1、.,動(dòng)脈血?dú)夥治黾案呷樗嵫Y,北京協(xié)和醫(yī)院 杜斌,.,2,病例摘要,男性，45歲，病歷號(hào)1612296 入院日期 2010/02/21 入ICU日期 2010/02/24 既往史 24年前因感冒后頸部淋巴結(jié)腫大行左頸部淋巴結(jié)活檢術(shù)，自述病理陰性 8年前闌尾切除術(shù) 1年前行鼻中隔彎曲矯正術(shù),.,3,病例摘要,2009/12/30 大量飲酒后頭昏、惡心，右脅肋部及后背部脹痛 胃鏡：糜爛性胃炎伴膽汁返流 2010/01/18 生化檢查：ALT、AST、LDH、HBDH、尿淀粉酶進(jìn)行性升高 腹部超聲檢查提示膽囊炎,.,4,病例摘要,2010/01/24 靜滴脂肪乳過(guò)程中出現(xiàn)氣促、胸悶 抗過(guò)敏、改善循環(huán)

2、、補(bǔ)液及對(duì)癥處理后緩解 2010/01/28 胸悶、氣促，深大呼吸伴酸堿平衡紊亂 無(wú)創(chuàng)通氣,.,5,病例摘要,WCC 2.46 6.26 x 109/L Plt 30 115 x109/L ALT 137 U/L AST 97 U/L UA 680 mol/L,aPTT/PT明顯延長(zhǎng) 糾正后PT 13.6 sec, aPTT 48.0 sec, Fib 1.41 g/L 血淀粉酶237 588 U/L 尿淀粉酶839 3330 U/L 腫瘤指標(biāo)未見(jiàn)異常 CA199, CEA, NSE, CA242, AFP, PSA, CA125,.,6,病例摘要,ABG 7.435 / 6.2 / 116

3、/ 4.1 / -19.2 AG 20 27 血乳酸 14.8 16.0 mmol/L 血丙酮酸 6.62 mg/dL (0.3 - 0.9) 0.83 mmol/L L/P 17.8 19.3,.,7,病例摘要,胸部CT 左下肺多發(fā)肺大皰 腹部增強(qiáng)CT 肝左外葉及右后葉多發(fā)海綿狀血管瘤, 肝右后葉囊腫, 脾稍大 胃十二指腸鏡 膽汁返流性胃炎伴糜爛, 重度膽汁返流, 返流性食管炎1級(jí) 病理結(jié)果 胃竇兩塊粘膜組織, 中度慢性炎癥, 另見(jiàn)小片炎性滲出物 胃底兩塊粘膜組織, 重度慢性炎癥, 活動(dòng)+, 另見(jiàn)小片炎性滲出物,.,8,病例摘要,診斷：重癥胰腺炎? 治療 按胰腺炎治療，惡心、嘔吐癥狀緩解 輸

4、血漿及冷沉淀糾正DIC 亞甲藍(lán)中和乳酸,.,9,病例摘要,呼吸困難（深大呼吸）合并代謝性酸中毒 2010/02/12 血液透析 乳酸可短暫下降至7 mmol/L,.,10,病例摘要,2010/02/21 轉(zhuǎn)入北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科 ABG: 7.496 / 8.7 / 142 / 6.6 / -15.3 Na 137, Cl 95, K 3.7 血乳酸 19.6 mmol/L 血淀粉酶241 U/L，脂肪酶2430 U/L ALT 126 U/L, TBil 23.3 mol/L, Cr 157 mol/L, BUN 8.82 mmol/L,.,11,血?dú)饨Y(jié)果分析,Step 1 pH = 7.4

5、96 7.45 原發(fā)性酸堿失衡應(yīng)包括堿中毒,ABG pH 7.496 pCO2 8.7 pO2 142 HCO3 6.6 BE -15.3 Lytes Na 137 Cl 95 K 3.7 血乳酸 19.6 mmol/L,.,12,血?dú)饨Y(jié)果分析,Step 2 判定堿中毒為呼吸性抑或代謝性,ABG pH 7.496 pCO2 8.7 pO2 142 HCO3 6.6 BE -15.3 Lytes Na 137 Cl 95 K 3.7 血乳酸 19.6 mmol/L,.,13,血?dú)饨Y(jié)果分析,Step 3 AG = Na Cl HCO3 = 137 95 6.6 = 35 20 高AG代酸,ABG

6、pH 7.496 pCO2 8.7 pO2 142 HCO3 6.6 BE -15.3 Lytes Na 137 Cl 95 K 3.7 血乳酸 19.6 mmol/L,.,14,血?dú)饨Y(jié)果分析,Step 4 AG = 35 12 = 23 HCO3 + AG = 6.6 + 23 = 29.6 26 代謝性堿中毒,ABG pH 7.496 pCO2 8.7 pO2 142 HCO3 6.6 BE -15.3 Lytes Na 137 Cl 95 K 3.7 血乳酸 19.6 mmol/L,.,15,血?dú)饨Y(jié)果分析,Step 5 pCO2 = 1.5 x HCO3 + 8 2 = 1.5 x 6.

