1、缺血性腦卒中合并房顫的篩查及抗凝,心源性腦卒中的現(xiàn)狀,心源性腦卒中的發(fā)生率,1.臨床的病因分布上講，心源性卒中占整個(gè)卒中病人的20%； 2.目前在使用所有的診斷手段后仍有25%的患者原因不明，即隱匿性卒中，實(shí)際上這一部分卒中病人中的大多數(shù)還是心源性卒中。 所以，心源性卒中應(yīng)該占所有卒中的1/3多。,房顫（AF）的患病率高,據(jù)估計(jì)，罹患AF的患者人數(shù)如下: 歐洲: 600萬(wàn) 2 美國(guó): 510萬(wàn) 3 40歲及以上人群中，有將近四分之一的人會(huì)發(fā)生AF (男性：26%，女性 23% )4,1. ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2

2、006;114:e257354 110:1042-653,中國(guó)房顫調(diào)查現(xiàn)狀 我國(guó)一項(xiàng)涵蓋13省份14個(gè)民族的調(diào)查 （29079例，30-85歲） AF患病率：0.77% 患病人數(shù)800萬(wàn) 發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加 男：女=0.9%：0.7% （P=0.013）,房顫相關(guān)性卒中與高致殘率和高死亡率相關(guān),1. Dulli DA, et al. Neuroepidemiology 2003;22:118-123. 2. Lin HJ, et al. Stroke 1996;27:1760-1764.,患者百分比 (%),臨床殘疾1,60,40,0,50,30,20,10,嚴(yán)重的四肢無(wú)力,臥床不起,P0

3、.005,P0.0005,致命性卒中 (%),AF患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增高,P=0.0398,AF患者,不伴AF的患者,AF可導(dǎo)致高昂的醫(yī)療費(fèi)用,在美國(guó)，AF每年總醫(yī)療費(fèi)用估計(jì)達(dá)66.5億美元 (2001) 醫(yī)療資源的使用包括: 350 000次住院 276 000次急診就醫(yī) 234 000次門診就醫(yī) 醫(yī)療費(fèi)用中的大部分源于住院治療產(chǎn)生的直接和間接支出,Coyne KS et al. Value Health 2006;9:34856,中國(guó)房顫患者抗凝治療率和控制率非常低,2/3由房顫引發(fā)的卒中可以通過(guò)適當(dāng)?shù)目鼓委熑缇S生素K拮抗劑（VKA)進(jìn)行預(yù)防(INR 2-3)1 對(duì)于具有一個(gè)以上中度危險(xiǎn)因

4、子的患者建議使用VKA抗凝治療2 一項(xiàng)匯總29項(xiàng)試驗(yàn)，28,044名患者的薈萃分析顯示調(diào)整劑量的華法林能減少缺血性卒中、降低全因死亡率1,缺血性卒中,全因死亡,67%,26%,1. Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:857-867 2. JACC. 2006; 48: 854-906,根據(jù)最新國(guó)際國(guó)內(nèi)指南，我科制定了以下診療指南及流程 缺血性腦卒中患者房顫房撲的篩查流程 缺血性腦卒中合并房顫房撲的臨床診療指南,缺血性腦卒中患者房顫房撲的篩查流程,目的： 在缺血性腦卒中患者中，盡可能把合并房顫、房撲的患者篩查出來(lái)，以盡早制定抗栓策略，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

5、。 范圍： 適用范圍：神經(jīng)內(nèi)科病房。 流程范圍：神經(jīng)內(nèi)科病房。,缺血性腦卒中患者房顫房撲的篩查流程,定義： 急性缺血性腦卒中：包括診斷腦梗死、腦栓塞、TIA的患者。 房顫/房撲：包括持續(xù)性房顫/房撲，陣發(fā)性房顫/房撲。不包括甲亢所致的短期房顫/房撲。 STAF評(píng)分：針對(duì)缺血性卒中患者的房顫篩查評(píng)分。,缺血性腦卒中患者房顫房撲的篩查流程,參考文獻(xiàn)： 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)腦卒中醫(yī)療質(zhì)量控制中心,中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì),中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì).2014 缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作患者合并心房顫動(dòng)的篩查及抗栓治療中國(guó)專家共識(shí). 中華內(nèi)科雜志.2014,53(8):665-671. Ker

6、nan WN, Ovbiagele B, Black HR,et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:2160-2236. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D,et

