1、2017 AHA/ACC/HFSA 心衰管理指南更新要點(diǎn),2017年4月，ACC/AHA/HFSA 聯(lián)合更新發(fā)布了心力衰竭的管理指南,Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.,2017年4月，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)以及美國(guó)心衰學(xué)會(huì)(HFSA)聯(lián)合更新發(fā)布了心力衰竭的管理指南，該指南在2013年心衰指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新 指南集中更新的內(nèi)容包括生物標(biāo)志物， C期HFrEF新治療， HFpEF進(jìn)展，重要合并癥(包括睡眠呼吸暫停，貧血和高血壓等)，心衰預(yù)防新見(jiàn)解,17年指南對(duì)B、C級(jí)證據(jù)級(jí)別進(jìn)一步細(xì)分,B-R：隨機(jī) B-NR：非隨機(jī)

2、 C-LD：有限數(shù)據(jù) C-EO：專(zhuān)家觀點(diǎn),Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要點(diǎn),生物標(biāo)志物,重要并發(fā)癥,藥物治療,指南指出：多種原因均可引起利鈉肽水平升高,Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.,生物標(biāo)志物可用于預(yù)防心衰,對(duì)存在心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦基于利鈉肽進(jìn)行篩查，然后開(kāi)展包括心血管專(zhuān)科醫(yī)生優(yōu)化指南指導(dǎo)藥物治療(GDMT)在內(nèi)的團(tuán)隊(duì)管理，從而預(yù)防左室收縮或舒張功能不全或新發(fā)心衰。(IIa , B-R),更新：新證據(jù)提示利鈉肽篩查和早期干預(yù)也許可以預(yù)防心衰,

3、Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.,生物標(biāo)志物可用于診斷心衰,對(duì)于存在呼吸困難的患者，推薦測(cè)定利鈉肽，以診斷或排除心衰(I , A) (修訂),Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.,生物標(biāo)志物可用于預(yù)測(cè)預(yù)后或附加風(fēng)險(xiǎn)分層,預(yù)測(cè)預(yù)后,進(jìn)一步危險(xiǎn)分層,推薦慢性心衰患者測(cè)量BNP或NT-proBNP來(lái)明確預(yù)后或疾病的嚴(yán)重程度,推薦急性失代償性心衰患者在入院時(shí)測(cè)量基線利鈉肽和/或心臟肌鈣蛋白以明確預(yù)后,修訂,推薦患者在心衰住院期間測(cè)量出院前利鈉肽水平以明確出院后預(yù)后情況,對(duì)于慢性心衰患者，測(cè)定其他臨床可用的指

4、標(biāo)，例如心肌損傷或纖維化的生物標(biāo)志物，可用于進(jìn)一步危險(xiǎn)分層,更新,修訂,延續(xù)13年指南推薦,Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.,Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.,心衰A/B期,心衰C/D期,急性心衰/住院,心衰危險(xiǎn),預(yù)防,診斷,BNP或 NT-proBNP (IIa級(jí)推薦),BNP或 NT-proBNP (I級(jí)推薦),BNP或 NT-proBNP (I級(jí)推薦),BNP或 NT-proBNP (I級(jí)推薦),BNP或NT-proBNP 及肌鈣蛋白(I級(jí)推薦),評(píng)估預(yù)后或進(jìn)一步危險(xiǎn)分層,其它心肌損傷或纖

5、維化標(biāo)志物* (IIb級(jí)推薦),出院前BNP 或NT-proBNP (IIa級(jí)推薦),門(mén)診新發(fā)呼吸困難患者,NYHA II-IV,急性呼吸困難 急診診治,ADHF 住院治療,其它心肌損傷或纖維化標(biāo)志物* (IIb級(jí)推薦),生物標(biāo)志物的應(yīng)用指征,* 包括可溶性ST2受體、半乳凝素-3、高敏肌鈣蛋白,小結(jié),多種原因均可引起利鈉肽水平升高 生物標(biāo)志物可用于預(yù)防心衰、診斷心衰、預(yù)測(cè)預(yù)后或附加風(fēng)險(xiǎn)分層 指南對(duì)各種生物標(biāo)志物在心衰各階段的應(yīng)用指征也有詳細(xì)推薦,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要點(diǎn),生物標(biāo)志物,重要并發(fā)癥,藥物治療,HFrEF C期藥物治療推薦(一)：,Yancy CW,et al