7、6 + 8 2 = 9.9 + 8 2 = 15.9 to 19.9 呼吸性堿中毒,ABG pH 7.496 pCO2 8.7 pO2 142 HCO3 6.6 BE -15.3 Lytes Na 137 Cl 95 K 3.7 血乳酸 19.6 mmol/L,.,16,血?dú)饨Y(jié)果分析,診斷 高AG代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸性堿中毒,ABG pH 7.496 pCO2 8.7 pO2 142 HCO3 6.6 BE -15.3 Lytes Na 137 Cl 95 K 3.7 血乳酸 19.6 mmol/L,.,17,高AG代酸的常見(jiàn)原因,甲醇(methanol)中毒 尿毒癥 酮癥酸中毒

8、糖尿病* 酒精性 饑餓性 三聚乙醛(paraldehyde)中毒,異煙肼 乳酸酸中毒* 乙醇(ethanol)中毒* 乙二醇(ethylene glycol)中毒* 水楊酸(salicylic acid)中毒,* 高AG代酸最常見(jiàn)的原因 * 常伴滲透壓間隙升高,.,18,病例診斷,高AG代酸 高乳酸血癥 高乳酸血癥的病因?,.,19,病例摘要,2010/03/01 ABG 7.525 / 26.9 / 121 / 22.1 / -0.5 Lac 9.6 血滲透壓312 Na 146, Cl 101, BUN 3.32, Glu 7.4 AG = 22.9 Osmcalc = 146 x 2 +

9、 3.32 + 7.4 = 302.7 Osmolarity gap = 9.3,.,20,傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,缺氧可以導(dǎo)致無(wú)氧代謝 無(wú)氧代謝產(chǎn)生乳酸 無(wú)氧代謝是有害的 缺氧是有害的,現(xiàn)階段臨床思維認(rèn)為，高乳酸血癥是缺氧的后果 治療上采取提高心輸出量和氧輸送的方法,.,21,因此，這是否意味著?,高乳酸是有害的? 高乳酸提示存在缺氧? 高乳酸提示存在無(wú)氧代謝 高乳酸 = 預(yù)后不佳 ,2020/6/23,.,23,.,24,.,25,乳酸是如何生成的?,.,26,乳酸基礎(chǔ)生成率,肌肉,腦,RBC,WBC,血小板,腎臟 髓質(zhì),胃腸道 粘膜,皮膚,0.13 mmol/kg/hr,0.14 mmol/kg/

10、hr,0.18 mmol/kg/hr,0.11 mmol/kg/hr,0.11 mmol/kg/hr,Total = 1290 mmol / 24 hours for 70 kg,.,27,乳酸的代謝,Excretion renal threshold = 5-6 mmol/L,.,28,高乳酸血癥( 2 mmol/L),生成,利用/排出,.,29,因此,一旦丙酮酸氧化過(guò)程受到影響, 任何能夠增加糖酵解的因素都能夠?qū)е赂呷樗嵫Y,不僅僅是無(wú)氧代謝!,.,30,感染性休克時(shí)的高乳酸血癥,Curtis SE, Cain SM. Regional and systemic oxygen delive

11、ry/uptake relations and lactate flux in hyperdynamic, endotoxin-treated dogs. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 348-354,0,2,4,6,8,Serum Lactate (mEq/L),0,40,80,120,160,Time (min),輸注內(nèi)毒素,FiO2 = 12%,dichloroacetate,二氯乙酸(dichloroacetate)僅在有氧情況下激活PDH,.,31,乳酸/丙酮酸比值,Lactate/Pyruvate = K x (NADH/NAD) x H+ 缺氧能夠阻斷

