1、糖尿病與妊娠,主講人：,妊娠合并糖尿病診治指南（2014）,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組/圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組,目錄,目錄,妊娠合并糖尿病包括,1) 孕前糖尿?。≒GDM） 妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達到糖尿病標準，應(yīng)將其診斷為PGDM而非GDM 2) 妊娠期糖尿病(GDM):妊娠期發(fā)生的糖代謝異常,PGDM診斷標準,1、妊娠前已確診為糖尿病患者。 2、妊娠前未進行過血糖檢查,尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時應(yīng)明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖達到以下任何一項標準應(yīng)診斷為PGDM。,診斷界值如下：,GDM高危因素包括,GDM診斷標準,1）有條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)對所有尚未被診斷

2、為PGDM的孕婦，在妊娠2428周及以后，首次就診時進行75g葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）。,診斷界值如下：,GDM診斷標準,2）孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠2428周首先檢查FPG。FPG5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，應(yīng)盡早做75gOGTT。FPG265umol/L)，或肌酐清除率50 ml(min173 m2)時，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。因此，不建議這部分患者妊娠。DN腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對腎功

3、能影響較小。,一、妊娠前,2、糖尿病并發(fā)癥的評估 3）糖尿病的其他并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)相關(guān)病變包括胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓等，可進一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加患者的死亡風(fēng)險，應(yīng)在妊娠前仔細檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理。計劃妊娠的糖尿病婦女的心功能應(yīng)達到能夠耐受運動試驗的水平。,一、妊娠前,3、妊娠前藥物的合理應(yīng)用 PGDM婦女妊娠前應(yīng)停用妊娠期禁忌藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin converting enzvme inhibitor，ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑等。如果妊娠前應(yīng)用ACEI治療DN，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立

4、即停用。產(chǎn)前咨詢時應(yīng)告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能會明顯加重。,一、妊娠前,3、妊娠前藥物的合理應(yīng)用 1）糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，妊娠期血壓控制目標為收縮壓110-129mmHg，舒張壓65-79mmHg?，F(xiàn)有證據(jù)表明，妊娠早期應(yīng)用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物，均不明顯增加胎兒致畸風(fēng)險，可在妊娠前以及妊娠期應(yīng)用。ACEI類藥物在妊娠早期應(yīng)用，不增加胎兒先天性心臟病的發(fā)生風(fēng)險，但妊娠中及晚期禁忌使用ACEI及血管緊張素受體拮抗劑。,一、妊娠前,3、妊娠前藥物的合理應(yīng)用 2）糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應(yīng)補充含葉酸的多種維生素。 3）應(yīng)用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的

5、可能益處或不良反應(yīng)。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用。,一、妊娠前,4、妊娠前血糖控制 血糖控制不理想的糖尿病孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風(fēng)險明顯增加，妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低上述風(fēng)險，但目前尚無確切降低上述風(fēng)險的血糖閾值標準。,妊娠前 血糖控制,HbA1c15mmol/L時停止補堿。,2、妊娠合并 DKA 的處理,監(jiān)測血糖：每小時監(jiān)測 1 次血糖，要求平均每小時血糖下降 3.9-5.6 mmol/L 或超過靜脈滴注前血糖水平的 30%。達不到此標準者可能存在胰島素抵抗，應(yīng)將胰島素用量加倍。,血糖過高者 (16.6 mmol/L）先予胰島素 0.2-0.4 U/kg 一次性靜脈注

6、射,胰島素持續(xù)靜脈滴注：0.9% 氯化鈉注射液 + 胰島素，按胰島素 0.1 U/(kg.h)或 4-6 U/h 的速度輸入,當(dāng)血糖降至 13.9 mmol/L，將 0.9% 氯化鈉注射液改為 5% 葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每 2-4 克葡萄糖加入1U 胰島素,血糖降至 11.1 mmol/L 以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時停止補液,四、特殊情況下的處理,四、特殊情況下的處理,3、產(chǎn)后處理 1）產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用：產(chǎn)后血糖控制目標以及胰島素應(yīng)用，參照非妊娠期血糖控制標準。 a、 妊娠期應(yīng)用胰島素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食或未能恢復(fù)正常飲食期間，予靜脈輸液，胰島素與葡萄糖比例為 1：(

7、4-6)，同時監(jiān)測血糖水平及尿酮體，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果決定是否應(yīng)用并調(diào)整胰島素用量。,四、特殊情況下的處理,3、產(chǎn)后處理 b、妊娠期應(yīng)用胰島素者，一旦恢復(fù)正常飲食，應(yīng)及時行血糖監(jiān)測，血糖水平顯著異常者，應(yīng)用胰島素皮下注射，根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量，所需胰島素的劑量一般較妊娠期明顯減少。 c、妊娠期無需胰島素治療的 GDM 產(chǎn)婦，產(chǎn)后可恢復(fù)正常飲食，但應(yīng)避免高糖及高脂飲食。,四、特殊情況下的處理,3、產(chǎn)后處理 2）產(chǎn)后復(fù)查：產(chǎn)后 FPG 反復(fù)7.0 mmol/L，應(yīng)視為 PGDM，建議轉(zhuǎn)內(nèi)分泌?？浦委?。 3）鼓勵母乳喂養(yǎng)：產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)可減少產(chǎn)婦胰島素的應(yīng)用，且子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險下降。,四、特殊情況下的處

8、理,3、產(chǎn)后處理 4）新生兒處理： a、 新生兒出生后易發(fā)生低血糖，嚴密監(jiān)測其血糖變化可及時發(fā)現(xiàn)低血糖。建議新生兒出生后 30 min 內(nèi)行末梢血糖檢測。 b、 新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等。 c、 提早喂糖水、開奶，必要時以 10% 葡萄糖液緩慢靜脈滴注。 d、常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素。 e、密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。,五、GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪,GDM 孕婦及其子代均是糖尿病患病的高危人群。因此，現(xiàn)有的關(guān)于 GDM 診斷治療標準都對產(chǎn)后隨訪問題進行了規(guī)范。推薦所有 GDM 婦女在產(chǎn)后 6-12 周進行隨訪。,五、GDM孕婦的產(chǎn)后隨訪,1)產(chǎn)后隨訪時應(yīng)向產(chǎn)婦講解產(chǎn)后隨訪的意義；指導(dǎo)其改變生活方式、合理飲食及適當(dāng)運動，鼓勵母乳喂養(yǎng)。 2)隨訪時建議進行身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、腰圍及臀圍的測定，同時了解產(chǎn)后血糖的恢復(fù)情況，建議所有 GDM 婦女產(chǎn)后行 OGTT，測定空腹及服糖后 2h 血糖