1、.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院浙江省中山醫(yī)院新技術、新項目申請表申 請科 室骨傷科項目名稱腓骨近端截骨術治療膝骨關節(jié)炎協作科室或單位項 目負責人周國慶申請日期2016.5.5申請項目國內外開展現狀及水平膝關節(jié)骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是老年人最常見的關節(jié)疾病之一，在超過60歲的人群里，其發(fā)病率約為30%，其中超過一半的患者有不適癥狀，常見為疼痛、僵硬、腫脹和活動受限等1。隨著人口老齡化的加劇，KOA患者人數也在逐年增長，KOA的病因包括退變、生物力學、創(chuàng)傷、基因等多個方面，癥狀也是從輕到重逐步進展，治療方法也多種多樣。然而，近幾年單純腓骨近端截骨術正用于治療KOA

2、，據文獻估計，其具有效果確切、創(chuàng)傷小、恢復快、花費少等優(yōu)點，正在國內逐步推廣2，此手術方案對于以膝關節(jié)內側間室骨關節(jié)炎為主的KOA是一種非常值得選擇的治療手段。1、 相關理論研究從膝關節(jié)正常生物力學方面來看，正常膝關節(jié)站立時，下肢負重力線通過“髖膝踝”線進行壓力傳導，當膝關節(jié)在負重屈曲活動時，脛骨平臺呈內旋，當在伸直活動時，脛骨平臺呈外旋，而脛骨內側平臺的旋轉移動幅度比外側小，壓力傳導就主要轉移到內側脛骨平臺上，容易出現內側關節(jié)病變早于外側關節(jié)病變，從而出現膝關節(jié)內翻畸形，進而使下肢力線內偏，膝關節(jié)應力分布不均勻，再次加重內側關節(jié)病變及內翻畸形程度，形成惡心循環(huán)。張英澤等3針對膝關節(jié)內側間隙變

3、窄的骨關節(jié)炎提出“不均勻沉降理論”，他認為隨著年齡的增長，人體骨骼不可避免的會出現不同程度的骨質疏松，在體重及日常活動的作用下，在負重部位的骨質則會產生不同程度的沉降，在大多數部位比如脊柱、髖關節(jié)、踝關節(jié)等，由于天然骨性阻擋或周圍堅強韌帶包繞，這種沉降是均勻的，但是膝關節(jié)是人體負重面最大的關節(jié)，且脛骨平臺周圍沒有強韌的軟組織包繞，也無骨性阻擋，容易發(fā)生骨質疏松而塌陷，但脛骨平臺外側有腓骨骨性支撐，而內側沒有，因此負重點向內側偏移，進而出現不均勻沉降。特別是站立和行走時，膝關節(jié)因負重向內側嚴重滑移，使內側負荷加重，形成惡性循環(huán)。該理論認為這種不均勻沉降會導致膝關節(jié)周圍的軟組織逐漸失去平衡，牽拉骨

4、膜，引起膝關節(jié)疼痛、活動受限等癥狀。而腓骨截斷可以打破這個惡性循環(huán)，重新平衡脛骨平臺兩側壓力，從而起到消除或緩解膝關節(jié)疼痛，并組織膝關節(jié)進一步損壞，同時通過膝關節(jié)自身適應，重塑膝關節(jié)功能4。也有學者提出腓骨近端截骨術治療伴有內翻畸形的膝骨關節(jié)炎的機理與膝關節(jié)“力矩再平衡”有關5。雖然腓骨在結構上不參與膝關節(jié)的構成，但也承載了1/6的載荷傳導，脛骨平臺發(fā)生不均勻沉降后，有效負重面積失衡，導致傾斜側的脛骨平臺內壓力負荷增加，出現骨小梁微小骨折而發(fā)生塌陷，進一步加重膝關節(jié)力線內移，而出現膝關節(jié)內翻畸形。當內翻6時，絕大部分的人體重量將落在膝關節(jié)內側，導致膝關節(jié)不穩(wěn)定，進一步加重膝關節(jié)的退變增生。余建

5、平等認為6，當腓骨被截除后，比目魚肌和腓骨長肌等小腿肌肉將腓骨向遠端牽拉，形成以脛骨外側平臺為支點的一個杠桿結構，翹起股骨內髁，是內側平臺壓力減低，力線外移，膝關節(jié)負荷從內側向外側轉移，使股骨下端的機械軸重新排列，從而減輕內側間隙的骨關節(jié)炎癥狀，緩解或消除因內側間隙狹窄而引起的疼痛，延緩膝關節(jié)損害進一步加重，并改善膝關節(jié)功能。2、 目前臨床應用情況腓骨近端截骨術治療膝關節(jié)內側間室為主的骨關節(jié)炎已廣泛開展，并在臨床取得了一些成果。陳偉等2研究分析了233例（284側膝關節(jié)）KOA患者資料，對于累計內側間室的KOA，采用腓骨近端截骨術、脛骨高位截骨術、單髁置換術、全膝關節(jié)置換術、膝關節(jié)鏡清理+腓骨

