1、,RA的臨床癥狀與診斷,1,.,目錄,3.RA診斷,1.RA簡介,2.RA臨床表現(xiàn),2,.,類風濕關節(jié)炎（RA）是以對稱性、侵襲性、多關節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質性、系統(tǒng)性自身免疫性疾病。,類風濕關節(jié)炎簡介,1.RA,3,.,見于世界所有民族和地區(qū) 任何年齡，80%發(fā)病于35-50歲 女性患者約為男性的3倍 我國患病率為0.32%-0.36%,流行病學,4,.,類風濕關節(jié)炎的癥狀,2,5,.,臨床表現(xiàn),出現(xiàn)這些癥狀要小心,關節(jié)疼痛 關節(jié)僵硬感 關節(jié)腫脹 關節(jié)畸形 皮下結節(jié) 體溫升高 皮膚變薄 出血點,6,.,關節(jié)表現(xiàn),晨僵（morning stiffness） 見于95%以上患者，是疾病活動指標

2、之一 疼痛（pain）、壓痛（tenderness） 最早出現(xiàn)，對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關節(jié)、掌指關節(jié)、近端指間關節(jié) 關節(jié)腫脹(swelling) 因關節(jié)腔積液、關節(jié)周圍軟組織炎癥、滑膜肥厚引起 關節(jié)畸形（jiont deformity） 晚期，如關節(jié)強直、尺側偏斜、屈曲畸形等,7,.,紐扣花畸形,天鵝頸畸形,梭形腫脹,尺側偏斜,8,.,頸痛、活動受限、脊髓壓迫,很難發(fā)現(xiàn)腫脹。局部疼痛和活動受限，臀部和下腰部疼痛,早期表現(xiàn)為說話或咀嚼時疼痛，嚴重者張口受限,周圍肌腱和軟組織包裹，很難發(fā)現(xiàn)腫脹，活動受限,常見手部畸形：尺側偏斜；鵝頸畸形；扣眼畸形；雞爪畸形（手指固有肌攣縮及關節(jié)囊和皮膚皺縮）等

3、。常見足部畸形特征：跖趾關節(jié)半脫位及蹈指外翻，以及向腓側偏移和跖趾關節(jié)偏向跖側難。,9,.,1.類風關結節(jié)（rheumatiod nodules） 質硬、無壓痛、呈對稱性分布。多位于關節(jié) 隆突和受壓迫部位的皮下。 2.類風濕血管炎 少見，但可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)。指（趾）關節(jié)、眼、內臟血管等，常發(fā)生在類風濕因子滴度高及有全身并發(fā)癥者,關節(jié)外表現(xiàn),10,.,3.肺損害 肺間質病變 約30%，預后差。CT早期診斷胸膜炎 約10%，表現(xiàn)為胸腔積液 肺動脈高壓,4.心臟損害 心包積液最常見。心包炎、心肌炎、心內膜炎和心瓣膜炎,11,.,5.神經系統(tǒng)病變 脊髓受壓：頸椎骨突關節(jié)的風濕性病變引起 腕管綜合征：正

4、中神經在腕關節(jié)處受壓導致 多發(fā)性神經炎：小血管炎的缺血性病變引起,6.血液系統(tǒng)病變 正細胞正色素性貧血和血小板升高。,12,.,13,.,7.Felty綜合征 少見的嚴重型RA，RA患者出現(xiàn)中性粒細胞減少、貧血、血小板減少、淋巴結增大、脾大等情況。,8.合并干燥綜合征 30%-40%的患者合并干燥綜合征。表現(xiàn)：口干、眼干；抗SSA、抗SSB、抗ANA抗體陽性；出現(xiàn)高球蛋白血癥、高低度類風濕因子。,14,.,類風濕關節(jié)炎的 診斷,3,15,.,血常規(guī)（blood routine ） 輕到中度貧血，活動期可血小板增高 紅細胞沉降率（erythrocyte sedmentation rate,ESR

5、） C反應蛋白（C reactive protein,CRP） 觀察疾病活動性和嚴重性指標,實驗室檢查,16,.,類風濕因子(Rheumatiod Facter,RF):約70%的患者陽性， 約5%的正常人也可以出現(xiàn)低滴度的RF RF陽性還見于原發(fā)性干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化病、多肌炎、皮肌炎等 一些非感染性疾病如彌漫性肺間質纖維化、肝硬化、結節(jié)病，也可低滴度陽性。,血清學檢測,17,.,抗角蛋白抗體譜 抗核周因子（APF） 抗角蛋白抗體（AKA） 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP） 抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA） 上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90%，較RF高。,RA相關自身

6、抗體,18,.,其他免疫學檢查,免疫復合物（immunocomplex,IC） 70%患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復合物，尤其是活動期和RF陽性的患者。 補體（complement,C） 活動期和急性期，補體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥。,19,.,關節(jié)滑液檢查,關節(jié)滑液 正常人不超過3.5ml RA患者受累關節(jié)滑液增多，黏度降低 正?；喊准毎?00106/L,RA患者滑液白細胞增多，達（2-75）109/L,且中性粒細胞占優(yōu)勢,20,.,關節(jié)X線平片,關節(jié)病變的分期： 期：關節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影，關節(jié)端骨質疏松 期：關節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄 期：關節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變 期

