兩拳下去，病人RETURN。從那以后，每次我都特意交待：調(diào)搏前留一個(gè)靜脈通路，已備萬一。調(diào)搏儀上有起搏鍵的，轉(zhuǎn)復(fù)后竇停，首先應(yīng)當(dāng)按起搏鍵。我所在的醫(yī)院是一家省級(jí)三甲醫(yī)院，心內(nèi)科病人多，病情也復(fù)雜多變。我是應(yīng)屆考上的，剛開始值班時(shí)，特別沒有底，又不好意思老是找老總，為此也出了一些小笑話，但無大礙。我的經(jīng)驗(yàn)是：?？浦R(shí)尚不牢固的住院醫(yī)生一定要熟悉心內(nèi)科技本操作，尤其是心肺復(fù)蘇等。處理危重患者最好不要一個(gè)人，有一些危重病人的確很棘手的。有時(shí)候大家討論討論會(huì)更好，不行時(shí)務(wù)必請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生。處理患者不可慌亂，一定

34、要熟悉病情,我一個(gè)師弟一次和我一起值班，在CCU他突然發(fā)現(xiàn)一個(gè)患者QRS波寬大畸形，就又是利多卡因，有時(shí)可達(dá)龍，最后不行了喊我，一看，不得了，此人是一個(gè)急性下壁心肌梗死，臨時(shí)起搏，嗨，真不知道病程是怎么記的。我們有時(shí)候用藥的時(shí)候一定要像護(hù)士一樣3查七對(duì)，為什么呢，講一個(gè)我老師說的有趣的故事。有天老師帶同學(xué)到農(nóng)村實(shí)習(xí)，一個(gè)女同學(xué)突然發(fā)現(xiàn)自己的心率很慢，查個(gè)心電圖提示竇性心動(dòng)過緩，老師說沒什么基礎(chǔ)病，不要緊的，如果愿意的話打只0.5mg的阿托品就是了。另外一個(gè)男同學(xué)很是積極，馬上跑去找護(hù)士要了一只，三下五除二的就肌注了。結(jié)果不多久那位女孩子就開始臉紅，心跳過速，120多次，跳了好久就是不停，就象初

35、次約會(huì)的時(shí)候（開個(gè)玩笑），老師一想，不會(huì)呀，0.5mg的阿托品不至于呀，后來一下子明白了，農(nóng)村里有機(jī)磷中毒的人很多，搶救的時(shí)候用阿托品的量極大，所以不是城里的0.5mg一只的劑量，而是5mg的劑量一只的，那位男同學(xué)拿藥的時(shí)候不看，所以就把5mg都打進(jìn)去了，于是那位女孩子就這樣激動(dòng)了一宿，心率才正常下來。 說這個(gè)故事的目的是想說明，做醫(yī)生就必須非常謹(jǐn)慎小心，一定要多問，不要怕笑話，一定得搞清楚藥的劑量和用法，否則一不小心就會(huì)犯上面的錯(cuò)誤，幸運(yùn)的是這只是一個(gè)錯(cuò)誤而不是一個(gè)事故！要知道靜脈推鉀的事故曾經(jīng)、甚至現(xiàn)在害死了多少人呀。看來楚艷潮同志不知道呀，曾經(jīng)一位患者就是被五年制的學(xué)生推鉀推死的，本該護(hù)

36、士配藥靜滴，他老人家見護(hù)士忙就好心去自己給藥，一時(shí)沖動(dòng)就推了，人于是就死了，他最后也就沒拿到學(xué)位證（不是信口開河），還有一位大官，在急診打針，說了青霉素過敏，醫(yī)生還是給他打頭孢一類的（那時(shí)頭孢是不做皮試的），結(jié)果休克，把衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)招來大罵了醫(yī)生一頓（因?yàn)椴∪藫屵^來了）。這些例子都活生生的發(fā)生在我的學(xué)校里（我們學(xué)校全國排名從未掉出過前十名呀）。千萬不要覺得不可能，很多事情就在不可能中發(fā)生了和病人家屬交代清楚病情的確十分重要，尤其在他們不理解的時(shí)候。有時(shí)或許病人的臨床表現(xiàn)不是很嚴(yán)重，病人家屬往往會(huì)掉以輕心，還以為你在嚇唬他，這時(shí)就需要反復(fù)的、鄭重其事的交代病情。講一個(gè)別人經(jīng)歷的事。病人因胸悶憋氣一