6、近端截骨術均可獲得良好的治療效果，且各治療效果無明顯差異。鄭穎潔等7對實施腓骨近端截骨術的15例（17膝）KOA患者的研究結果表明，9例患者疼痛較前明顯減輕，術后即可負重行走，內翻角度較前減少了08，差異有統計學意義（P0.05）。楊朝君等10對85例內翻型KOA患者，分別采用腓骨近端截骨術和人工全膝關節(jié)置換術進行分析研究，結果表明腓骨近端截骨術可獲得與人工全膝關節(jié)置換術相似的近期療效，且具有創(chuàng)傷小、失血少、花費低、手術及住院時間短等優(yōu)點。3、 安全性評價在行腓骨截骨術時應特別注意手術切口位于腓骨中上段，該部位腓淺神經緊貼腓骨，應注意避免損傷。余建平等6對24例膝關節(jié)內側間室關節(jié)炎患者行腓骨截

7、骨術，術后有1例腓總神經牽拉傷，1例腓淺神經損傷。李存祥等4對30例KOA患者行腓骨截骨術，術后出現腓總神經麻痹2例，腓淺神經損傷2例。王娟等11對10例行腓骨部分切除術后10年以上的患者進行隨訪，發(fā)現患者在雙下肢肌力、步態(tài)方面，健側和患側差異無統計學意義（P0.05），并通過X線片發(fā)現所有患者均未出現關節(jié)間隙變窄、囊性變、膝內翻改變。王春生等12對97例成人中上段腓骨部分切除患者進行隨訪分析，隨訪時間18年，結果表明中上段腓骨截除對患者的踝關節(jié)結構、肌力、運動范圍及日常生活功能均無明顯不良影響?？傮w來說，腓骨近端截骨術治療以內側間室為主的KOA，是以不均勻沉降理論為指導，通過改變下肢力線，改

8、善內側間隙狹窄，進而達到改善患者關節(jié)疼痛、活動受限的目的。目前已廣泛開展，且近期療效明顯，手術費用低，住院時間及手術時間短，能延緩膝關節(jié)功能進一步喪失，推遲關節(jié)置換的進程，甚至避免行關節(jié)置換的結局，以及行關節(jié)置換術后所帶來的創(chuàng)傷、感染、高費用、翻修等問題。在KOA的治療上增添了新的思路，有廣闊的應用前景?！緟⒖嘉墨I】1 Felson DT, Naimark A, Anderson J, et al. The prevalence of knee osteoarthritis in the elderly. The Framingham Osteoarthritis StudyJ. Arthri

9、tis Rheum, 1987, 30(8): 914-918.2 陳偉，陳百成，王飛，等.應用不同方法治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的對比研究J.河北醫(yī)科大學學報，2015，36（5）:6006023 張英澤，李存祥，李冀東，等.不均勻沉降在膝關節(jié)退變及內翻過程中機制的研究J.河北醫(yī)科大學學報.2014.35（2）：218219.4 李存祥，賈素華，王健，等.單純腓骨截斷術治療膝骨關節(jié)炎臨床研究J.中國醫(yī)學創(chuàng)新.2010，7（2）：115117.5 馬衛(wèi)華，張樹棟，王詩軍，等.腓骨高位截骨治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎機理探討J/CD.中華關節(jié)外科雜志：電子版，2015，3（3）：421422.6 余建平，魏杰，

10、蘇云星.腓骨截骨術治療膝骨關節(jié)炎的臨床分析J.中國藥物與臨床，2015，15（8）：11611162.7 鄭穎潔，趙榮華，吳瓊.腓骨近端截骨術在膝關節(jié)骨性關節(jié)炎治療中的應用J.世界最新醫(yī)學信息文摘，2015，15（50）：49.8 馬同敏，張持晨，楊輝，等.腓骨近端段切術治療嚴重膝關節(jié)骨性關節(jié)炎療效的隊列研究J.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2015，30（6）：595598.9 徐明，付志厚，孫海寧，等.腓骨近端截骨與單髁關節(jié)置換治療膝關節(jié)內側單間室骨關節(jié)炎的療效比較J/CD.中華老年骨科與康復電子雜志，2016，2（1）：2631.10 楊朝君，孫智文，田洪濤等.腓骨近端截骨術與人工全膝關節(jié)置換術

11、治療內翻型膝關節(jié)骨關節(jié)炎的短期療效比較J/CD.中華老年骨科與康復電子雜志，2016，2（1）：3843.11 王娟，王坤正，陳偉，等.腓骨部分切除對髖、膝、踝關節(jié)影響的研究J.河北醫(yī)科大學學報，2015，36（1）：8458.12 王春生，金遼沙，楊佩，等.腓骨中上段截除術對踝關節(jié)功能的影響J/CD.中華老年骨科與康復電子雜志，2016，2（1）：710.項目適應癥以及開展的目的、意義（如果是替代已開展的技術則應說明新技術的優(yōu)勢所在）1、 適應癥：以內側間室病變?yōu)橹鞯南リP節(jié)骨關節(jié)炎，或伴內翻畸形。癥狀表現為膝關節(jié)活動性疼痛或靜息痛，膝關節(jié)內側壓痛。下肢負重X線提示關節(jié)退行性變，伴內側關節(jié)間隙

