1、老年糖尿病,JOSLIN糖尿病中心治療指南 南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院內(nèi)分泌科 田成功,臨床指南,目標(biāo)人群及治療策略 血糖的控制 高血壓的治療 高脂血癥的治療 眼和足的治療 糖尿病的一般教育 營(yíng)養(yǎng) 體育運(yùn)動(dòng),目標(biāo)人群及治療策略,目標(biāo)人群 年齡70歲的1型或2型糖尿病患者 治療策略 制定治療目標(biāo)時(shí)行個(gè)體化評(píng)估 治療方法應(yīng)簡(jiǎn)化 定期對(duì)治療目標(biāo)進(jìn)行重新評(píng)估,個(gè)體化評(píng)估需了解情況,實(shí)足年齡和實(shí)際健康狀況 糖尿病病程和發(fā)病年齡 并發(fā)癥、合并癥 預(yù)期壽命 經(jīng)濟(jì)狀況 社會(huì)支持體系完善程度,老年綜合征,老年糖尿病尤其是高齡患者發(fā)生老年綜合征的風(fēng)險(xiǎn)增加 老年綜合征的體征和癥狀輕微而往往被忽視 臨床表現(xiàn) 認(rèn)知障礙 抑郁

2、 功能缺損和跌跤,認(rèn)知障礙,篩查對(duì)象 記憶力下降，難以將治療理論應(yīng)用于實(shí)踐 治療中反復(fù)出現(xiàn)錯(cuò)誤，經(jīng)努力血糖仍控制不良，或?qū)χ委煵环e極的老年患者 篩查工具 clock drawing test Mini Mental State Examination,抑郁、功能缺損和跌跤,抑郁 與血糖控制不良、依從性差、功能缺損和死亡率增加有關(guān) 評(píng)定工具為Geriatric Depression Scale 功能缺損和跌跤 老年糖尿病患者功能缺損的風(fēng)險(xiǎn)增加，可影響視力、聽(tīng)力，或發(fā)生跌跤、日常生活能力下降,低血糖,血糖較脆的老年患者，安全性是首要的 輕度低血糖也可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果 低血糖具有自身的特點(diǎn),低血糖特點(diǎn)

3、,癥狀更輕微，不易被察覺(jué) 發(fā)生低血糖癥狀時(shí)的血糖值比年輕患者低，后果更嚴(yán)重 出現(xiàn)神經(jīng)性低血糖，表現(xiàn)為意識(shí)錯(cuò)亂、譫妄、 眩 暈，做出及時(shí)識(shí)別并正確處置非常重要 可使健康狀況惡化，如加重冠心病或周?chē)芗膊?血糖監(jiān)測(cè),自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）要參考治療模式、糖尿病控制狀況及患者的身體、認(rèn)知和經(jīng)濟(jì)狀況 應(yīng)用胰島素或血糖控制欠佳的患者監(jiān)測(cè)應(yīng)更頻繁 監(jiān)測(cè)的頻率要個(gè)體化 對(duì)患者的監(jiān)測(cè)情況評(píng)估進(jìn)行定期隨訪,血糖控制,目標(biāo) HbA1c7%或盡可能接近正常 用藥治療需謹(jǐn)記： 藥物要“小量用起，緩慢增加” 注意藥物間的相互作用 并非肌酐正常腎功能就正常 定期監(jiān)測(cè)肝腎功能,血糖控制目標(biāo),目標(biāo)設(shè)定的原則： 在不出現(xiàn)低

4、血糖事件的情況下達(dá)到理想的血糖 控制 部分患者可適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn) 慢性疾病、預(yù)期壽命短的患者無(wú)需強(qiáng)化血糖控制，但要重視脫水、高血糖或低血糖癥狀、體重下降的情況,以下患者需放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn),血糖較脆 預(yù)期壽命5年 嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著 總死亡率高,血糖控制藥物,磺脲類(lèi)藥物 二甲雙胍 噻唑烷二酮類(lèi)（TZDs） -糖苷酶抑制劑 DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑 胰島素,磺脲類(lèi)藥物,老年患者慎用 低血糖風(fēng)險(xiǎn) 避免氯磺丙脲、格列本脲藥效持久 短效制劑如格列吡嗪、非磺脲類(lèi)促泌劑可避免夜間或口服治療不穩(wěn)定者的低血糖,二甲雙胍,老年患者慎用增加腎功能不全患者發(fā)生酮癥 酸中毒的風(fēng)險(xiǎn) 定期并在增加劑量時(shí)檢測(cè)血清肌酐和肝功

5、能（LFTs） 血糖較脆的老年患者在增加二甲雙胍劑量時(shí)，或患者肌肉容積下降時(shí)至少每年復(fù)查肌酐清除率 避免80歲以上的患者初次使用，除非其肌酐清除率正常,噻唑烷二酮類(lèi)（TZDs）,TZDs不引起老年患者的低血糖，故耐受性良好 水鈉潴留和下肢水腫使其應(yīng)用受限 避免用于III級(jí)和IV級(jí)充血性心力衰竭患者,-糖苷酶抑制劑,降糖作用較其它藥物弱 可引起胃腸道不良反應(yīng),DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑,對(duì)老年患者的影響尚不清楚 劑量選擇要小心 使用前評(píng)估腎功能并定期復(fù)查,胰島素,老年患者由于認(rèn)知功能下降，應(yīng)用胰島素常面臨自我給藥的困難 選擇使用簡(jiǎn)便的胰島素筆并減少注射次數(shù) 在制定胰島素治療和監(jiān)測(cè)方案之前要評(píng)