37、過性黑朦入院，查心電圖有房顫，心室律50次/分，較規(guī)則，考慮伴有度房室傳導(dǎo)阻滯，以前有下壁心梗病史，以后心率一直比較慢。病人家屬在進(jìn)病房后一點(diǎn)也不緊張，他說病人經(jīng)常有這種癥狀，所以當(dāng)值班大夫跟他說病人很危險(xiǎn)的時(shí)候需要進(jìn)監(jiān)護(hù)室時(shí)，一臉的不屑，值班大夫就把主任喊去了。主任動(dòng)員安臨時(shí)起搏器，家屬不同意，說病人從來就是打一個(gè)吊瓶就緩解了，都幾十年過來了。主任就沒堅(jiān)持。結(jié)果第二天晚上病人就室顫了，電復(fù)律也沒打過來。家屬馬上變臉了，說治療不當(dāng)，沒給他必要的治療，對(duì)自己的簽字也不服氣，說你們是醫(yī)生還是他是醫(yī)生。最后費(fèi)了眾多波折才沒進(jìn)法庭。告誡大家一定要小心謹(jǐn)慎的對(duì)付每一個(gè)病人及其家屬！一14歲女孩，反復(fù)暈厥

38、2天三次，看急診，急診醫(yī)生（非心血管）只開了點(diǎn)口服藥就讓走了，一天后到另一三甲醫(yī)院就診，也被告知“沒事”，再次來我院，門診醫(yī)生一做心電圖三度AVB，住院，心肌酶譜明顯增高，肌鈣蛋白陽性，低血壓80/50mmHg，氫考，a干擾素2天病情無好轉(zhuǎn)，第三天經(jīng)股靜脈安置臨時(shí)起搏器，接上臨時(shí)起搏器，BP馬上升到105/60，心電監(jiān)護(hù)即可見起搏心律、結(jié)性逸搏伴逸搏心律，回ICU漸漸出現(xiàn)竇性奪獲，多巴胺漸停用，三天后全部為竇性，拔除臨時(shí)起搏電極，現(xiàn)已出院。由于我科處理及時(shí)，效果佳，患兒家屬?zèng)]找任何麻煩。 經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：1、任何一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生，對(duì)內(nèi)科急診尤其心血管急診必須熟悉，隨時(shí)警惕，不一定會(huì)處理，但沒考慮到就是

39、嚴(yán)重失誤，不但耽誤病情，重者死亡，若該患兒三度AVB沒恢復(fù)，將終身與起搏器相伴，屢換起搏器，將會(huì)給她的身心、家庭經(jīng)濟(jì)帶來多大的傷害和負(fù)擔(dān)。 2、患者就診時(shí)，仔細(xì)體檢，常規(guī)檢查，包括心電圖，胸透，血尿常規(guī)，電解質(zhì)，腎功很必要。也花不了多少錢。 3、我常給實(shí)習(xí)生講，實(shí)習(xí)心內(nèi)科是他們的福氣，一說起心臟有問題，誰不怕，外科醫(yī)生怕，麻醉科怕，他們都要我們?nèi)Q定他們的病人有無手術(shù)禁忌癥，能否手術(shù)？真的是“狼來了”！再講一個(gè)，一次我值班收了個(gè)病人，14歲，女，學(xué)生，患者因“心悸、乏力兩個(gè)月”入院的，發(fā)病前曾有過上感病史，入院時(shí)查體患者低熱，37.8，心肺沒發(fā)現(xiàn)有問題，雙下肢肌力大概4級(jí)，我當(dāng)時(shí)想可能是因?yàn)榘l(fā)