12、狹窄。2、 目的意義：腓骨截骨術已廣泛應用于臨床，作為非主骨，已被證明腓骨截斷是安全的，截斷后即使沒有出現預期的治療效果，也不會造成巨大的損害。目前已廣泛開展并用于治療KOA，且近期療效明顯，同時比起單髁關節(jié)置換術或全膝關節(jié)置換術，其手術費用低，住院時間及手術時間短，能延緩膝關節(jié)功能進一步喪失，推遲關節(jié)置換的進程，甚至避免行關節(jié)置換的結局，以及避免術后所帶來的創(chuàng)傷、感染、高費用、翻修等問題。馬同敏等采用前瞻性研究32例（42膝）嚴重KOA患者，分別采用腓骨近端截骨術和封閉+玻璃酸鈉注射治療，結果表面腓骨近端截骨術可有效緩解臨床癥狀，松解膝關節(jié)外側軟組織張力，減輕疼痛。徐明等分析了膝關節(jié)內側間室

13、病變的28例（36膝）患者，其中采用腓骨近端截骨13例（17膝）、單髁關節(jié)置換15例（19膝），結果表明腓骨近端截骨術在手術時間、術中出血量、住院時間、醫(yī)療費用均比單髁置換低，而兩組術前、術后HSS評分、VAS評分以及術后膝關節(jié)活動度差異無統計學意義（P0.05）。楊朝君等對85例內翻型KOA患者，分別采用腓骨近端截骨術和人工全膝關節(jié)置換術進行分析研究，結果表明腓骨近端截骨術可獲得與人工全膝關節(jié)置換術相似的近期療效，且具有創(chuàng)傷小、失血少、花費低、手術及住院時間短等優(yōu)點。以前，脛骨高位截骨術是治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎合并內翻畸形的主要手術方式，它可以外移下肢負重力線，將發(fā)生傾斜的脛骨平臺負重面重新分布

14、，延緩了軟骨磨損，延遲了病理進程。但是術后固定時間長、發(fā)生關節(jié)僵硬可能性大，還需二次手術取出內固定，而且一些術后因素可能對以后再次行人工關節(jié)置換術造成一定困難，比如術后外翻較大、低位髕骨、脛骨平臺后傾角消失等。腓骨近端截骨術雖然不能完全糾正下肢力線，但能打破脛骨平臺不均勻沉降的惡性循環(huán)，緩解疼痛，改善內側間隙，重新平衡膝關節(jié)負重，使膝關節(jié)功能逐漸恢復，改善內翻畸形，而且還不影響以后治療方式的選擇。開展該項目的標準操作規(guī)程1、 采用局部浸潤麻醉+強化或腰麻；2、 選取腓骨后外側入路，于腓骨頭下方610cm處，略偏腓骨后方做切口長約35cm；3、 經比目魚肌和腓骨長短肌間隙進入，注意保護腓淺神經，

15、鈍性分離顯露腓骨，截除腓骨長約1.52cm，修整截骨平面，骨蠟封閉，逐層縫合，下肢彈力繃帶加壓包扎；4、 術后抬高患肢，適當鎮(zhèn)痛處理，當天可行股四頭肌功能鍛煉、直腿抬高鍛煉，術后當天允許下地適當活動。開展該項目的工作基礎（人員培訓、設備、場地等，若請外院專家請注明）1、 骨科、關節(jié)外科醫(yī)師2、 手術室3、 放射科可行膝關節(jié)負重X線片及膝關節(jié)MRI檢查預測開展時可能發(fā)生的不良事件及應急預防處理措施1、 術中腓淺神經、腓總神經損傷預防處理措施：切口定位盡量準確，術中操作輕柔，注意識別并保護腓淺神經。2、 術后切口血腫形成預防處理措施：截骨后斷面骨蠟封閉，既止血又防止腓骨生長愈合，如術中出血較多，可適當防止引流條或引流管。3、 術后小腿乏力，踝關節(jié)腫脹，踝關節(jié)不穩(wěn)預防處理措施：術中截骨定位盡量準確，注意避免損傷神經，術后加強下肢肌肉功能鍛煉。4、 術后下肢深靜脈血栓形成 預防處理措施：術前評估凝血功能及下肢動靜脈血管情況，術后下肢采用彈力繃帶加壓包扎，術后當天可適當下地活動，必要時可采用下肢氣壓泵治療。預期社會效益和經濟效益（包括每年可實施例數預測）腓骨近端截骨術在早期KOA，特別是內側間室為主的KOA中的療效是顯著的