1、,第四部分: 幽門(mén)螺桿菌胃炎的處理,1,.,幽門(mén)螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)-17,幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性者都應(yīng)該接受根除治療嗎？,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:100,幽門(mén)螺桿菌感染者應(yīng)給予根除治療，除非有抗衡方面考慮。,2,.,為什么要根除幽門(mén)螺桿菌？,類(lèi)似于無(wú)癥狀梅毒或結(jié)核,是一種感染性疾病，根除可預(yù)防消化性潰瘍等并發(fā)癥,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,3,.,為什么要根除幽門(mén)螺桿菌？,減少傳染源,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Graham

2、 DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,4,.,治療獲益,負(fù)面影響,GERD 肥胖 哮喘 菌群紊亂 .,為什么要根除幽門(mén)螺桿菌？,30余年來(lái)全球大量人群研究顯示：,治療獲益 負(fù)面影響,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,5,.,日本為預(yù)防胃癌修訂根除幽門(mén)螺桿菌指征,Asaka M. J Gastroenterol 2014; 49:18,Int J Cancer 2013;132: 1272,日本國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)了“幽門(mén)螺桿菌相關(guān)胃炎”（

3、H.pylori-related gastritis）作為根除指征。,意味著有幽門(mén)螺桿菌感染者均有指征根除！,6,.,伴存疾病 社區(qū)高再感染率 衛(wèi)生資源優(yōu)先度 高齡 ,抗衡因素,根除幽門(mén)螺桿菌需考慮的抗衡因素,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,治療獲益,7,.,幽門(mén)螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) - 20,根除幽門(mén)螺桿菌能預(yù)防胃癌嗎？,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:100,根除幽門(mén)螺桿菌降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。降低風(fēng)險(xiǎn)的程度取決于根除治療時(shí)胃黏膜萎縮的嚴(yán)重程度和范圍。,8,.,幽門(mén)螺桿菌感染與胃癌: 證據(jù)小結(jié),Graham DY. Gastroentero

4、logy. 2015;148:719-31,Herrero R. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014;28:1107-14,Shiotani A. Semin Cancer Biol. 2013;23:492-501.,9,.,Ford AC. BMJ. 2014;348:g3174,根除幽門(mén)螺桿預(yù)防胃癌: 薈萃分析,10,.,根除幽門(mén)螺桿預(yù)防胃癌: 薈萃分析,Ford AC. BMJ. 2014;348:g3174,11,.,？,根除幽門(mén)螺桿菌后萎縮可部分逆轉(zhuǎn)，但腸化生不能逆轉(zhuǎn)。,幾乎可完全預(yù)防腸型胃癌發(fā)生。,降低胃癌風(fēng)險(xiǎn)的效果逐漸下降,不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn)

5、 the point of no return,為什么要在萎縮發(fā)生前根除幽門(mén)螺桿菌？,Venerito M. Dig Dis. 2015;33:5-10,Yoon H. Gut Liver. 2015;9:5-17,Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,12,.,為什么要在萎縮發(fā)生前根除幽門(mén)螺桿菌？,Malfertheiner P. Gut 2012;61:646-664,Liu WZ. World J Gastroenterol. 1998;4:246-248.,13,.,根除幽門(mén)螺桿預(yù)防胃癌: 薈萃分析,Ford AC. BMJ. 201

6、4;348:g3174,14,.,何時(shí)是無(wú)癥狀者根除幽門(mén)螺桿菌的最佳時(shí)機(jī)？,在胃黏膜仍處于非萎縮階段，根除幽門(mén)螺桿菌可最大獲益。,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:100,幽門(mén)螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)-18,15,.,無(wú)癥狀者根除幽門(mén)螺桿菌最佳時(shí)機(jī),在胃黏膜仍處于非萎縮階段根除幽門(mén)螺桿菌獲益最大。 此階段根除可有效預(yù)防幽門(mén)螺桿菌相關(guān)消化不良、消化性潰瘍和胃癌。,Ford AC. BMJ. 2014;348:g3174,Ford AC.Cochrane Database Syst Rev. 2015;7:CD005583.,16,.,幽門(mén)螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) - 22,哪些患者根除幽門(mén)螺

7、桿菌后需要長(zhǎng)期隨訪(fǎng)？,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:97.3,根除幽門(mén)螺桿菌可能不會(huì)完全消除胃癌風(fēng)險(xiǎn)?；谖s范圍和嚴(yán)重程度定義仍有風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡和組織學(xué)監(jiān)控。,17,.,一級(jí)預(yù)防:根除幽門(mén)螺桿菌,二級(jí)預(yù)防:隨訪(fǎng)、監(jiān)控,誰(shuí)需要在根除幽門(mén)螺桿菌后隨訪(fǎng)、監(jiān)控？,Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,Herrero R. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2014;28:1107-14,Shiotani A. Semin Cancer Biol. 2013;23:492-501.,18,.,根