6、估患者的自理、處理低血糖、規(guī)律飲食的能力和注射治療的必要性,埃森那肽（Exenatide）普蘭林肽(pramlintide),在老年人中的應(yīng)用研究較少 面臨自我給藥的困難 不良反應(yīng)包括惡心和腹脹,高血壓的治療,目標(biāo)：治療目標(biāo)為小于130/80mmHg 單純收縮期高血壓在老年人中非常多見(jiàn) 為減少低血壓癥狀的發(fā)生，應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，使血壓逐漸達(dá)標(biāo) 老年患者易產(chǎn)生“白大衣”高血壓，如懷疑可建議其在家中定期測(cè)量血壓并做記錄,藥物治療,應(yīng)用ACEI和ARBs的老年糖尿病患者應(yīng)在初始用 藥后12周內(nèi)檢測(cè)腎功能和血鉀水平，并于藥物劑量增加時(shí)及至少每年進(jìn)行復(fù)查 應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑和襻利尿劑的患者應(yīng)在初始用藥后12周內(nèi)

7、檢測(cè)電解質(zhì)水平，并于藥物劑量增 加時(shí)及至少每年進(jìn)行復(fù)查 有證據(jù)表明對(duì)于老年糖尿病患者，鈣通道阻滯劑、利尿劑和ACEI比受體阻滯劑更有效 多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥才能使血壓達(dá)標(biāo),高脂血癥的治療,血脂治療目標(biāo)、復(fù)查周期及降脂藥的選擇都與年輕人相同 若患者沒(méi)有CVD（心血管疾?。┑淖C據(jù)且預(yù)期壽命3年，應(yīng)放寬目標(biāo),藥物治療,在開(kāi)始使用他汀類(lèi)、貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)的612周內(nèi)、調(diào)整劑量、出現(xiàn)肝功異常的癥狀、體征時(shí)，應(yīng)檢測(cè)ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶） 用藥前應(yīng)檢測(cè)CK（肌酸激酶）水平，但只有在相關(guān)癥狀出現(xiàn)時(shí)才有必要復(fù)查CK 用降脂藥的老年患者應(yīng)定期檢測(cè)肝酶,眼和足的治療,老年糖尿病患者眼、足的檢查、治療原則與年輕患者相同

8、鼓勵(lì)老年患者定期就診于足科醫(yī)生（每9周） 發(fā)生糖尿病相關(guān)足病的患者應(yīng)穿著特制的鞋襪 醫(yī)師應(yīng)了解老年患者的常見(jiàn)眼?。ㄈ琰S斑退行性變、白內(nèi)障），這會(huì)加大糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療難度；同樣視網(wǎng)膜病變會(huì)使白內(nèi)障手術(shù)更復(fù)雜,糖尿病的一般教育,推薦易于操作、易于閱讀且步驟簡(jiǎn)單的裝置，如選擇胰島素筆或特充裝，并使用顯示數(shù)字較大的血糖儀 強(qiáng)調(diào)規(guī)律SMBG的重要性 鼓勵(lì)護(hù)理者陪同患者接受教育和相關(guān)培訓(xùn) 簡(jiǎn)化患者的治療方案，必要時(shí)安排護(hù)理者或家訪護(hù)士 簡(jiǎn)化教材，教育進(jìn)度要慢，并且每步都有指導(dǎo)，力求充分理解,糖尿病的一般教育,為存在認(rèn)知和身體問(wèn)題的患者提供單獨(dú)輔導(dǎo) 用記憶輔助措施（如口袋筆記本）加強(qiáng)記憶 向患者強(qiáng)調(diào)治

9、療的依從性，護(hù)理者要查看服用藥物的實(shí)際數(shù)量 告知患者不常見(jiàn)的低血糖癥狀，如意識(shí)錯(cuò)亂、眩暈、體力下降等 患者或護(hù)理者致電醫(yī)師時(shí)要提供最簡(jiǎn)單的指導(dǎo),營(yíng) 養(yǎng),老年糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)指南與年輕人相同，但具有自身的特點(diǎn) 營(yíng)養(yǎng)師幫助老年患者及其家人對(duì)營(yíng)養(yǎng)需求進(jìn)行評(píng)估，日常飲食應(yīng)使血糖波動(dòng)最小，并獲得并保持合理的體重 固定碳水化合物的攝入量及進(jìn)餐時(shí)間，有助于避免血糖的大幅度波動(dòng) 盡力使飲食計(jì)劃的復(fù)雜性降到最低，鼓勵(lì)配偶或其他家庭成員營(yíng)造一種積極的生活方式 減肥食譜一般推薦用于年輕人，老年人要慎用,制定營(yíng)養(yǎng)指南注意 老年糖尿病患者特點(diǎn),活動(dòng)減少 味覺(jué)減弱 體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良 合并多種疾病 牙齒等口腔問(wèn)題 因認(rèn)知障礙或抑郁而不進(jìn)食 胃腸功能變化 食物的購(gòu)買(mǎi)和準(zhǔn)備能力差 經(jīng)濟(jì)條件有限,體育運(yùn)動(dòng),每日進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)的益處 適合老年人的體育運(yùn)動(dòng)形式 體育運(yùn)動(dòng)不僅可以改善身體健康狀況，還可以提高患者生活質(zhì)量、改善抑郁、增加治療的信心 老年糖尿病患者維持規(guī)律體育運(yùn)動(dòng)需注意的問(wèn)題 使用胰島素和某些降糖藥物的患者應(yīng)更加警惕低血糖的發(fā)生，并堅(jiān)持進(jìn)行SMBG,體育運(yùn)動(dòng)的益處,降低血糖 改善血脂 改善血壓 增加肌肉緊張