1、2012年ADA糖尿病 診療指南,醫(yī)教部,糖尿病是一種慢性疾病，醫(yī)務(wù)工作者需要對(duì)糖尿病患者進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理、自我管理教育和支持，才能達(dá)到預(yù)防急性并發(fā)癥和減少長(zhǎng)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的目的。但是，糖尿病護(hù)理是復(fù)雜的，除了控制血糖還有很多問題需要解決。大量的證據(jù)表明有一系列干預(yù)措施可以改善糖尿病結(jié)局。 為了對(duì)所提供的治療方法、治療目的和評(píng)估治療效果的方法進(jìn)行澄清編碼，美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）制定了一套分級(jí)系統(tǒng)（表1），證據(jù)分級(jí)在每一條建議后會(huì)以A、B、C、E列出。,附注： A1C診試驗(yàn)是應(yīng)用一種經(jīng)過國(guó)家糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃（NGSP）授權(quán)的方法測(cè)定。 2010年ADA指南已將HbA1C6.5%作為糖尿病診斷

2、標(biāo)準(zhǔn)之一。 目前在我國(guó)不推薦在我國(guó)采用HbA1C診斷糖尿病。,一、分類及診斷,A、分類 共有四種： 1型糖尿病(細(xì)胞顯著減少或消失導(dǎo)致胰島素顯著下降或絕對(duì)缺乏) 2型糖尿病(胰島素抵抗背景下的胰島素分泌缺陷) 其他特殊類型，例如，細(xì)胞功能遺傳缺陷，胰島素作用遺傳缺陷，胰島素外分泌 妊娠糖尿病(人妊娠期間明確診斷的糖尿病),有些患者因同時(shí)具有1型和2型的特點(diǎn)而無法進(jìn)行明確歸類。（例如：被診斷為2型糖尿病的患者可能也會(huì)出現(xiàn)酮癥酸中毒）因此根據(jù) 2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南： 如果對(duì)于診斷有任何不確定時(shí)，可先做一個(gè)臨時(shí)型分類，用于指導(dǎo)治療。然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估和分型。血清C肽和GA

3、D抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測(cè)有助于鑒別診斷，但不能作為建立診斷的必要證據(jù)。,B.糖尿病的診斷,多年來，糖尿病診斷都是以血糖（PG）為標(biāo)準(zhǔn)，包括空腹血糖（FPG）和口服75g葡糖糖耐量試驗(yàn)（OGTT）2h PG。（見表2） 同一患者進(jìn)行2中不同實(shí)驗(yàn)，如果只有其中一種實(shí)驗(yàn)結(jié)果在診斷界值以上，那么應(yīng)重復(fù)進(jìn)行該實(shí)驗(yàn)進(jìn)行確診。 對(duì)于反復(fù)檢測(cè)時(shí)現(xiàn)兩種不同情況時(shí)，測(cè)試結(jié)果往往接近診斷閾值。醫(yī)務(wù)人員可進(jìn)行隨訪，并在36個(gè)月后重復(fù)檢測(cè)。,C.糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加（糖尿病前期）的分類,IFG和IGT被稱為糖尿病前期，此類人群的血糖水平未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)但高于正常水平，包括空腹血糖受損（IFG）或

4、糖耐量減低（IGT） 我國(guó)目前定義（ IFG）為：空腹血糖6.16.9mmol/L，OGTT 2hPG7.8mmol/L。 IGT定義為： OGTT 2hPG7.811.0mmol/L。 此類本身不應(yīng)該被視為臨床實(shí)體，而應(yīng)視為糖尿病和心血管疾病的高危因素。,二、無癥狀糖尿病患者的檢測(cè),超重或肥胖（BMI25 kg/m），有至少一項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素（見表4）的無癥狀成人，無論年齡，都應(yīng)考慮進(jìn)行2型糖尿病篩查和未來糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于沒有這些危險(xiǎn)因素者應(yīng)在45歲開始進(jìn)行糖尿病篩查（B） 如果檢測(cè)結(jié)果正常，應(yīng)至少每隔3年重復(fù)檢測(cè)。（E） 2型糖尿病篩查和未來糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容包括：A1C、FPG和