6、. Circulation. 2017 Apr 28.,對(duì)于慢性HFrEF患者，推薦給予RAS抑制劑(ACEI I,A、ARB I,A、ARNI I,B-R)聯(lián)合基于證據(jù)的受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑治療，以降低發(fā)病率和死亡率 (更新),HFrEF C期藥物治療推薦(二)：ARNI,Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.,沙庫(kù)巴曲纈沙坦是首個(gè) 血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI),沙庫(kù)巴曲纈沙坦是一種新型藥物，可同時(shí)抑制NEP和阻斷AT1R1-3 沙庫(kù)巴曲纈沙坦是以下兩種成分以1:1摩爾比例結(jié)合而成的鹽復(fù)合物晶體：2,3 沙庫(kù)巴曲 一種前體藥物

7、，進(jìn)入體內(nèi)后代謝成活性NEP抑制劑LBQ657 纈沙坦 AT1R阻斷劑,沙庫(kù)巴曲纈沙坦 的3D結(jié)構(gòu)1,4,AT1R=血管緊張素1型受體；ARNI= angiotensin receptor-neprilysin inhibitor;血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑；NEP=腦啡肽酶,Bloch and Basile. J Clin Hypertens 2010;12:80912 Gu et al. J Clin Pharmacol 2010;50:40114 Langenickel and Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg 012;9:e1319 Fen

8、g et al. Tetrahedron Lett 2012;53:2756,沙庫(kù)巴曲纈沙坦經(jīng)化學(xué)反應(yīng)結(jié)合而成，最小晶體結(jié)構(gòu)單元由以下組成2 6個(gè)沙庫(kù)巴曲分子(陰離子) 6個(gè)纈沙坦分子(陰離子) 18個(gè)鈉離子(陽(yáng)離子) 15個(gè)水分子 纈沙坦的分子基團(tuán)與沙庫(kù)巴曲的分子基團(tuán)以氫鍵相結(jié)合 電子顯微鏡下的晶體形態(tài)形態(tài)是超薄六邊形晶體組成的白色晶體粉末,沙庫(kù)巴曲纈沙坦是一種新型的鹽復(fù)合物晶體,Novartis Data on File: 沙庫(kù)巴曲纈沙坦 Investigators Brochure Edition 16, March 25, 2015; Feng et al. Tetrahedron L

9、ett 2012;53:2756;,電子顯微鏡下的沙庫(kù)巴曲纈沙坦晶體形態(tài)2,血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)沙庫(kù)巴曲纈沙坦同時(shí)作用于利鈉肽系統(tǒng)和RAAS,血管舒張 血壓 交感神經(jīng)活性 醛固酮分泌 心肌纖維化 心肌肥大 利鈉/利尿,非活性片段,腦啡肽酶,ANP, BNP, CNP, 其他血管活性肽*,AT1 R,血管收縮 血壓 交感神經(jīng)活性 醛固酮分泌 心肌纖維化 心肌肥大 水鈉潴留,血管緊張素原 (肝臟分泌),Ang I,Ang II,RAAS,沙庫(kù)巴曲 (AHU377; 前體藥物),抑制,增強(qiáng),*腦啡肽酶底物(按與腦啡肽酶的親和力排序)：ANP, CNP, Ang II, Ang

10、I,腎上腺髓質(zhì)素, P物質(zhì), 緩激肽, 內(nèi)皮素-1, BNP ANP=心房利鈉肽; BNP= B型利鈉肽;CNP= C型利鈉肽; NEP=腦啡肽酶;,1.Levin ER, et al. Natriuretic peptides. N Engl J Med. 1998;339:3218; 2. Nathisuwan S, Talbert RL. Pharmacotherapy. 2002;22:2742; 3. Schrier RW, Abraham WT. N Engl J Med. 1999;341:57785; 4. Langenickel H, Dole WP. Drug Discov