40、病后食欲欠佳所導(dǎo)致，就沒往深處想，入院時(shí)為了了解有無心肌損傷我給她查了個(gè)心肌酶譜跟肌鈣蛋白，結(jié)果都高出正常十倍以上，再結(jié)合患者有上感病史，于是我就給下了心肌炎的診斷，第二天我下班前又看了下患者，自訴癥狀有所好轉(zhuǎn)，我就下班了，等我睡了一覺起來后再去病房，我又給患者再查了一下體，發(fā)現(xiàn)患者雙下肢肌力仍為4級(jí)，并且發(fā)現(xiàn)頸部有2條暗紅色斑，因?yàn)槲乙郧耙矝]見過，所以也沒引起注意，當(dāng)時(shí)只是請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科來看了一下，神經(jīng)內(nèi)科也只是建議做一下肌電圖，因?yàn)楫?dāng)天做不成了就沒接著做，我后來回宿舍后不放心，自己又翻了一下書，偶然看到了多發(fā)性皮肌炎，仔細(xì)一看，怎么越看越象，我馬上再回去病房問了一下病人，原來病人近一個(gè)月來已經(jīng)

41、開始出現(xiàn)了飲水嗆咳，只是不嚴(yán)重就沒講，我嚇了一跳，趕快再次跟患者家屬交代了病情，如可能出現(xiàn)呼吸驟停等，結(jié)果當(dāng)天凌晨1點(diǎn)左右氧飽和度就開始下降，一直從97降到了68，幸虧及時(shí)做了氣管切開上了呼吸機(jī)才拉了回來，因?yàn)槲抑耙呀?jīng)跟家屬交代了病情所以家屬也能理解就沒說什么，第三天做了肌電圖又請(qǐng)神內(nèi)的主任看了后診斷為多發(fā)性皮肌炎轉(zhuǎn)科治療了，現(xiàn)在病人已經(jīng)好轉(zhuǎn)出院了，想想真是好險(xiǎn)，從我交代病情到氧飽和度開始下降，中間只隔了2個(gè)小時(shí)，由此我得出以下教訓(xùn)： 1、對(duì)于任何病人，在任何時(shí)候均不能只憑主觀經(jīng)驗(yàn)就下診斷，一定要多想多考慮，查體時(shí)每一個(gè)異常體征都要多想想，千萬不能想當(dāng)然 2、平時(shí)一定要多看書，知識(shí)面一定要廣

42、，除了本專業(yè)的其他專業(yè)的也要盡可能的多了解一些，這樣才不容易誤診和漏診，并且要多向其他科室請(qǐng)教，及時(shí)請(qǐng)會(huì)診以避免糾紛看了諸位同仁的這么多經(jīng)驗(yàn)我也講一個(gè)我自己的，一次值白班，早班的醫(yī)生收了一個(gè)胸痛的病人，72歲，男性，發(fā)病已經(jīng)3天了，每次發(fā)作都持續(xù)半小時(shí)以上，當(dāng)時(shí)考慮的UA，12導(dǎo)聯(lián)的心電圖沒發(fā)現(xiàn)有異常，病人精神狀況也還可以，給予硝酸甘油后癥狀也明顯緩解，所以當(dāng)時(shí)就沒急查酶學(xué)，我接班時(shí)最初也沒太注意，只是問了一下癥狀已經(jīng)緩解就沒在意，大概過了一兩個(gè)小時(shí)我不放心又轉(zhuǎn)回去再問了一遍病史，訴最后一次胸痛持續(xù)了大概8小時(shí)，我于是就給病人加做了后壁跟右室的心電圖，一看V7-9均已出現(xiàn)異常Q波，趕快查了個(gè)床

43、旁肌鈣蛋白，TNT2，考慮孤立性正后壁心肌梗塞，趕快下病危并給病人家屬交代病情，因?yàn)闆]有溶栓適應(yīng)癥同時(shí)本院不能做急診PTCA，到了晚上患者就發(fā)室顫，除了3次沒搶救過來就死了，現(xiàn)在想想還真是后怕，要當(dāng)時(shí)沒給他加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，那晚上病人死了都不知道怎么回事 經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：1、對(duì)于胸痛病人千萬不能偷懶，18導(dǎo)聯(lián)的心電圖和心肌酶譜一定要及時(shí)查，不然遇到孤立性后壁或者右室梗塞就很容易漏了2、另外，該病人從上午10點(diǎn)入院，晚上8點(diǎn)死亡，中午2點(diǎn)我給下的病危，病人從中午12點(diǎn)就一直開始出現(xiàn)頻繁干咳，這個(gè)導(dǎo)致患者休息欠佳與病人后來死亡有無關(guān)系，我一直在懷疑期間有無并發(fā)肺梗塞，我一直在想如果我給病人用點(diǎn)可待因