5、75g OGTT 2h PG。（B）,A.成人2型糖尿病和2型糖尿病風(fēng)險(xiǎn)篩查,正常測(cè)血糖的簡(jiǎn)單測(cè)試進(jìn)行篩查。 血糖負(fù)荷的持續(xù)時(shí)間是提示預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。 對(duì)于任何年齡BMI25kg/m、且至少有一個(gè)其他危險(xiǎn)因素的個(gè)體都應(yīng)考慮做糖尿病篩查。 45歲及以上人群即使無其他危險(xiǎn)因素，也應(yīng)進(jìn)行糖尿病篩查。 無癥狀成人糖尿病篩查標(biāo)準(zhǔn)見表4，檢測(cè)時(shí)間間隔暫定為3年。,B.兒童2型糖尿病的篩查,雖然對(duì)于兒童青少年這個(gè)總體而言，糖尿病患者比較少，但是在過去十年中，青少年2型糖尿病的發(fā)病率急劇上升，特別是在少數(shù)種族的青少年人群。和成年糖尿病篩查的建議一樣，存在高危因素或有遠(yuǎn)期糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的兒童和青少年應(yīng)在醫(yī)院

6、進(jìn)行糖尿病篩查。篩查建議見表5.,表5 無癥狀兒童2型糖尿病篩查,標(biāo)準(zhǔn) 超重(BMI大于同一年齡和性別組的第85百分位數(shù)，身高標(biāo)準(zhǔn)體重大于第85百分位數(shù)，或體重大于身高對(duì)應(yīng)的理想體重的120%) 加以下危險(xiǎn)因素中的任意2個(gè)： 一級(jí)或二級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史 易感民族/種族(如，美國(guó)黑人、拉丁美洲人、美國(guó)印第安人、美國(guó)亞籍人、太平洋島國(guó)居民) 有胰島素抵抗體征，或存在胰島素抵抗相關(guān)疾病(如，黑棘皮病、高血壓、血脂異常、多囊卵巢綜合癥、孕齡出生體重小) 篩查起始年齡：10歲或青春期開始(如青春期開始較早) 篩查頻率：每年3次,C.1型糖尿病篩查,通常表現(xiàn)為糖尿病的急性癥狀，血糖顯著升高。 檢測(cè)

7、胰島細(xì)胞自身抗體能夠確定1型糖尿病危險(xiǎn)個(gè)體,三、妊娠期糖尿病（GDM）的檢查與診斷,GDM被定義為妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常。但是在首次產(chǎn)前檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有糖尿病的婦女，應(yīng)明確診斷為糖尿病，而不是GDM。2型糖尿病危險(xiǎn)因素見表4，篩查方法為2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2 所有未被確診的婦女在孕2428周都需進(jìn)行75g OGTT實(shí)驗(yàn)。目前GDM篩查和診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體見表6.,對(duì)于那些有危險(xiǎn)因素的孕婦，首次產(chǎn)前檢查進(jìn)行2型糖尿病篩查時(shí)，采用2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。（B） 對(duì)于之前未發(fā)現(xiàn)糖尿病的婦女，妊娠2428周時(shí)進(jìn)行妊娠糖尿?。℅DM）篩查，使用75gOGTT 2h實(shí)驗(yàn)，診斷切點(diǎn)見表6。（B）

8、 對(duì)于GDM婦女，產(chǎn)后612周進(jìn)行2型糖尿病篩查，使用除A1C以外的檢測(cè)方法。（E） 曾被確診有GDM的婦女，應(yīng)在產(chǎn)后進(jìn)行終身糖尿病或糖尿病前期篩查，頻率為至少每3年1次。（B）、 曾被確診有GDM的婦女，如果發(fā)現(xiàn)有糖尿病前期，為了預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生，應(yīng)該接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療。（A）,2010年中國(guó)2型糖尿病防治指南：所有妊娠婦女應(yīng)在2428周采取以下兩種方法之一測(cè)定血糖。 一步法：進(jìn)行75gOGTT檢測(cè)，空腹血糖5.3mmol/L，服糖后1h10.0mmol/L ，服糖后2h 8.6mmol/L， 服糖后3h 7.8mmol/L；2個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)高于上述標(biāo)準(zhǔn)可確診。 兩步法：先行5