11、ery Today:Ther Strateg. 2012;9:e131e135; 5. Feng L, et al. Tetrahedron Letters. 2012:53:275276.,17,PARADIGM-HF 研究 Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure,主要終點(diǎn)：心血管死亡或因心衰住院復(fù)合終點(diǎn)累積發(fā)生率,研究設(shè)計(jì),主要終點(diǎn)：心血管死亡或住院的復(fù)合終點(diǎn),McMurray JJ, et al. N En

12、gl J Med. 2014 Sep 11;371(11):993-1004.,主要終點(diǎn)： 沙庫(kù)巴曲纈沙坦 較ACEI(依那普利)進(jìn)一步降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)20%,McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:9931004,累積f發(fā)生率,累積f發(fā)生率,沙庫(kù)巴曲纈沙坦較依那普利進(jìn)一步降低 心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)20%、首次因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)21%,McMurray et al. N Engl J Med 2014;371:9931004,心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),首次因心衰住院風(fēng)險(xiǎn),0,0.2,0.4,0.3,0.1,隨機(jī)后時(shí)間(天),HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89)

13、P 0.001,1005 994,4187 4212,3922 3883,3663 3579,3018 2922,2257 2123,1544 1488,896 853,249 236,具有風(fēng)險(xiǎn)的患者,21%,0,0.2,0.1,HR=0.79 (95%CI: 0.71-0.89) P 30 mL/min，肌酐2. 5mg/dL，血鉀30 mL/min，肌酐2. 5mg/dL，血鉀5.0 mEq/L)，或許可以考慮醛固酮受體拮抗劑以減少入院風(fēng)險(xiǎn) HFpEF患者常規(guī)使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制劑來(lái)增加活力或改善生活質(zhì)量，是無(wú)效的,2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南要點(diǎn),生物標(biāo)志物,重要并

14、發(fā)癥,藥物治療,貧血的管理,對(duì)于NYHA II-III級(jí)心衰伴鐵缺乏(鐵蛋白100 ng/mL，或者鐵蛋白為100-300 ng/mL，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20%)患者，靜脈注射鐵替代療法可能有助于改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量 (更新),對(duì)于心衰和貧血患者，不推薦使用紅細(xì)胞生成素刺激因子來(lái)改善發(fā)病率和死亡率 (更新),Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.,高血壓的管理(新增章節(jié)),治療高血壓以降低心衰的發(fā)病率,HFrEF C期患者的高血壓治療,HFpEF C期患者的高血壓治療,對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)增加的心衰A期高血壓患者，最佳血壓水平應(yīng)低于130/80mmHg (更新),

15、HFrEF伴高血壓患者應(yīng)該遵循GDMT，以達(dá)到SBP130mmHg (更新),HFpEF且處理容量過(guò)度負(fù)荷后仍存在持續(xù)性高血壓患者，應(yīng)該遵循GDMT，以達(dá)到SBP130mmHg,Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.,睡眠呼吸障礙的管理,NYHA II-IV級(jí)、疑似睡眠呼吸障礙或日間過(guò)度嗜睡的患者，進(jìn)行睡眠評(píng)估是合理的 (更新),存在心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停的患者，持續(xù)正壓通氣(CPAP)可能有助于改善睡眠質(zhì)量和日間嗜睡的情況 (更新),NYHA II-IV級(jí)伴中樞性睡眠呼吸暫停的患者，適應(yīng)性支持通氣治療是有害的 (更新),Yancy CW,et al. Circulation. 2017 Apr 28.,小結(jié),2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南針對(duì)心衰重要并發(fā)癥(包括貧血、高血壓、睡眠呼吸障礙)進(jìn)行了更新推薦，其中，高血壓的管理為17版指南新增章節(jié)。旨在更好地優(yōu)化心衰及心衰并發(fā)癥的管理,總結(jié),2017