44、會(huì)不會(huì)對(duì)結(jié)果有改觀（患者一直無心衰癥狀），還有我一直在后悔當(dāng)時(shí)沒給患者做床旁片（本院不能急診做肺通氣灌注掃描）值班碰到的一個(gè)病人，患者，男性、62歲，高血壓病史10余年，多在160/90mmHg左右，因咳嗽、胸悶、呼吸困難等1周入縣醫(yī)院治療，胸片示心影增大、右下肺陰影，考慮肺部感染，用抗生素1周，無效轉(zhuǎn)我院，入院時(shí)心電圖示竇性心率，90次/分，律齊，體溫36.8攝氏度，當(dāng)晚患者出現(xiàn)胸悶氣逼加重，活動(dòng)后出現(xiàn)黑蒙，端坐呼吸，口唇發(fā)紫，兩肺聞及濕啰音，心音增強(qiáng)，考慮心功能不全，用西地蘭、速尿靜推后，患者自覺好轉(zhuǎn)，后癥狀多次再發(fā)，重復(fù)用藥，效果漸不明顯，急診床旁B超，示大量心包積液，穿刺為血性，CT示

45、肺癌。所以，心功能不全表現(xiàn)者，要考慮心包積液。大家自己想想本病起初誤診的原因吧!今天下午值班更是郁悶+氣憤，一76歲老太婆，以“活動(dòng)后胸痛2周，加重兩天”為主訴入院，門診“胸痛”時(shí)做心電圖提示：竇性心律，心率58次，STv1-v4呈rS型，無ST段抬高或壓低。門診以“冠心病，心絞痛”收入院。隨老太太入病房發(fā)現(xiàn)：（1），老太太步入病房，過程中，未訴不適。（2），上床檢查的過程中，喊“胸痛”，休息2-3分鐘后“胸痛”緩解。（3），從躺著到坐起，喊“胸痛”，坐起2-3分鐘后“胸痛”緩解。從坐起到躺著，喊“胸痛”，躺著2-3分鐘后“胸痛”緩解。（4），患者查體沒有陽性體征。（除了以前腦梗后巴氏征陽性外

46、）（5），讓患者躺著休息無胸痛的時(shí)候做心電圖較前無變化。（6），一天前在外院看病時(shí)查心肌酶無升高。 我給患者做了兩項(xiàng)檢查：1.胸片，2.腰椎正側(cè)位片。半小時(shí)后結(jié)果：胸10椎體壓縮性骨折。追問病史，兩周前，曾有一次差點(diǎn)跌到，用手撐住后未倒地。 暈！她可是看了幾家醫(yī)院都當(dāng)是“冠心病，心絞痛”，還查過心肌酶！我最近剛送的一個(gè)病人令我也很揪心：老太太，女，77歲，來時(shí)胸悶10天，不能平臥，確診為下壁急性心梗，心衰，糖尿病，血壓不高，血糖8.0左右，肺底濕羅音，無水腫，EKG全導(dǎo)聯(lián)缺血樣變，CTNT，MYO等稍高。無溶栓指征，不適合介入，家屬也拒絕。常規(guī)治療三天，患者胸悶緩解，可平臥休息，但血糖上升至1

47、3.3，尿中酮體+，不放心，請(qǐng)內(nèi)分泌會(huì)診，加降糖藥物，并靜脈給予RI，但家屬巨缺錢，堅(jiān)決拒絕監(jiān)測(cè)血糖（我們這一次快速血糖30元），我預(yù)感不好，交代簽字，當(dāng)天晚上5點(diǎn)（不是我值班），患者喝水后突然意識(shí)障礙，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，雙目左側(cè)凝視，瞳孔對(duì)光反射和壓眶反射遲鈍，栓塞？顱內(nèi)出血？結(jié)果FBS到了36，（高滲性昏迷也能出現(xiàn)偏癱），建議迅速CT，家屬又拒絕，又交代簽字，治療主要就甘油果糖脫水（不是我下的醫(yī)囑），和硝酸酯類等，EKG當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)下降的ST又上升了，后病人第四天死亡，家屬?zèng)]鬧，他們一直就放棄的。但患者走的可惜，一是BS沒監(jiān)測(cè)好，先出現(xiàn)的高滲性昏迷還是先腦血管病？血糖未控制好，CT沒做的情況下