7、al.2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Rev Esp Cardiol (Engl Ed).2017 Jan;70(1):50.,缺血性腦卒中患者房顫房撲的篩查流程,缺血性卒中患者的房顫篩查（STAF）評(píng)分表,注釋： 1. 血管原因定義：大動(dòng)脈粥樣硬化（癥狀性顱內(nèi)或顱外動(dòng)脈狹窄50%）、影像學(xué)腔隙性梗死（小血管病變）及癥狀性動(dòng)脈夾層。 2.總分0-8。若總分5分， 90%可能性為心源性卒中；若5分，動(dòng)脈源性卒中可能性大。,缺血性

8、腦卒中合并房顫/房撲的臨床診療指南,1.缺血性腦卒中患者房顫/房撲的篩查:見缺血性腦卒中患者房顫/房撲的篩查流程。 2.抗凝策略 瓣膜性心臟病合并房顫：有明確抗凝指征（瓣膜性心臟病是指風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械瓣或生物瓣置換術(shù)后、或二尖瓣修復(fù)合并的房顫） 非瓣膜性房顫/房撲：應(yīng)用CHA2DS2-VASC評(píng)分進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 2分，中-高危卒中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝治療抗凝； 1分，優(yōu)先考慮抗凝，也可應(yīng)用阿司匹林腸溶片（100-300mg口服qd）治療 0分，一般無(wú)需抗凝治療。,3.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：HAS-BLED評(píng)分 針對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)做出抗凝決策 0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)患者； 3分，出血高危人群，可與

9、患者溝通及請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診綜合評(píng)估后給予抗凝治療。在此基礎(chǔ)上給予華法林（嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR）或新型口服抗凝藥。,抗凝時(shí)機(jī)：卒中或TIA發(fā)作后的房顫患者啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)采用1-3-6-12法則。 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)機(jī)。,抗凝藥物的選擇,瓣膜性心臟病所致房顫/房撲：首選華法林。 HAS-BLED評(píng)分0-2分 以前正在口服華法林,調(diào)整華法林達(dá)標(biāo)（二尖瓣置換患者2.5-3.5，余患者INR2.0-3.0）。 以前未口服華法林，從1-3mg每天開始，每3天復(fù)查凝血常規(guī)，如不達(dá)標(biāo)，按原劑量的5%-20%加量，直至INR達(dá)標(biāo)。INR達(dá)標(biāo)前要聯(lián)用低分子肝素5000單位皮下注射q12h。 HAS-

10、BLED評(píng)分3分，應(yīng)與患者充分溝通后給予上述治療。,非瓣膜性心臟病所致房顫/房撲 可按瓣膜性心臟病原則應(yīng)用華法林。 也可更換為新型口服抗凝藥，如達(dá)比加群150mg bid。更換的時(shí)機(jī)需依據(jù)INR值，若INR達(dá)標(biāo)，須隔日開始更換，若INR未達(dá)標(biāo)，可當(dāng)日直接更換。 如HAS-BLED評(píng)分3分，應(yīng)與患者充分溝通后給予上述治療。,如與患者充分溝通后，患者不能接受抗凝藥物，可口服阿司匹林腸溶片100mg qn或小劑量阿司匹林與氯吡格雷聯(lián)用以抗血小板聚集治療。,口服抗凝藥期間凝血常規(guī)的監(jiān)測(cè),應(yīng)用華法林的患者，未達(dá)標(biāo)之前每3天復(fù)測(cè)一次凝血常規(guī)；達(dá)標(biāo)后住院病人每周復(fù)測(cè)一次，門診患者如華法林劑量穩(wěn)定可每月復(fù)測(cè)一次。 應(yīng)用達(dá)比加群患者，無(wú)需常規(guī)復(fù)測(cè)凝血常規(guī)。,出院標(biāo)準(zhǔn) 符合腦梗死或TIA的出院標(biāo)準(zhǔn)。 已制定了出院后的抗栓策略。,出院醫(yī)囑 藥物指導(dǎo)：注意特別說(shuō)明抗凝藥物用法，注意事項(xiàng)。 隨訪時(shí)機(jī)：出院后2周、90天門診復(fù)查一次，包括凝血常規(guī)、肝腎功、心電圖等，半年復(fù)查心臟彩超、動(dòng)態(tài)心電圖。需檢測(cè)INR的患者需根據(jù)患者具體情況制定隨訪時(shí)機(jī)。 發(fā)生哪些情況需就診：a.出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或原有的癥狀加重；b.出現(xiàn)心慌、胸悶等心臟癥狀，以及肢體疼痛、腹痛等臟器栓塞的癥狀。,相關(guān)質(zhì)量指標(biāo),指標(biāo)：合并房顫、房撲的缺