8、據(jù)萎縮嚴(yán)重程度和范圍 定義隨訪(fǎng)、監(jiān)控者,OLGA或OLGIM III 或 IV 期者,誰(shuí)需要在根除幽門(mén)螺桿菌后隨訪(fǎng)、監(jiān)控？,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,手段:定期內(nèi)鏡和組織學(xué)檢查,血清PG I 70ng/mL 和 PG I:II 3,或,19,.,血清胃蛋白酶原試驗(yàn), 根除幽門(mén)螺桿菌, 證實(shí)根除,非侵入性幽門(mén)螺桿菌 試驗(yàn)陽(yáng)性,胃蛋白酶原I:II 3,胃鏡檢查+活檢,OLGA I-II,OLGA III-IV,內(nèi)鏡隨訪(fǎng),不需要隨訪(fǎng),ABC法結(jié)合OLGA分期隨訪(fǎng)、監(jiān)控流程,G

9、raham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,20,.,HP抗體和胃蛋白酶原檢測(cè) （成人+ 父母HP感染的兒童）,HP陰性 PG正常,HP陽(yáng)性 PG正常,HP陽(yáng)性 PG稍低,HP陽(yáng)性 PG低,HP陰性 PG很低,不需要 隨 訪(fǎng),根除治療并證實(shí)根除,HP根除 PG正常,HP根除 PG稍低,HP根除 PG低,胃鏡檢查,無(wú),輕度,中/重度,隨訪(fǎng)？,隨訪(fǎng) 輔助處理,萎縮,ABC法結(jié)合胃鏡檢查隨訪(fǎng)、監(jiān)控流程,Shiotani A. Semin Cancer Biol 2013;23:492501.,21,.,幽門(mén)螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) -19,根除方案最好應(yīng)基于

10、當(dāng)?shù)赜行Х桨?，理想的是采用個(gè)體藥敏試驗(yàn)或基于社區(qū)抗生素敏感性，或抗生素消費(fèi)數(shù)據(jù)和臨床結(jié)果數(shù)據(jù)?？色@得藥物在不同地區(qū)有差異，這部分地決定了可能采用什么方案。,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:100,我們是否需要根據(jù)地區(qū)采取(不同)根除治療方案？,22,.,基于個(gè)體 藥敏試驗(yàn),基 于 經(jīng)驗(yàn)治療,抗生素消耗 抗生素耐藥率 臨床試驗(yàn)結(jié)果,參考當(dāng)?shù)?藥物獲得性 費(fèi) 用 潛在副反應(yīng),試驗(yàn)獲得性 試驗(yàn)可靠性 耐藥率,根除幽門(mén)螺桿菌方案選擇,根除率,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Malfertheiner P. Gut 2012;61:646-664,23,.,24,

11、.,劉文忠等. 中華內(nèi)科雜志 2012:51:832-837.,第四次全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告,推薦理由,我國(guó)有呋喃唑酮，耐藥率低，療效高。,克拉霉素等耐藥率高，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率顯著降低。,我國(guó)有鉍劑，合用鉍劑有助克服耐藥。,25,.,根除治療結(jié)果(是否根除) 始終需要評(píng)估嗎？,幽門(mén)螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) - 21,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:高; 共識(shí)水平:100,根除治療的結(jié)果始終需要評(píng)估，首選非侵入方法。,26,.,13C 或14C-尿素呼氣試驗(yàn),幽門(mén)螺桿菌根除率下降，失敗者增加。 未根除者仍存在發(fā)生嚴(yán)重疾病風(fēng)險(xiǎn)。 復(fù)查資料可用于根除方案療效評(píng)估。,非侵入方法 評(píng) 估,糞便幽門(mén)螺桿

12、菌抗原試驗(yàn),根除幽門(mén)螺桿菌治療后需要評(píng)估,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,27,.,搜尋和篩查幽門(mén)螺桿菌胃炎何時(shí)合適？,推薦等級(jí):強(qiáng); 證據(jù)級(jí)別:中等; 共識(shí)水平:97.3,幽門(mén)螺桿菌胃炎京都全球共識(shí) -16,應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)資料，合適的搜尋和篩查幽門(mén)螺桿菌胃炎年齡為萎縮性胃炎和腸化生的發(fā)生前。,28,.,搜尋 (search):發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌胃炎患者 篩查 (screen):發(fā)現(xiàn)胃癌高風(fēng)險(xiǎn)患者,合適的搜尋和篩查年齡為萎縮和腸化生發(fā)生前，即“不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn)”發(fā)生前。,搜尋和篩查幽門(mén)螺桿菌胃炎的時(shí)機(jī),Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Graha

13、m DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,Shiotani A. Semin Cancer Biol. 2013;23:492-501.,29,.,幽門(mén)螺桿菌胃炎,萎縮/腸化生發(fā)生年齡需根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查確定，而不是單純根據(jù)年齡確定。 一般，胃癌發(fā)病率高地區(qū)，發(fā)生年齡低。,搜尋和篩查幽門(mén)螺桿菌胃炎的時(shí)機(jī),Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67,Graham DY. Gastroenterology. 2015;148:719-31,Shiotani A. Semin Cancer Biol. 2013;23:492-501.,30,.,