7、：關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直,影像學檢查,21,.,期 雙手正位像,關節(jié)對位正常，關節(jié)面光滑，骨結構正常,22,.,期 雙手正位像,關節(jié)面囊性變或骨質侵蝕性破壞。,23,.,期 雙手正位像,右手中指、無名指、小指近端指間關節(jié)，掌指關節(jié)骨質破壞，關節(jié)間隙變窄、甚至消失,24,.,期 雙手正位像,諸關節(jié)明顯骨質疏松、 變形，骨質侵蝕破壞部分骨性強直。右手食指、掌指關節(jié)脫位。右小指近端指間關節(jié)屈曲畸形。雙腕關節(jié)破壞聚攏。,25,.,CT:可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞 MRI:關節(jié)軟組織早期病變 ECT：可顯示全身骨骼及關節(jié)情況,26,.,1987年ACR修訂的RA分類標準,RA診

8、斷標準,晨僵每天至少持續(xù)1小時，病程至少6周； 有3個或3個以上的關節(jié)腫，至少6周； 腕、掌指、近端指間關節(jié)腫至少6周； 對稱性關節(jié)腫至少6周； 有皮下結節(jié)； 手部X線改變； 血清類風濕因子升高。 以上7項中的4項以上者可分類為RA。 該分類標準的敏感性為91%-94%，特異性為89%。,早期RA患者漏診 14個關節(jié)區(qū)不是14個關節(jié) 血清學指標中只有RF陽性 X線改變條件過于寬松,27,.,2009年ACR/EULAR分類標準,適用人群： 新發(fā)病人： 至少有一個關節(jié)的滑膜炎臨床表現(xiàn)（腫脹） 滑膜炎不能用其他疾病解釋,28,.,評價方法,分以下4個部分，總分6分以上可確診RA 受累關節(jié) 血清學

9、滑膜炎持續(xù)時間 急性期反應物,29,.,受累關節(jié),30,.,關節(jié)判斷,小關節(jié)共有30個，包括手部（22個）和足部（8個），其中腕關節(jié)記為小關節(jié)； 大關節(jié)共有10個，包括下肢6個和上肢4個。新指南要求，如果受累關節(jié)超過10個，至少應包括一個小關節(jié) ； 顳頜關節(jié)、肩鎖關節(jié)等記為小關節(jié) ；,31,.,血清學,32,.,血清學判斷,類風濕因子（RF）或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）指標且=正常上限3倍，定義為血清學高滴度。 無論抗CCP還是RF,其檢查結果陽性都不能確定或排除RA的診斷。還必須結合臨床癥狀和體征。 抗CCP的敏感性67%、特異性69%，而RF的敏感性雖高達95%，但特異性僅為85%。,33

10、,.,血清學判斷,類風濕因子（RF）或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）指標且=正常上限3倍，定義為血清學高滴度。 無論抗CCP還是RF,其檢查結果陽性都不能確定或排除RA的診斷。還必須結合臨床癥狀和體征。 抗CCP的敏感性67%、特異性69%，而RF的敏感性雖高達95%，但特異性僅為85%。,34,.,滑膜炎持續(xù)時間,35,.,急性反應物,36,.,新標準評價,優(yōu)越性：主要體現(xiàn)在可以更早期診斷、更早期治療； 局限性：對于血清學陰性、關節(jié)呈對稱性改變但受累少的患者不易得到早期診斷和治療。,37,.,鑒別診斷,強直性關節(jié)炎（ankylosing spondylitis,AS） 主要侵犯脊柱，周圍關節(jié)也可

11、受累。AS特點：男性多見；主要侵犯骶髂關節(jié)及脊柱；與遺傳基因HLA-B27有關；90%-95%的患者RF陰性。 銀屑性關節(jié)炎(psoriatic arthritis,PA) 皮膚銀屑病后若干年30%-50%患者表現(xiàn)為對稱性關節(jié)炎，本病累及遠端指關節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關節(jié)的附著端炎癥和手指炎?？捎绪诀年P節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。 骨關節(jié)炎（osteoarthritis,OA） 為退行性關節(jié)病，本病特點：發(fā)病多50歲以上；累及膝、髖等達的負重關節(jié)；關節(jié)疼痛活動后加重，休息后明顯減輕；血沉正常，RF陰性；X線顯示關節(jié)邊緣呈骨疣形成，關節(jié)周圍骨鈣沉積。,38,.,中醫(yī)痹癥,痹癥辯證分型,風寒濕痹: 行痹 寒痹 濕痹,風濕熱痹,痰瘀痹阻,肝腎兩虛,其他證型,1,2,3,4,5,39,.,各型痹癥臨床表現(xiàn),風寒濕痹：風痹（行痹）肢體關節(jié)酸痛，游走不定，關節(jié)屈伸不利，或見惡風發(fā)熱，苔薄白。寒痹（痛痹）：肢體關節(jié)疼痛較劇，局部皮膚不紅，觸之不熱，苔薄白濕痹（著痹）：肢體關節(jié)重著，腫脹，痛有定處，活動不便，肌膚麻木不仁，苔白膩。,風濕熱痹：關節(jié)疼痛，局部灼熱，紅腫，得冷稍舒，痛不可觸，多兼有發(fā)熱、惡風口渴，煩悶不安等，苔黃或黃膩，脈滑