12、氧化磷酸化過(guò)程 組織NADH氧化為NAD 增加NADH/NAD比值 增加乳酸/丙酮酸比值 正常值約為10:1,心源性休克 L/P比值 = 40:1 符合組織缺氧表現(xiàn),經(jīng)過(guò)復(fù)蘇的感染性休克 L/P比值 = 14:1 不符合組織缺氧表現(xiàn),.,32,何時(shí)乳酸 = 組織灌注不足,心源性休克 出血性休克 以下情況的感染性休克 兒茶酚胺抵抗 + 心輸出量降低 未經(jīng)過(guò)復(fù)蘇 (參見(jiàn)Rivers),.,33,何時(shí)乳酸 組織灌注不足,有氧糖酵解加速 碳水化合物代謝 線粒體氧化能力 兒茶酚胺 / 細(xì)胞因子刺激 e.g. 血液 / 肺的白細(xì)胞乳酸 (ARDS) 丙酮酸蓄積 全身性感染時(shí)PDH功能障礙,.,34,何時(shí)乳

13、酸 組織灌注不足,乳酸清除減少 結(jié)果相互矛盾：測(cè)定方法與初始乳酸水平的影響 可能導(dǎo)致輕度高乳酸血癥 當(dāng)乳酸生成率接近正常時(shí)通常并不重要 丙酮酸脫氫酶功能障礙 PDH使丙酮酸進(jìn)入Kreb循環(huán), 而不產(chǎn)生乳酸 全身性感染時(shí)肌肉中PDH水平低于正常 應(yīng)用二氯乙酸可恢復(fù)功能, 從而導(dǎo)致乳酸水平下降 蛋白質(zhì)分解代謝 氨基酸轉(zhuǎn)化為丙酮酸, 隨后產(chǎn)生乳酸 線粒體呼吸抑制 全身性感染, 藥物如二甲雙胍(罕見(jiàn)), 氰化物, 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物,.,35,乳酸酸中毒的分類,Type A Lactic Acidosis Associated with malperfusion / dysoxia,Type B Lac

14、tic Acidosis In the absence of malperfusion / dysoxia B1 Disease states e.g. DKA, leukaemia, lymphoma, thiamine deficiency B2 Drugs e.g. metformin, cyanide, beta-agonists, HARRT B3 inborn errors of metabolism,.,36,Classification of Lactic Acidosis,Tissue hypoperfusion Abnormal vascular tone or perme

15、ability, left ventricular failure, decreased cardiac output Reduced arterial oxygen content Asphyxia, hypoxemia (PaO2 35), carbon monoxide poisoning, life-threatening anemia,B1 (common disorders) Sepsis Hepatic failure Renal failure Diabetes mellitus Cancer Malaria Cholera,B2 (drug or toxins) Vitami

16、n deficiency Acetaminophen Ethanol, Methanol Cocaine Salicylates Isoniazid Catecholamines Ethylene glycol Papaverine Cyanide Parenteral nutrition Nitroprusside Lactulose Theophylline ,B3 (other conditions) Strenuous muscle exercise Grand mal seizures D-lactic acidosis,Type A Due to tissue hypoxia,Ty

17、pe B Not due to tissue hypoxia,.,37,預(yù)后價(jià)值,來(lái)源并不重要 高乳酸仍然為嚴(yán)重生理應(yīng)激和死亡危險(xiǎn)的標(biāo)志 高乳酸常與低氧無(wú)關(guān), 但仍提示嚴(yán)重應(yīng)激下存在代謝改變,.,38,因此, 我們應(yīng)當(dāng)?,尋找組織灌注不足的證據(jù) 如果存在組織灌注不足, 應(yīng)提高CO和氧輸送 但是, 不應(yīng)僅僅針對(duì)乳酸水平進(jìn)行上述治療 治療組織灌注不足而非高乳酸 考慮導(dǎo)致高乳酸的其他原因 Lactate is the messengerdont shoot it!,.,39,病例診斷,全身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 組織灌注無(wú)明顯異常 意識(shí)清楚 皮膚無(wú)花斑 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間正常 尿量正常,藥物因素 患病前未使

18、用任何藥物 中毒 毒物監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)異常 先天性因素,.,40,Classification of Lactic Acidosis,Tissue hypoperfusion Abnormal vascular tone or permeability, left ventricular failure, decreased cardiac output Reduced arterial oxygen content Asphyxia, hypoxemia (PaO2 35), carbon monoxide poisoning, life-threatening anemia,B1 (common disorders) Sepsis Hepatic failure Renal failure Diabetes mellitus Cancer Malaria Cholera,B2 (drug or toxins) Vitamin deficiency Acetaminophen Ethanol, Methanol Cocaine Salicylates Isoniazid Catecholamines Ethylene glycol Papaverine Cyanide Parenteral nutrition Nitroprussid