9、0gOGTT進(jìn)行初篩，服糖后1h血糖高于7.2mmol/L者進(jìn)行75gOGTT,四、預(yù)防/延遲2型糖尿病,對(duì)于IGT（A）、IFG（E）或A1C5.7%6.4%（E）患者，應(yīng)進(jìn)行有效的持續(xù)干預(yù)計(jì)劃以達(dá)到減輕體重7%、增加體力活動(dòng)（每周至少有150分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，如步行）。 隨訪咨詢應(yīng)該隊(duì)取得成功很重要。（B） 考慮到糖尿病預(yù)防潛在的成本效益，這些計(jì)劃所產(chǎn)生的費(fèi)用應(yīng)由的三方支付。（B） IGT（A）、IFG（E）或A1C 5.7%6.4%（E）患者，尤其是BMI35 kg/m、年齡60歲、曾經(jīng)被確診為GDM的人，可考慮使用二甲雙胍來預(yù)防2型糖尿病。（A） 對(duì)于那些糖尿病前期人群，建議進(jìn)行糖尿

10、病篩查，至少每年1次。（E）,五、糖尿病的治療,A.初步評(píng)估 B.糖尿病管理 C.血糖控制,一個(gè)完整的糖尿病醫(yī)療評(píng)估應(yīng)包括： 1.糖尿病分型 2.檢查存在的糖尿病并發(fā)癥，對(duì)已明確糖尿病診斷的患者進(jìn)行治療相關(guān)回顧 3.幫助制定管理計(jì)劃以及為持續(xù)治療提供基礎(chǔ)。關(guān)注糖尿病患者整體治療的相關(guān)因素，有助于保證健康管理團(tuán)隊(duì)為患者提供最佳的管理。,A.初步評(píng)估,B.糖尿病管理,糖尿病患者應(yīng)接受一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的管理，這樣的團(tuán)隊(duì)包括：醫(yī)生、護(hù)師、醫(yī)生助理、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、有糖尿病治療經(jīng)驗(yàn)的精神專家。 糖尿病管理計(jì)劃應(yīng)能在患者及其家人、醫(yī)生及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的其他成員之間起到協(xié)助治療的紐帶作用。,C.血糖控制,1.評(píng)

11、估 有兩項(xiàng)措施可以用來評(píng)估血糖控制管理計(jì)劃的有效性，包括： 自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）或組織間液血糖濃度監(jiān)測(cè) A1C檢測(cè) 2.成人血糖控制目標(biāo),中國(guó)2型糖尿病防治指南：開始自我血糖監(jiān)測(cè)前應(yīng)由醫(yī)師或護(hù)士對(duì)糖尿病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)技術(shù)和監(jiān)測(cè)方法的指導(dǎo)，包括如何測(cè)血糖、何時(shí)監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)頻率和如何記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。醫(yī)師或糖尿病管理小組每年應(yīng)檢查12次患者自我血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)和校準(zhǔn)血糖儀，尤其是自我監(jiān)測(cè)結(jié)果與A1C或臨床情況不符時(shí)。 自我血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)：餐前血糖監(jiān)測(cè)，餐后血糖監(jiān)測(cè)，睡前血糖監(jiān)測(cè)，夜間血糖監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。,b.A1C 對(duì)于那些血糖達(dá)標(biāo)并血糖控制穩(wěn)定的

12、患者，每年至少監(jiān)測(cè)2次A1C。（E） 對(duì)于那些治療方案改變或血糖未達(dá)標(biāo)的患者，A1C檢測(cè)應(yīng)每3個(gè)月1次。（E） 為了能夠更快的調(diào)整治療方案，可使用POCA1C（床旁A1C）檢測(cè)。（E）,中國(guó)2型糖尿病防治措施：標(biāo)準(zhǔn)的A1C檢測(cè)方法正常范圍內(nèi)為4%6%，在治療之初建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每36個(gè)月檢查一次。對(duì)于患有貧血和血紅蛋白可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評(píng)價(jià)血糖的控制。,A1C檢測(cè)也有一定的局限性。必須知曉紅細(xì)胞更新（溶血、失血）和異常血紅蛋白對(duì)A1C檢測(cè)的影響，尤其在與患者而臨床情況不一致時(shí)。A1C監(jiān)測(cè)不能反映血糖穩(wěn)定和低血糖事件。 SMBG聯(lián)合A1C檢測(cè)是全面評(píng)

