1、高鈣血癥及高血鈣危象,1,正常血清鈣：2.252.75 輕度高鈣：2.753.0 中度升高：3.03.5 重度：3.5 3.5時(shí)出現(xiàn)一系列臨床癥狀，稱高血鈣危象,2,鈣離子生理作用,對細(xì)胞內(nèi)外液容量、滲透壓及酸堿平衡有一定作用，對神經(jīng)肌肉影響更為突出 ( Na+)+(K+) 細(xì)胞應(yīng)激性=a (Ca2+)+(Mg2+)+(H+) 神經(jīng)肌肉興奮性隨鈉鉀離子濃度增加而增高， 隨鈣、鎂、氫離子濃度增高而降低。 鈣離子還是體內(nèi)多種酶的必須離子，能激活或抑制多種酶系統(tǒng)，保持細(xì)胞膜和線粒體通透性。 鈣離子還參與凝血過程，為一凝血因子。,3,體內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié),激素：甲狀旁腺激素（PTH） 降鈣素 1,25（O

2、H）2 D 器官：骨骼 腸道（小腸） 腎臟 （腎小管）,4,病因及發(fā)病機(jī)制,病因：1、甲狀旁腺功能亢進(jìn)；2、惡性腫瘤（乳腺癌骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤和其他累及骨髓的血液系統(tǒng)惡性腫瘤、肉芽腫性疾病結(jié)節(jié)病、結(jié)核、麻風(fēng)、球孢子菌病、組織保健菌病） 發(fā)病機(jī)制： 骨質(zhì)再吸收增加； 腸鈣吸收增加； 尿鈣重吸收增加。,5,三種機(jī)制同時(shí)起作用的病因,1、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：原因甲狀旁腺腺瘤、增生或腺癌；機(jī)理PTH分泌過多骨鈣動(dòng)員入血骨質(zhì)吸收和脫鈣高鈣，磷吸收減少低磷；尿鈣排泄增加尿路結(jié)石；腎損傷。 2、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：由于體內(nèi)刺激甲狀旁腺的因素（低鈣、低鎂、高磷），甲狀旁腺受刺激后增生，從而分泌過多P

3、TH，代償性維持血鈣在正常水平，一般不會(huì)發(fā)生高鈣。 3、三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)：在繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)基礎(chǔ)上，腺體過度增生，超出生理需要，而且腺體中的一個(gè)或幾個(gè)增生轉(zhuǎn)為腺瘤，稱之。本癥一般有引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的原發(fā)?。╒D缺乏性佝僂病、骨軟化癥、嚴(yán)重腎功能不全、妊娠或哺乳婦女等）,6,骨質(zhì)再吸收增加和尿鈣重吸收增加的疾病,惡性腫瘤 1、產(chǎn)生甲狀旁腺激素關(guān)聯(lián)蛋白（PTHrp）的腫瘤肺癌、咽喉癌、口腔癌、食道癌、腎癌、乳腺癌、卵巢癌、T細(xì)胞性白血病。 2、廣泛骨轉(zhuǎn)移瘤； 3、產(chǎn)生其他致高鈣血癥因子的腫瘤。 這些患者血中1,25（OH）2D降低，不能促進(jìn)小腸吸收鈣。,7,骨吸收增加和小腸吸

4、收鈣增加的疾病,1、維生素D中毒：停藥后可恢復(fù)正常 2、肉芽腫性疾病：糖皮質(zhì)激素治療有效,8,腎小管重吸收增加和小腸吸收增加的疾病,乳堿綜合征:大量和牛奶和服用堿性藥物治療消化性潰瘍，可伴高磷酸鹽血癥、代謝性堿中毒、轉(zhuǎn)移性鈣化和腎損傷。,9,骨吸收鈣增加的疾病,1、廣泛性骨轉(zhuǎn)移瘤 2、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥 3、長期臥床 4、褐色細(xì)胞瘤 5、維生素A中毒,10,腎小管鈣重吸收增加的疾病,1、使用噻嗪類利尿劑 2、家族性低尿鈣高血鈣綜合征 3、腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥（愛迪生病多見于20-50歲中青年，主要表現(xiàn)為衰弱無力，體重減輕，色素沉著，血壓偏低，常有低血鈉、低血氯、低血糖和高血鉀、高血鈣等，據(jù)腎上腺

5、皮質(zhì)機(jī)能試驗(yàn)可診斷）,11,高鈣血癥病因分類,PTH依賴性 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 新生兒重癥甲狀旁腺功能亢進(jìn) 鋰相關(guān)性高鈣血癥,12,非PTH依賴性,腫瘤相關(guān)性高鈣血癥：PTHrp介導(dǎo)性、其他體液性綜合體、轉(zhuǎn)移性溶骨性病變及骨髓瘤。 VD過多：VD攝入過多、維生素D3中毒、應(yīng)用大劑量VD類似物、肉芽腫性病變、W ill iam s綜合征。 甲狀腺功能亢進(jìn) 腎上腺皮質(zhì)功能不全 腎衰竭（急性和慢性） 長期制動(dòng) Jansen 病 器官移植后、急性胰腺炎、腹膜透析、AIDS等 家族性低尿鈣高血鈣綜合征 藥物（維生素A、維甲酸、噻嗪類利尿劑、氨茶堿）,13,臨床表現(xiàn),1、胃腸道