48、脫水很*的，復(fù)發(fā)的AMI巨可能是人為的，若血糖升高繼發(fā)于急性腦血管病，脫水和補(bǔ)液的治療需謹(jǐn)慎又謹(jǐn)慎，否則治療等于下刀，當(dāng)然我本人這方面的經(jīng)驗(yàn)也不多，請(qǐng)高手指點(diǎn)吧?？傊∪俗叩挠悬c(diǎn)*俺也想說。學(xué)生測(cè)量血壓一定要注意啊，這不，晚上9點(diǎn)一個(gè)學(xué)生測(cè)的一個(gè)病人（心衰，房顫）血壓120/80，俺一直在忙別的重病號(hào)，剛剛病人叫說胸悶一直不緩解，俺又讓那個(gè)學(xué)生測(cè)量血壓，還是125/80MMHG，俺看那學(xué)生綁繡帶很不正規(guī)，親手一量，哎，175/80，狠訓(xùn)那學(xué)生，而后加大硝酸甘油。又親手把洛汀新送到人家嘴里，總算穩(wěn)定 教訓(xùn)：信人不如信己，況且有心律失常的病號(hào)，放水銀柱一定要慢慢慢！最驚險(xiǎn)的一次，有一個(gè)PSVT患

49、者，50歲男性，血壓90/60mgHg，給他推了5mg異搏定轉(zhuǎn)復(fù)了，觀察了半分鐘，一切正常，剛轉(zhuǎn)身要給他量個(gè)血壓，心跳就沒了，幸虧護(hù)士發(fā)現(xiàn)的早，趕快給他按壓了幾下，又過來啦，一身冷汗，襯衫全濕了。 注意：PSVT轉(zhuǎn)復(fù)后一定要多觀察幾分鐘，keepyourmind!許多心內(nèi)新手對(duì)AMI多種多樣的疼痛變異不好把握,其實(shí)抓住兩點(diǎn)就有了方向。1：部位可以在上到下頜，下到臍的中軸線上。當(dāng)然以胸骨后多見。2：時(shí)間以分/小時(shí)計(jì)不以秒計(jì)。另老年人DM者可以心律失常/心衰/休克首發(fā)。我值班的時(shí)候遇見兩個(gè)風(fēng)心病的病人，突發(fā)臍周劇烈的部位固定的持續(xù)性的絞榨性的疼痛，給予杜冷丁后癥狀控制不理想，考慮腸系膜血栓形成，由

50、于是風(fēng)心病病人，年齡比較大，沒有給華法令，腸溶阿司匹林的量由于有胃病史都給的很小，75mg，tid。給予活血化淤的藥物靜脈點(diǎn)滴效果也不是很理想，其中一個(gè)在第二天因消化道大出血死亡，第二個(gè)可能因?yàn)橥话l(fā)栓子脫落導(dǎo)致腦干梗死，呼吸驟停，死亡。對(duì)于這兩個(gè)病人，讓我感覺到了手足無措的滋味，黔驢技窮。 給我感覺，對(duì)于一個(gè)長(zhǎng)期風(fēng)心病的病人，不管他們的經(jīng)濟(jì)多困難，心臟彩超務(wù)必要做，同時(shí)一定要注意，栓子脫落引起的栓塞。但是栓子栓住后能夠處理的方法和效果都不是很理想，沒有特效的治療手段，我比較頭疼，不知道這里有誰能夠指導(dǎo)小生，以后遇見除腸系膜血管栓塞的或者其他血管栓塞的病人，緊急的處理和理想的處理方法是怎么樣的，