13、估血糖控制情況最好的方法，A1C也可以用來評(píng)估血糖儀數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性或作為SMBG的補(bǔ)充檢測(cè)工具。 A1C水平和平均血糖水平之間的關(guān)系見表8.,表8 A1C水平和平均血糖水平之間的關(guān)系 A1C （%） 平均血糖mmol/L 6 7.0 7 8.6 8 10.2 9 11.8 10 13.4 11 14.9 12 16.5,2.成人血糖控制目標(biāo),降低A1C至7%左右或以下，可減少糖尿病患者的微血管并發(fā)癥。（B） 某些患者達(dá)標(biāo)是無嚴(yán)重低血糖或其他不良影響，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)值。（C） 不太嚴(yán)格的A1C目標(biāo)值可能適合以下患者：既往有嚴(yán)重低血糖史，預(yù)期壽命短，進(jìn)展性的微血管或大血管并發(fā)癥，廣泛的伴發(fā)癥

14、，雖然經(jīng)過DSME、適當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)、多種降糖途徑后血糖仍不能達(dá)標(biāo)的長(zhǎng)病程糖尿病患者。（B）,中國(guó)2型糖尿病防治指南：一般情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)7%。但是血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化。病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)HbA1c水平盡可能接近正常水平。 兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預(yù)期壽命短及合并心血管疾病或嚴(yán)重的急、慢性疾病等患者血糖控制目標(biāo)適當(dāng)放寬。要避免因此出現(xiàn)并發(fā)癥和高血糖 在調(diào)整治療方案時(shí)，可將HbA1c 7%作為2型糖尿病患者啟動(dòng)臨床治療或需要調(diào)整治療方案的重要判斷標(biāo)準(zhǔn)。血糖控制應(yīng)根據(jù)自我血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果以及HbA1c水平

15、綜合判斷。,針對(duì)許多非妊娠成人的血糖控制目標(biāo)見表9，這些建議以A1C為血糖控制基本目標(biāo)，A1C是并發(fā)癥的主要指標(biāo) 關(guān)于妊娠糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)，第五次國(guó)際妊娠期糖尿病工作會(huì)議指南提出的孕婦毛細(xì)血管血糖控制目標(biāo)為： 餐前血糖：5.3 mmol/L同時(shí)達(dá)到以下倆條之一： 餐后1小時(shí)血糖： 7.8 mmol/L 餐后2小時(shí)血糖：6.7 mmol/L,針對(duì)1型或2型糖尿病患者妊娠，最近的一項(xiàng)共識(shí)聲明建議了以下血糖控制最佳目標(biāo)（在不增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的前提下）： 餐前、睡前和夜間血糖值在3.35.4 mmol/L 餐后血糖峰值在5.47.1 mmol/L A1C6.0%,D.治療辦法,1.1型糖尿病

16、的治療 DCCT實(shí)驗(yàn)清楚地表明，胰島素強(qiáng)化治療（每日至少3次胰島素注射、持續(xù)皮下胰島素輸注/CSII治療或胰島素泵治療）是改善血糖和臨床結(jié)局的重要組成部分。 2.2型糖尿病的治療,1型糖尿病治療建議包括： 使用劑量不同的胰島素注射（每天34次基礎(chǔ)和餐食胰島素注射）或CSII治療 餐食胰島素的劑量和碳水化合物的攝入量、餐前血糖水平和預(yù)期的體力活動(dòng)相匹配 對(duì)于許多患者（尤其是低血糖頻發(fā)者），應(yīng)使用胰島素類似物。,2型糖尿病的治療 一旦被確診，如無二甲雙胍禁忌，應(yīng)立即開始生活方式干預(yù)聯(lián)合二甲雙胍治療。（A） 對(duì)于新診患者，如果有明顯癥狀和/或血糖（或A1C）偏高，考慮使用胰島素治療。（E） 如果非胰