6、：厭食、胃腸蠕動(dòng)減弱、惡心、嘔吐、腹脹、便秘、吞咽困難；消化性潰瘍，胰腺炎； 2、泌尿系統(tǒng)：口干、多飲多尿、夜尿增多，尿路結(jié)石，腎功能不全； 3、骨骼系統(tǒng)：骨痛、骨骼畸形、骨折； 4、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、憂郁和精神疾?。粐?yán)重者可步態(tài)不穩(wěn)，語言、聽覺、智力及定向力障礙，甚至木僵、譫妄、昏迷； 5、心血管系統(tǒng)：高血壓、心律失常； 6、腫瘤的相關(guān)表現(xiàn)。,14,高血鈣危象,血鈣急劇升高超過3.75mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)高血鈣危象。常見于甲旁亢和惡性腫瘤患者。 表現(xiàn)：極度疲乏、厭食、惡心嘔吐、多尿、脫水、高熱、虛脫和意識障礙，常出現(xiàn)震顫、精神障礙、嗜睡、昏迷或譫妄，心律失常、腎

7、功能衰竭。,15,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血清鈣和離子鈣測定：血清鈣2.75mmol/L，離子鈣1.25mmol/L可診斷； 2、血清免疫活性甲狀旁腺激素（iPTH）和PTH測定 3、血磷和尿磷測定 4、腎源性cAMP :鑒別甲旁亢和惡性腫瘤 5、PTH關(guān)聯(lián)性蛋白（PTHrp） 6、尿鈣排泄量測定 7、血清1,25（OH）2-D測定：甲旁亢升高，腫瘤降低； 8、血?dú)夥治觯海?）HCO3-：甲旁亢降低，腫瘤正常 （2）血氯/血磷比值：甲旁亢33； 惡性腫瘤正常,16,診斷,排除實(shí)驗(yàn)誤差，止血帶過緊 注意有無脫水及血漿蛋白濃度升高 血漿蛋白每升高10g/L，血清鈣約增加0.2mmol/L。與蛋白結(jié)合的鈣無

8、生理活性。 有條件可測定血清離子鈣。 原發(fā)性血小板增多時(shí)，大量異常活化的血小板在體外釋放鈣，可引起假性高鈣血癥。 校正鈣=實(shí)測鈣+（40-實(shí)測白蛋白）x0.02 鈣mmol/L，白蛋白g/L,17,病因診斷,90%以上由甲狀旁腺功能亢進(jìn)及惡性腫瘤引起。 無癥狀或慢性病程可能為甲旁亢，臨床表現(xiàn)為重癥、急性者多為惡性腫瘤。,18,高鈣血癥,測定PTH水平,測定尿鈣/尿肌肝,VD攝入過多,測定PTHrp和VD水平,VD、PTHrp水平正常,原發(fā)性甲旁亢,骨髓瘤Vit.A中毒甲亢,25（OH）D,行CaSR基因檢測、詳細(xì)回顧家族史,1,25（OH）2-D,可能是FHH,PTH rp,結(jié)節(jié)病、肉芽腫性疾

9、病,惡性腫瘤可能性大,升高,降低,0.03,0.02,陰性,高鈣血癥診斷流程,19,無癥狀PHPT患者手術(shù)指征 （符合其中任何一項(xiàng)即達(dá)到手術(shù)指征）,20,PHPT患者的管理,21,治療,一、擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄 1、生理鹽水：糾正脫水，增加尿鈣排出，開始3-4L/d； 2、利尿：容量補(bǔ)足后利尿，可用速尿，禁用噻嗪類；,22,治療二、應(yīng)用抑制骨吸收藥物,1、二磷酸鹽：最有效，起效2-4天，達(dá)到最大效果4-7天，緩慢靜滴，不良反應(yīng)為腎損傷及抑制礦化，少數(shù)可引起下頜骨壞死。,23,應(yīng)用抑制骨吸收藥物,2、降鈣素：直接抑制破骨細(xì)胞骨吸收，同時(shí)減少腎小管鈣的重吸收，增加尿鈣排泄。 使用2-6小時(shí)內(nèi)可使血鈣平均降低0.5mmol/L，但不能使大多數(shù)患者血鈣水平降低至正常。 劑量：鮭降鈣素2-8U/kg，每6小時(shí)1次，肌肉或皮下注射，停藥24小時(shí)血鈣回升，不適于長期用藥。 3、光輝霉素和硝酸鎵：腎毒性、骨髓移植，