14、Asaka M. Helicobacter 2001;6:294-299,胃癌高發(fā)區(qū)萎縮性胃炎發(fā)生年齡低（日本）,Endoscopic findings in high school students,Akamatsu T. Gastroenterol Clin N Am 2015（in press）,31,.,Nam JH. Helicobacter 2014;19:8189,胃癌高發(fā)區(qū)萎縮性胃炎發(fā)生年齡低（韓國(guó)）,32,.,幽門(mén)螺桿菌胃炎,篩查,搜尋,12歲,12歲后較少發(fā)生 幽門(mén)螺桿菌感染,日本搜尋和篩查幽門(mén)螺桿菌胃炎推薦年齡,Sugano K. Gut. 2015;64:1353-67

15、,33,.,Kamada T. Helicobacter. 2015;20:192-8.,感染率顯著下降（下降40% - 60%） 目前年輕人中感染率很低（10%）,日本年齡分段幽門(mén)螺桿菌感染率,34,.,Pan KF. Gut 2015 (in press),A large randomised controlled intervention trial to prevent gastric cancer by eradication of H.pylori in Linqu County（臨朐縣）, China,山東臨朐縣幽門(mén)螺桿菌感染率變化,35,.,幽門(mén)螺桿菌感染,青少年中感染率很低

16、12歲以上兒童搜查 20歲前篩查 內(nèi)鏡檢查時(shí)常規(guī)檢測(cè) 婚前檢查項(xiàng)目,日 本,日本采取的幽門(mén)螺桿菌感染處理策略,熊熊大火，撲滅在望,36,.,幽門(mén)螺桿菌感染,我們應(yīng)該怎么辦？,降低兒童 感染率,內(nèi)鏡檢查 常規(guī)檢測(cè),胃癌高發(fā)區(qū) 篩 查,擴(kuò) 大 根除指征,幽門(mén)螺桿菌 疫 苗,熊熊大火，束手無(wú)策嗎？,37,.,耐信簡(jiǎn)明處方信息 藥品名稱(chēng) 通用名稱(chēng)：埃索美拉唑鎂腸溶片 適應(yīng)癥 胃食管反流病(GERD) - 反流性食管炎的治療 - 已經(jīng)治愈的食管炎患者預(yù)防復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期治療 - GERD的癥狀控制 與適當(dāng)?shù)目咕煼?lián)合用藥根除幽門(mén)螺桿菌，并且 - 使與幽門(mén)螺桿菌感染相關(guān)的十二指腸潰瘍愈合 - 防止與幽門(mén)螺桿菌

17、相關(guān)的消化性潰瘍復(fù)發(fā) 需要持續(xù)NSAID治療的患者 - 與使用（非甾體抗炎藥）NSAID治療相關(guān)的胃潰瘍治療 用法用量 胃食管反流性病(GERD) - 反流性食管炎的治療 40mg，每日一次，連服四周。 對(duì)于食管炎未治愈或持續(xù)有癥狀的患者建議再服藥治療四周。 - 已經(jīng)治愈的食管炎患者防止復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期維持治療20mg，每日一次。 - GERD的癥狀控制 沒(méi)有食管炎的患者20mg，每日一次。如果用藥4周癥狀未獲控制，應(yīng)對(duì)患者作進(jìn)一步的檢查。一旦癥狀消除，隨后的癥狀控制可采用按需療法，即需要時(shí)口服20mg，每日一次。對(duì)于使用NSAID治療伴有發(fā)生胃及十二指腸潰瘍危險(xiǎn)的患者，隨后的癥狀控制不推薦采用按需

18、治療。 與適當(dāng)?shù)目咕煼?lián)合用藥根除幽門(mén)螺桿菌，并且,- 使與幽門(mén)螺桿菌相關(guān)的十二指腸潰瘍愈合 預(yù)防與幽門(mén)螺桿菌相關(guān)的消化性潰瘍復(fù)發(fā) 埃索美拉唑鎂腸溶片20mg + 阿莫西林1g + 克拉霉素500mg，每日二次，共7天。 需要持續(xù)NSAID治療的患者 - 與使用NSAID治療相關(guān)的胃潰瘍的治療：常用劑量每日一次，20mg，4-8周。 其他用藥指導(dǎo)請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)說(shuō)明書(shū) 不良反應(yīng) 臨床試驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)：發(fā)生頻率1%的不良反應(yīng)為頭痛、腹瀉、惡心、胃腸脹氣、腹痛、便秘和口干 其它不良反應(yīng)請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)說(shuō)明書(shū) 禁忌 已知對(duì)埃索美拉唑、其它苯并咪唑類(lèi)化合物或本品的任何其他成份過(guò)敏者 其他禁忌請(qǐng)?jiān)斠?jiàn)說(shuō)明書(shū) 注意事項(xiàng) 當(dāng)出現(xiàn)任何報(bào)警癥狀、懷疑有胃潰瘍或已患有胃潰瘍時(shí)，應(yīng)首先排除惡性腫瘤，因?yàn)槭褂帽酒分委熆蓽p輕癥狀，延誤診斷。 質(zhì)子泵抑制劑治療可能會(huì)增加難辨梭狀芽孢桿菌相關(guān)性腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在住院患者中。 應(yīng)避免本品和氯吡