17、島素治療已達(dá)到藥物的最大耐受劑量，而A1C在36個(gè)月內(nèi)未達(dá)標(biāo)或保持，應(yīng)增加第二種口服制劑（GLP1受體激動(dòng)劑）或胰島素。（E）,專家共識(shí)聲明給出的2型糖尿病高血糖管理建議，要點(diǎn)包括： 1).2型糖尿病一旦被確診應(yīng)立即開始生活干預(yù)（MNT和運(yùn)動(dòng)）聯(lián)合二甲雙胍治療 2).下一步治療是增加藥物（包括早期使用胰島素治療）。管理的目標(biāo)是達(dá)到并保持建議的血糖水平（如，A1C7%）。如果A1C未達(dá)標(biāo)，應(yīng)在原治療方案的基礎(chǔ)上增加另外一類降糖藥。 為了指導(dǎo)個(gè)體化治療，ADA與EASD（歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)）聯(lián)合發(fā)布了2型糖尿病患者的用藥類別和組合。詳細(xì)參加表10,E.醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療,基本建議 能量平衡、超重和肥胖

18、糖尿病一級(jí)預(yù)防 糖尿病管理（宏量營(yíng)養(yǎng)素） 其他營(yíng)養(yǎng)建議,基本建議 對(duì)于糖尿病前期或糖尿病患者，為了達(dá)標(biāo)，必要時(shí)應(yīng)接受MNT（醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療），最好由專業(yè)的熟悉糖尿病MNT的注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師來完成。（A） 由于MNT能減少醫(yī)療費(fèi)用和改善預(yù)后（B），應(yīng)被醫(yī)保或其他第三方支付機(jī)構(gòu)覆蓋。（E）,能量平衡、超重和肥胖 對(duì)于所有糖尿病或有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的人群，如果超重或肥胖應(yīng)進(jìn)行減肥。（A） 減肥方法包括：低碳水化合物飲食、低脂低熱量飲食和地中海飲食。這些方法可能在短期內(nèi)（最多2年）有效。（A） 對(duì)于選擇低碳水化合物飲食的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝入量（腎病患者），根據(jù)需要調(diào)整降糖方案。（E） 體力活動(dòng)和行為

19、矯正是減肥計(jì)劃的重要組成部分，有利于維持減肥后的體重。（B）,糖尿病一級(jí)預(yù)防 對(duì)于2型糖尿病高危人群，以生活方式干預(yù)為重點(diǎn)的方案應(yīng)包括：適度減肥（減少原體重的7%）和定期進(jìn)行體力活動(dòng)（150分鐘/周），以及膳食干預(yù)（包括低熱量和低脂飲食），生活方式干預(yù)可減少糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（A） 對(duì)于2型糖尿病危險(xiǎn)人群，應(yīng)鼓勵(lì)達(dá)到美國(guó)農(nóng)業(yè)部（USDA）所建議的膳食纖維攝入量（14g膳食纖維/1000千卡）以及膳食中應(yīng)含有全谷物類食物（占碳水化合物攝入量的一半）。（B） 對(duì)于2型糖尿病危險(xiǎn)人群，建議減少含糖飲料的攝入。（B）,宏量營(yíng)養(yǎng)素 為了配合糖尿病患者的治療目標(biāo)和個(gè)人喜好，碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例可

20、以有所調(diào)整。（C） 不論是采用碳水化合物計(jì)算法、交換份法或根據(jù)經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，監(jiān)測(cè)碳水化合物攝入量對(duì)于實(shí)現(xiàn)血糖控制仍然很關(guān)鍵。（B） 飽和脂肪的攝入量應(yīng)小于總熱量的7%。（B） 降低反式脂肪的攝入量可降低LDLC密度和升高HDLC（A），因此反式脂肪酸的攝入量反應(yīng)減至最低。（E）,其他營(yíng)養(yǎng)建議 如果成人糖尿病患者飲酒，應(yīng)適量（成年女性每天最多1份，成年男性每天最多2份），同時(shí)應(yīng)采取額外的預(yù)防措施來防止低血糖。（E） 因?yàn)槿狈τ行院烷L(zhǎng)期安全性的證據(jù)，不建議常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑，如維生素E、維生素C和胡蘿卜素。（A） 為了達(dá)到所有微量營(yíng)養(yǎng)素的每日推薦量（RDA）/膳食參考攝入量（DRI），個(gè)體化的膳食計(jì)劃