51、以免以后再次貽誤病情，導(dǎo)致死亡。我也來講一個(gè)值班的事：我剛上臨床，第一次值晚班時(shí)，是我老師帶，她是一個(gè)主任醫(yī)師，是她特意安排帶我的。一個(gè)86歲的腦梗、DM、肺部感染（入院時(shí)就查到有真菌感染）高血壓病三級(jí)，心臟肥大的女患者，病情為“?！?，大約晚上八點(diǎn)時(shí)，護(hù)士告訴我，患者體溫38.9度，于是我立即趕過去看病人，查體還是老樣子（兩肺羅音明顯），BP，HR,P等等都還平穩(wěn)。因?yàn)檫@個(gè)病人白天體溫一直在37.5-38.3之間，所以我也沒在意，就安慰了病人家屬幾句，當(dāng)然沒有把話說死。等到回到辦公室后，我鬼使神差的就和我老師提了一下這個(gè)事，主任也就過去看了一下，結(jié)果她看了一下病人后就立即要我查一下腎功能，等到

52、約一個(gè)小時(shí)后結(jié)果一看，急性腎衰，當(dāng)然這個(gè)患者一個(gè)晚上讓我忙乎不在話下，第二天這個(gè)患者還是死掉了。不說別的，當(dāng)時(shí)雖然我老師沒有說什么，我仍然想起來就慚愧，看來做一個(gè)心內(nèi)科醫(yī)生有時(shí)候在這些小的方面也要注意，不能光想著EKG，UCG之類的。試想，如果沒有那個(gè)提前急查腎功能，等到在搶救時(shí)才查，病歷上明顯就不完整，患者家屬要認(rèn)真起來，我還真是說不清。一例下壁心梗合并三度AVB，因無錢安裝起搏器，在應(yīng)用異丙腎上腺素1mg加入500ml液體靜滴10滴/分，約3小時(shí)后出現(xiàn)室速，室顫，經(jīng)7次電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，心律70次/分，。后好轉(zhuǎn)出院在心外上班3年，自覺兢兢業(yè)業(yè)，刻苦勤奮，但經(jīng)歷了一些事反而更膽小。前幾

53、天值夜班由于白天作了兩臺(tái)手術(shù)，一個(gè)是F4，一個(gè)是3型夾層主動(dòng)脈置換，在ICU忙，就偷懶詢問了普通病房護(hù)士病人情況而沒去查房，說是就是中午收了一個(gè)3支病變的老太，其余都是老病人，（我們是一家三甲醫(yī)院，醫(yī)生要做手術(shù)同時(shí)值班普通病房和ICU。）還挺平靜，在吊硝甘。我就守在ICU。病房護(hù)士突然叫我說老太腹脹難忍，就去查看，老太半臥位，就是小腹脹痛，看病歷已推了60毫克的速尿，尿出的很少，查體，血壓95、65，心率60，腹部膀胱區(qū)叩診有較多尿液，就囑護(hù)士導(dǎo)尿，就在隨后的幾分鐘時(shí)間內(nèi)，患者意識(shí)逐漸不清，將插尿管時(shí)患者突然雙眼上吊，意識(shí)喪失，心跳呼吸驟停。搶救無效死亡。后來分析可能是大面積心梗。心里一直內(nèi)疚

54、。總結(jié)教訓(xùn)如下1，三支病變的患者一定要行心電監(jiān)護(hù)告病危。多做心電圖對(duì)照。2重視冠心病病人的所有癥狀，謹(jǐn)防心梗。3一定要對(duì)病號(hào)詳細(xì)查房，不完全相信交班醫(yī)生的話，作到自己心里有數(shù)。科室昨天收了一個(gè)沒有雜音的風(fēng)心患者，27歲，二狹，血栓形成。今早主任大查房，家屬要求開些口服藥出院，主任好言相勸，并告之有栓子脫落風(fēng)險(xiǎn)，患者還笑嘻嘻的伸胳膊伸腿說好著哪，要求出院。查完房正在開醫(yī)囑家屬突然跑來大叫不好，去一看，毀，三偏出來了，眨眼工夫癱了?？磥碛龅綆ǖ倪€真的告之其風(fēng)險(xiǎn)，以免打官司呀。怕。有一位老太太，以胸悶不適5小時(shí)而入急診。訴原有“冠心病”病史。床旁心電圖也示有胸前導(dǎo)聯(lián)的廣泛T波低平、倒立。查TNT（