21、應(yīng)包括對(duì)食物選擇的優(yōu)化。（E）,F.糖尿病自我管理,糖尿病患者自確診之日起需要按照糖尿病自我教育國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)接受DSME。（B） DSME的核心是有效地自我管理和改善生活質(zhì)量，因此應(yīng)將其作為治療的一部分進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)。（C） DSME應(yīng)關(guān)注心理問題，因?yàn)榱己玫那榫w狀態(tài)有利于糖尿病結(jié)局。（C） 由于DSME可以節(jié)約成本和改善糖尿病結(jié)局（B），因此應(yīng)將起納入第三方付款范圍。（E）,G.體力活動(dòng),建議進(jìn)行至少150分鐘/周的中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)（達(dá)到最大心率的50%70%），每周至少運(yùn)動(dòng)3天，最多連續(xù) 2天不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。（A） 在沒有禁忌癥的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)2型糖尿病患者進(jìn)行力量訓(xùn)練，每周至少兩次。（A）,H

22、.心理和社會(huì)學(xué)評(píng)估和護(hù)理,把心理和社會(huì)狀況評(píng)估作為糖尿病管理的一部分是合理的。（E） 心理社會(huì)學(xué)篩查和隨訪應(yīng)包括但不限于：對(duì)疾病的態(tài)度，對(duì)醫(yī)療管理和結(jié)局的預(yù)期，情感/情緒，整體和與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量，資源（經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和情感），精神病史。（E） 心理社會(huì)問題的篩查包括自我管理不佳時(shí)會(huì)產(chǎn)生的抑郁和糖尿病相關(guān)的痛苦、焦慮、進(jìn)食失調(diào)和認(rèn)知功能障礙。（C）,J.并發(fā)疾病時(shí),任何導(dǎo)致血糖惡化的病情都需要更頻繁的檢測(cè)血糖和血尿酮體。 如果出現(xiàn)伴有酮癥、嘔吐或意識(shí)模糊，應(yīng)立即與護(hù)理溝通，必須保證患者足夠的液體和熱量攝入。 住院的糖尿病患者應(yīng)由糖尿病管理專家進(jìn)行治療。,K.低血糖,葡萄糖（1520g）是低血糖

23、發(fā)作而患者仍有意識(shí)時(shí)的首選，含有其他形式葡萄糖的碳水化合物也可用。如果治理15min后SMBG結(jié)果顯示仍存在低血糖，重復(fù)上述治療。SMBG顯示血糖恢復(fù)正常，為了防止低血糖發(fā)生，患者應(yīng)增加一次正餐或零食。 所有具有發(fā)生嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)因素的患者都應(yīng)備有胰高血糖素，且看護(hù)或家人應(yīng)會(huì)注射。 對(duì)于有過無癥狀性血糖或發(fā)生過至少1次嚴(yán)重低血糖的患者，為了避免低血糖復(fù)發(fā)，應(yīng)放寬血糖控制目標(biāo)。,L.減肥手術(shù),BMI35Kg/m且有2型糖尿病的人群中，生活方式和藥物治療難以控制糖尿病或相關(guān)并發(fā)癥時(shí)，減肥手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一。（B） 行減肥手術(shù)的2型糖尿病患者需終身接受生活方式指導(dǎo)和醫(yī)療監(jiān)測(cè)。（B） 雖然小規(guī)模實(shí)驗(yàn)顯示，減肥手術(shù)對(duì)BMI在3035Kg/m的2型糖尿病患者的血糖控制有益，但是目前沒有足夠的證據(jù)支持BMI35Kg/m的患者行減肥手術(shù)。（E） 在