55、+），而心肌酶正常。乃按ACS處理。但癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。直至4小時(shí)后，方想到給患者作腹部體檢，從而發(fā)現(xiàn)上腹有壓痛。急查血淀粉酶達(dá)參考值2倍以上，方確診為急性胰腺炎，立即行ERCP，并經(jīng)鼻行胰膽管引流，患者方轉(zhuǎn)危為安。一般情況下，多有心肌梗死被誤診為急腹痛者。而本病例給我的教訓(xùn)是：對(duì)于懷疑為ACS的患者，尤其是老年患者，也要注意腹部體征，并行相關(guān)檢查，以排外急性胃、膽、胰疾患。病人的心理很重要我管床的一個(gè)病人因冠心病、飲食不佳入院。病人病情穩(wěn)定。無胸悶胸疼發(fā)作。輕體力活動(dòng)無癥狀、無高血壓、糖尿病、心肌梗死等病史。心電圖示V4到V6ST-T改變。入院后給予常規(guī)治療。入院第二天行胃鏡檢查示：胃癌。請(qǐng)普

56、外科會(huì)診。建議行手術(shù)治療。下午和病人家屬交代病情。病人家屬同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)。和病人說是胃潰瘍需做手術(shù)，病人未示異議。但看其壓力較大，當(dāng)時(shí)未在意。準(zhǔn)備第二天轉(zhuǎn)外科治療。那晚我值夜班。晚11點(diǎn)我睡覺前巡視病人還挺好、未訴不適。第二天早上6點(diǎn)我巡視病人時(shí)病人家屬還在睡覺。我過去看病人。結(jié)果病人呼吸心跳全止、雙瞳孔散大，已死去多時(shí)。從此事可看出作為冠心病病人心理作用很重要一定不能忽視。如早能做好心理工作。囑病人家屬做好監(jiān)護(hù)工作。給予適當(dāng)?shù)目菇箲]藥物或許病人不會(huì)死去。心跳驟停與癲癇發(fā)作：我談?wù)勗谂R床工作中，碰到兩例臨床表現(xiàn)很相似但截然不同兩種疾病的情況希望對(duì)各位有一點(diǎn)點(diǎn)幫助。一次中班，我正在辦公室寫病歷，

57、聽到病人家屬叫：醫(yī)生，不好了。我立即趕到病房，見病人口吐白沫，牙關(guān)緊閉，雙上肢抽搐，該患者是個(gè)腦出血病人（我們心血管神經(jīng)內(nèi)科在一起），當(dāng)時(shí)我腦子中的第一反應(yīng)是繼發(fā)性癲癇發(fā)作。但我聽心音時(shí)沒有聽見，摸股動(dòng)脈搏動(dòng)未及，想到可能是室顫（心跳驟停最常見的一種類型），立即推來除顫儀，連上心電監(jiān)護(hù)電極，見有室顫波，立即給予除顫兩次，恢復(fù)竇性心律，患者逐漸停止抽搐，除顫后給予補(bǔ)充鉀鎂，可達(dá)龍靜滴維持，由于及時(shí)給予復(fù)律，十余分鐘后心電監(jiān)護(hù)心律，血壓，血氧均正常。無獨(dú)有偶，又是一次中班，聽到病人家屬叫：醫(yī)生快來。立即感到病房，見一高血壓心臟病人，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，雙上肢抽搐，與上次看到室顫病人發(fā)作很相似，當(dāng)時(shí)想到是不是又是室顫，我立即叫護(hù)士去推除顫儀，自己馬上給病人體檢，心臟聽診心音存在，心率稍快，節(jié)律齊，摸大動(dòng)脈搏動(dòng)有力，連上心電監(jiān)護(hù)電極，未見室顫波，測(cè)血壓稍偏高，立即常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，為竇性心動(dòng)過速。因?yàn)樯w征相對(duì)穩(wěn)定，未立即給予處理，仔細(xì)詢問家屬患者病史，患者原有過一次癲癇發(fā)作史，給予靜推安定，數(shù)分鐘后抽搐停止。通過這兩例，我更體會(huì)到，遇到急癥時(shí)，一定要首先了解病人的生命體征（T,R,P/HR,BP），這